《影像诊断学》教学课件-循环

第三篇胸部第十二章循环系统,曙光临床学院影像诊断学教研室,P133,第一节影像检查方法和正常影像学表现,一、X线检查及正常X线表现,心脏大血管位于胸腔中央与二侧含气的肺野形成鲜明的对比，因而适宜作普通X线检查心脏大血管内部不具备自然对比条件，因而常规X线检查无法观察壁、腔以及心瓣膜情况。,X线检查1.胸部透视：多方位观察；实时观察搏动情况2.心脏摄片：常规立式后前位片心脏三位相后前位片、左前斜位片或左侧位片右前斜位片食管吞钡,一、X线检查及正常X线表现,摄影-后前位,后前位(PA),摄影-斜位,摄影-侧位,(一)心脏大血管的正常投影,1.后前位右缘：-上为升主动脉和上腔静脉的复合投影-下为右心房左缘：-上为主动脉球-中为肺动脉段（心腰）-下为左心室，最突出点为心尖心包不显影、心耳不显影,左缘右缘-上为主动脉球投影-上为升主动脉和上腔静脉的复合-中为肺动脉段-下为右心房-下为左心室,后前位平片,正常心脏和大血管的X的表现,前缘后缘上升主动脉上左心房中肺动脉段下右心房、右心室下端下右心室、左心室,2.右前斜位（第一斜位）,前缘后缘上升主动脉右心房（右心耳）上左心房下右心室下左心室,3.左前斜位（第二斜位）,心脏和大血管的正常X表现,前缘后缘上右心室漏斗部及肺动脉主干上左心房下右心室前壁下左心室,4.左侧位,心脏和大血管的正常X表现,2.心脏大小,测量心胸比率来判断心胸比率的计算方法,心脏横径（T1+T2）,0.5,胸廓最大内径（T）,T1,T2,T,3.心脏形态：,后前位：分为横位心、斜位心、垂位心,心纵轴与水平面的夹角小于45心与膈的接触面大心胸比大于0.5主动脉球明显,心纵轴与水平面的夹角约45心与膈接触面适中，心胸比率约0.5心腰平直,心纵轴与水平面的夹角大于45心与膈接触面小心胸比率小于0.5肺动脉段较长、稍突,二、CT检查及正常CT表现,1.横轴位：标准体位显示心脏的结构、各房室的解剖关系、大小。心包呈12mm厚的弧线状软组织密度影。,正常心脏横断位CT扫描,2.后处理图像：短轴位主要用于观察左室壁心肌,3.后处理图像：长轴位主要用于观察瓣膜（二尖瓣、主动脉瓣），左心室流出道、心尖部。,1.MSCT(多层螺旋CT）：获得血管成像（CTA），主要用于冠状动脉检查。2.EBCT（电子束CT）：用于观察心脏形态和瓣膜运动，计算心功能及血流动力学改变。,二、CT检查及正常CT表现,MSCT可在长轴位、短轴位或其他位置显示心腔，从而进一步显示血流状态心瓣膜的形态与功能、心肌运动状况，以及人工瓣膜及其功能。,0.5秒螺旋扫描160.625/0.75mm层厚,MSCT冠状动脉造影,4.三维重组及冠状动脉探针：,三、MRI检查及正常表现,1.主要优点：软组织对比优良：正常和病理解剖形态显示实时动态成像：电影MRI动态观察。心脏功能、血流、心肌活性评价：心肌组织标识；血流标记；心肌灌注。心室容积、心肌重量、心搏出量、射血分数等计算。无辐射、无碘剂副反应。一次心脏MRI检查，可得到心脏全部信息，为一站式检查(onestopshop)。,2.心脏MRI检查技术：心电门控技术成像方位：多方位成像脉冲序列:SE显示心脏解剖结构、心肌心包病变、心脏肿瘤FSE成像速度快GRE心功能评价、增强MRA、血流测量、电影动态心肌灌注成像：判断心肌血流灌注、心肌活性异常。,三、MRI检查及正常表现,三、MRI检查及正常表现,心脏、大血管解剖所见与CT正常所见相同1.心肌：中等信号强度。右室壁较薄（仅相当于左室壁1/3）心肌厚度测量：舒张末期长轴位、短轴位测量。,2.心内膜：比心肌信号略高，呈细线状。3.瓣膜：显示二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣。中等强度信号，比心肌信号略高。4.心包：线样低信号，小于4mm。5.冠状动脉：仅能观察冠状动脉主支。