上消化道大出血的诊治PPT课件

.,1,急性上消化道出血临床诊断与治疗,.,2,内容,上消化道出血的概述和原因临床表现的分析临床诊断的思路检查方法的选择治疗方法的选择,.,3,上消化道出血概述,上消化道出血：是指屈氏韧带以上的消化道疾病引起的出血，还包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾病引起的出血。,.,4,上消化道大出血：一般指在数小时内失血量超过1000ml或循环血量的20%；一次出血量在500ml以上，出现直立性头晕，心率120次/分，血压12.0kPa，或比原来基础压降低25%以上；原无贫血者1、2天内血红蛋白（Hb）70g/L，红细胞计数（RBC）31012/L，红细胞压积0.28L（28%）；24小时内需输血2000ml以上。,PalmarKRGuidelineGut.2002,.,5,发病率,急性上消化道出血是急诊科医师处理的最常见的临床急症之一发病率：5015010万人群（英国）102人10万人群（美国）发病年龄高峰：3090岁男性女性21死亡率：4.7%,PalmarKR.GuidelineGut2002.RollhauserDE.1997,.,6,病因（80%的病人可找到出血的病因）,PalmarKR.GuidelineGut2002,急性上消化道出血的原因,.,7,上消化道出血的常见原因,食管胃十二指肠胆胰疾病其它,.,8,上消化道出血的原因,食管炎症（各种原因引发的）黏膜撕裂溃疡肿瘤食管静脉曲张（孤立静脉结节、静脉曲张）,.,9,.,10,.,11,.,12,.,13,.,14,上消化道出血的原因,胃急性糜烂出血性胃炎（包括应激性溃疡）溃疡肿瘤（息肉、平滑肌瘤、淋巴瘤）遗传性毛细血管扩张症恒径动脉破裂出血黏膜撕裂症,.,15,.,16,.,17,.,18,.,19,.,20,.,21,.,22,上消化道出血的原因,十二指肠糜烂、溃疡胆道（胆石症）出血,.,23,.,24,.,25,.,26,.,27,.,28,.,29,.,30,临床表现,呕血便血晕厥周围循环衰竭、休克,.,31,呕血呕吐鲜红色的血液呕吐咖啡渣样物质呕吐黑色血液黑粪排出柏油样大便便血经直肠排出红色血液再出血伴发休克(P100次min，收缩压100mmHg，中心静脉压下降5mmHg或24hHb下降20g/L）的新鲜呕血及或黑便（再出血应经内镜证实）,临床表现,.,32,鉴别,食入的红色食物红色食物排出咯血、鼻咽口腔出血主要依靠病史、呕吐物/粪便潜血试验、血红蛋白/红细胞计数的检查,.,33,临床诊断的思路,出血的方式是否与食物混合与进食的关系是否有合并的基础疾病（如：糖尿病、动脉硬化、脑血管疾病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、类风湿性关节炎、肝硬化等）有否服药史有无血小板减少、黄疸、肝掌/蜘蛛痣、脾大,.,34,处理流程,呕血、黑粪,小量出血,大量出血,普通病房中观察择期性内镜检查早期出院,在监护条件下复苏,内镜检查,最近出血主要指标,静脉曲张,无最近出血指标,内镜下治疗,见其他指导原则,在普通病房内观察,失败,失败,手术治疗,止血成功,稳定,考虑H.pylori根除治疗,再出血,重复内镜治疗,成功,常规血液检查配血,PalmarKR.GuidelineGut2002,.,35,检查方法的选择,诊断和治疗内镜的优点：直接、直视、诊断部位清楚DSA：可能的动脉出血、十二指肠出血只能诊断上胃肠道钡餐检查：最好在出血停止后15天进行核素扫描：小肠的出血胶囊内镜：不适合,.,36,内镜检查,时机出血量相对较少者：可半择期内镜检查大出血者：紧急内镜检查条件血压和中心静脉压稳定有条件可气管插管，以防误吸目的查找病