（干扰大）,三、MRI检查及正常表现,心脏MRI,右心房,右心室,左心室,肺动脉主干,主动脉,心脏大血管成像,主动脉像,心脏长轴切面,心脏大血管成像,心脏短轴位,心脏四腔位,借助于导管技术将造影剂快速注入心脏和大血管内，以显示心脏大血管内腔大小、形态、血液动力学改变.（1）常规造影（2）选择性造影,四、心血管造影检查及正常表现,造影方法：（1）右心造影导管置于右房、右室或肺动脉内（2）左心造影导管置于左侧心腔（3）主动脉造影导管置于主动脉瓣上35厘米（4）冠状动脉造影导管置于冠状动脉分支,1.常规造影：心腔、大血管造影造影,2.选择性造影：冠状动脉造影,五、各种影像检查的比较和优选,X线检查粗筛作用超声检查主要针对心脏，对于冠脉价值有限CT特别是CTA，对于冠脉有较高价值MRI和MRA有一定优势诊断性的血管造影检查已被上述方法取代,第二节基本病变的影像学表现,P139,（一）心脏增大,心壁肥厚：体循环、肺循环阻力增加心腔扩张：分流、回流X线心脏增大正常成人心胸比0.50轻度增大0.510.55中度增大0.560.60重度增大0.60,心脏大小？,测量心胸比率判断心胸比率的计算,心脏横径（T1+T2）,0.5,胸廓最大内径（T）,T1,T2,T,1.左心室增大（后前位）,向左、向下向后向上增大,（1）左心室段延长、圆隆并向左扩展（2）心尖向下向左延伸（3）相反搏动点上移心腰凹陷见于：高血压病、主闭、主狭、二闭、动脉导管未闭,1.左心室增大（左侧位）,心后缘下段向后隆凸（1）心后间隙变窄，甚至消失（2）心后下缘的食管前间隙消失,1.左心室增大（左前斜位）,（1）左心室段向后向下突出，心后缘与脊柱重叠，心后三角间隙消失（2）室间沟向前下移位,2.右心室增大（后前位）,（1）心尖钝圆或上翘，心横径增大（2）心腰平直或隆起，肺动脉段延长（3）相反搏动点下移见于：二狭、肺狭、肺动脉高压、慢性肺源性心脏病,2.右心室增大（右前斜位）,心前缘膨隆心前间隙变窄,2.右心室增大（左前斜位）,心前缘下段向前膨凸心室膈段增长室间沟向后上移位,2.右心室增大（左侧位）,（1）心前间隙变窄，前缘与胸骨接触面延长（2）肺动脉段抬高,3.左心房增大（后前位）,（1）右心缘双弓影（2）心底部双心房影（3）左心缘可见左心耳突出（4）左主支气管抬高，食管右移见于：二尖瓣病变、左心衰、动脉导管未闭,3.左心房增大（左侧位）,食管受压向后移位,3.左心房增大（左前斜位、右前斜位）,4.右心房增大（后前位）,（1）右心缘向右扩展，膨隆（2）最突出点位置较高见于：右心衰、房缺、三尖瓣病变,4.右心房增大（左前斜位）,右心缘向右扩展、膨隆，最突出点位置较高,4.右心房增大（右前斜位）,右心房段延长，超过心前缘长度一半以上，膨隆并与心室段成角,（二）心脏外形异常分为三型二尖瓣型主动脉型普大型,（二）心脏外形异常,1.二尖瓣型(梨形)心腰丰满或膨隆主动脉弓、左心室相对较小右室增大为主二狭、房缺、肺狭、肺心、先心等,基本病变的X线表现,（二）心脏外形异常,2.主动脉型(靴型)心腰凹陷左下心缘向左扩张主动脉球突出左室增大为主见于：高血压病、主动脉瓣病变,基本病变的X线表现,（二）心脏外形异常,3.普遍增大型（普大型）心影向两侧均匀性增大横径明显增宽各房室轮廓消失心肌炎、全心衰竭,（三）心包病变,1.心包积液：心包腔液体量50ml。（1）X线表现：300ml，心影无明显改变中量积液，心影向两侧增大呈烧瓶状大量积液，心影呈球形上腔静脉扩张、心搏消失、肺纹减少（2）CT表现：心包腔增宽，内呈水样密度。（3）MRI表现：T1W：SE序列低信号，GRE序列高信号。T2W：均呈高信号。,【临床与病理】,急性心包炎：心包积液慢性心包炎：心包缩窄，晚期增厚心包呈盔甲样包绕心脏，伴钙化，称为“盔甲心”。恶性肿瘤心包转移：心包积液量大，可找到癌细胞。,X线表现,CT-心包积液,MRI心包积液,（三）心包病变,2.心包增厚：（1）X线表现：间接征象心缘异常、上腔静脉增宽和肺淤血。（2）CT、MRI表现：直径征象心包增厚，厚度4mm。,3.心包钙化：X线表现蛋壳样高密度钙化包绕心影。CT表现心包区线样、蛋壳样高密度影，边界清楚。MRI表现线条样无信号或低信号区。,（三）心包病变,缩窄性心包炎,（1）心影正常或轻度增大（2）一侧或两侧心缘变直，各弓影分界不清，心外形呈三角形（3）心搏动减弱或消失（4）心包钙化特征性表现（5）上腔静脉扩张（6）左心房压力增高-肺郁血（7）胸腔积液，胸膜增厚、粘连,缩窄性心包炎,4.心包肿块：X线不能显示，仅能显示伴发心包积液。CT心包区结节样突起，软组织密度，CT值不均匀。MRI显示清楚。良性肿瘤：局限、单发、边缘清楚、可见包膜、一般无心包积液。恶性肿瘤：范围广、多个突起、边界模糊、强化明显。,（三）心包病变,（四）肺循环的异常,X线检查是主要方法。X线表现：肺充血搏动增强（肺门舞蹈），血管边缘清楚。肺血减少-肺循环血量减少肺动脉高压-肺动脉段膨隆、肺门部血管增粗右下肺动脉直径成人1.5cm儿童胸锁关节水平气管横径肺淤血无搏动增强，血管边缘模糊（静脉高压）,1.肺充血：常见原因：左向右分流的先天性心脏病，如房间隔或室间隔缺损、动脉导管未闭。循环血流增加的甲状腺功能亢进和贫血。主要表现：肺动脉分支成比例地增粗且向外周伸展，边缘清晰锐利，肺野透明度正常。长期充血肺动脉高压。,（四）肺循环的异常,2.肺血减少：常见原因：右心排血受阻引起，常见于三尖瓣狭窄、肺动脉狭窄等。主要表现：肺野透亮度增加肺门动脉变细肺动脉血管纹理稀疏、变细，重者见粗乱网状纹理（体动脉侧支循环）,（四）肺循环的异常,3.肺动脉高压：常见原因：肺心病、先天性心脏病肺血流增多及肺栓塞。主要表现：肺动脉段突出。肺门区动脉大分支扩张而外周分支变细，两者间有一突然分界截断征。,（四）肺循环的异常,4.肺静脉高压常见原因：左房压力增高二尖瓣狭窄、左房肿瘤等左室阻力增强主动脉瓣狭窄、左心功能不全等。肺静脉阻力增加肺静脉狭窄。,（四）肺循环的异常,主要表现：（1）肺淤血：肺野透亮度减低肺门阴影增大、边缘模糊上肺静脉扩张而小静脉、下肺静脉正常或变细。肺纹理普遍增多、增粗且边缘模糊。,（四）肺循环的异常,肺静脉高压（肺淤血）,（2）间质性肺水肿机理：肺淤血毛细血管内液体渗透到肺间质X线表现：肺门影模糊、增大，肺纹理模糊,肺野透亮度下降中下肺野网格状影小叶间隔线（Kerley氏线），以B线最多。,（四）肺循环的异常,（KerleyB线）,（3）肺泡性肺水肿：机理：肺淤血毛细血管内液体渗透到肺间质肺泡内X线表现：两肺广泛分布的边缘模糊的斑片影严重者聚集两肺门区，形成“蝶翼状”影重要特征短期内变化迅速。可同时伴间质性肺水肿表现。,（四）肺循环的异常,（4）混合型肺循环高压兼有肺动脉和肺静脉高压两种X线表现。,第三节常见疾病的影像学诊断,P144,一、冠状动脉粥样硬化性心脏病,定义：指冠状动脉粥样硬化使血管狭窄阻塞，导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病变。它和冠状动脉功能性改变（痉挛）一起通称冠状动脉性冠状病，简称冠心病。【临床与病理】主要病理：冠状动脉壁脂质沉积、纤维组织增生和粥样斑块形成，斑块增多融合或斑块发生溃疡继发血栓形成，使管腔进一步狭窄甚至闭塞。狭窄50%以上时，活动时出现心绞痛，重度狭窄，出现心肌梗死。临床表现：心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、猝死等。,【影像学表现】,1.X线表现：大部分正常心肌梗死：心影增大（左室增大为主），左心衰竭肺淤血、肺水肿、左房增大。心肌梗死综合症心包积液、胸腔积液、肺下叶渗出性病变。并发症室壁瘤形成，见左心缘局限性膨凸。