因：识别有无静脉曲张、癌症及溃疡判断预后：评估出血、死亡的危险性，识别出血部位施行治疗：,PalmarKR.GuidelineGut2002,.,37,内镜检查专家共识意见,准确诊断出血原因有助于治疗治疗性内镜检查改善重症患者的预后推荐早期内镜检查最理想时机入院后次晨有经验的内镜医师操作推荐急诊内镜检查在手术室进行伴有大量出血及休克者，要求在严密监护支持下行急诊内镜诊疗,PalmarKR.GuidelineGut2002,.,38,紧急内镜检查,适应症:凡是急性上消化道出血,特别是原因不明者,在补充血容量、纠正休克、稳定病情后均可接受急症镜检。诊断率高达93.9%。禁忌症:有严重心肺功能不全，不能耐受内镜检查者，或不能配合检查者。,.,39,内镜检查后的处理,仍需密切监护BP、P、尿量重点观察有无再出血或继续出血46h，血液动力学稳定者可饮食或流质无须延长禁食时间,PalmarKR.GuidelineGut2002,.,40,是否需要复查内镜,指征有活动性再出血的证据新鲜的黑便或呕血、BP、P、CVP初次内镜治疗疗效不确切1224h后可追加治疗,PalmarKR.GuidelineGut2002,.,41,上消化道出血患者诊疗的要求,负责医师胃肠道内、外科医师内外科低年资医师实行24h临床观察有经验的护士护理应住院治疗重症患者ICU收容医院应有昼夜医护值班及急诊内镜，有24h输血服务，血库应备有O型血及Rh阴性血,PalmarKR.GuidelineGut2002,.,42,上消化道出血病情严重程度分级,.,43,出血性消化性溃疡的Forrest分级,.,44,Forrest分级,.,45,无,无或有黑斑,无病变，Mallory-Weiss综合征,内镜诊断,伴发病,内镜下出血征象,无休克*,休克,6是止血的关键积极治疗原发病，预防再出血,.,77,预后,基础疾病性质及严重程度有无合并心、肺、肾、肝功能衰竭有无合并大出血或穿孔有无合并休克和败血症,.,78,小结,上消化道出血是临床上常见的急症要明确出血部位和病变的性质抑制胃酸分泌是治疗的关键多种治疗方法要结合应用尽早应用PPI,.,79,欧洲溃疡出血的处理程序,NEnglJMed2008;359:928-37,.,80,一、初步处理,评估血流动力学状况:P、BP（体位改变）血常规、电解质、BUN、INR、血型及配血复苏：晶体液、血制品、吸氧必要时插鼻胃管（不做潜血试验）静脉使用PPI（先推注80mg，后滴8mg/h)临床风险评估(BlatchfordscoreorclinicalRockallscore)胃镜检查准备:红霉素250mg静滴(30分钟前),NEnglJMed2008;359:928-37,.,81,.,82,.,83,二、内镜检查与治疗,高风险：活动性出血或血管裸露（I,IIa)内镜治疗：热凝固、止血夹或肾上腺素注射+热凝固不推荐单纯注射治疗收入院进一步监护使用PPI（80mg推注，8mg/h维持72小时)不用H2RA或生长抑素72小时后改为PPI口服如血流动力学稳定,内镜治疗后6小时可进食清流HP检测,如阳性予以根除,NEnglJMed2008;359:928-37,.,84,二、内镜检查与治疗,高风险：血凝块（IIb)内镜治疗：建议用内镜去掉血凝块,如底部见到活动性出血或裸露血管,行内镜治疗收入院进一步监护使用PPI（80mg推注，8mg/h维持72小时)不用H2RA或生长抑素72小时后改为PPI口服如血流动力学稳定,内镜治疗后6小时可进食清流HP检测,如阳性予以根除,NEnglJMed2008;359:928-37,.,85,二、内镜检查与治疗,低风险：溃疡底见平坦或点状黑苔（IIc)、白苔（III）不需内镜治疗如临床为低风险,可出院使用PPI口服治疗内镜检查后6小时可正