室间隔穿孔，肺充血、肺郁血、肺水肿。,2.CT:平扫：显示冠状动脉钙化增强扫描：显示冠状动脉管腔狭窄（中度以上）心肌梗死表现：局部心肌变薄，收缩期心肌壁增厚减低或不增厚，节段性心室运动功能异常，整体及阶段射血分数减低。,冠脉软斑块,钙化硬斑块：相对稳定,冠脉狭窄与软斑块,横断面扫描后的冠脉血管曲面重建,曲面重建和彩色编码显示混合斑块,病例3,右冠状动脉狭窄,冠脉CT：左前降支近段见混合斑块（软斑块为主）形成。CAG难以判断斑块性质。,病例,病例,右冠状动脉近段狭窄,冠状动脉血管三支病变,冠脉畸形：双右冠变异,冠状动脉瘘,病例左前降支近段瘤样扩张、钙化,bypassgraft,冠脉肌桥（血管在肌层内穿行）,心肌桥,3.MRI：心绞痛：无明显异常信号急性心肌梗死：梗死心肌信号强度增（T2WI）；梗死心肌壁变薄；阶段性室壁运动减弱；心肌灌注早期减低，延迟高信号。陈旧性心肌梗死：梗死心肌信号强度减低（T2WI）；梗死心肌壁变薄；阶段性室壁运动减弱；心肌灌注早期减低，延迟高信号。心肌梗死并发症：室壁瘤室间隔穿孔,心肌梗死后心腔内附壁血栓形成,左心室前壁心肌梗死后心壁变薄,4.心血管造影直接显示冠状动脉狭窄,课后测试题，是()非()题，请写清楚姓名和学号,1.心脏增大时的X线摄片能够区分心脏的心肌肥厚与心腔扩大。（）2.正常成人心胸比率0.5。（）3.心包正常情况下其内没有液体，心包内积液超过50ml才能被X线检查发现。（）,二、慢性肺源性心脏病,病理：肺部长期慢性病变广泛纤维化及肺气肿肺循环阻力增加右心排血障碍右心增大,（1）肺动脉高压：肺动脉段扩张，周围血管纤细（2）右心室增大（3）肺部慢性病变慢支、纤维化、肺气肿,二、慢性肺源性心脏病,二、慢性肺源性心脏病,三、主动脉夹层,主动脉夹层(aorticdissection)是一种急危重症，如不及时治疗，早期死亡率高达每小时12。,【临床与病理】,主动脉夹层是由多种原因造成的主动脉内膜撕裂,血流经内膜破口灌入,使主动脉壁中膜分离成血肿或”双腔”主动脉,即扩张的假腔和受压变形的真腔。急性主动脉夹层最常见的症状是突发的剧烈胸/背疼痛(约占90%),有如撕裂、刀割，可向颈及腹部放射。,【影像学表现】,X线：a.急性主动脉夹层：短期内可见纵隔或主动脉阴影明显增宽，搏动减弱或消失，边缘模糊，主动脉壁钙化内移。b.慢性主动脉夹层：上纵隔明显增宽，主动脉局限或广泛扩张，主动脉内膜钙化明显内移，左室可因主动脉瓣关闭不全而增大。,CT：a.平扫CT可显示钙化内膜内移，假腔内血栓及主b.增强CT可见主动脉双腔和内膜片,主动脉夹层型,主动脉夹层型，主动脉胸段夹层伴附壁血栓，内窥镜示动脉夹层破口,MRI：a.真假腔和内膜片及病变范围b.内膜破口和再破口c.主要分支血管受累情况d.相关并发症,X线血管造影（DSA）：因其有创性逐渐被无创性影像技术取代，目前都不采用造影来诊断该疾病。主要表现：a.内膜破口b.内膜片和主动脉双腔c.主动脉主要分支血管受累d.其他,四、肺动脉栓塞,肺动脉栓塞又称肺栓塞（PE），是内源性或外源性栓子栓塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的综合征，并发肺出血或坏死者称为肺梗死。,【临床与病理】,首位原因：深静脉血栓常见症状：呼吸困难、胸痛、咯血等，体征：呼吸急促、心率增加、紫绀等。,【影像学表现】,X线：a.可见区域性肺纹理稀疏、纤细、肺透明度增加b.并发肺梗死者，可见肺内楔形阴影,CT：螺旋CT增强肺动脉成像可显示：a.肺动脉腔内偏心性或类圆形充盈缺损，充盈缺损位于管腔中央即出现“轨道征”和管腔闭塞；b.附壁性环形充盈缺损，致管腔不同程度狭窄；c.间接征象包括主肺动脉增宽、局限性肺纹理稀疏、肺梗塞和胸腔积液。MRI：主要征象特点与肺动脉造影相似。,肺动脉造影：是肺栓塞最可靠的诊断方法