腹部损伤2013-

,腹部损伤Abdominal injury,怀化市第一人民医院 王东亚,,Company Logo,目 录,,Company Logo,什么叫腹部损伤？腹部受各种致伤因子作用而发生的组织破坏和功能障碍称为腹部损伤（ Abdominal injury ） 主要危险：1.腹部实质脏器损伤腹腔大出血失血性休克2.腹部空腔脏器损伤急性腹膜炎感染性休克,慨 述,,Company Logo,腹部损伤分类,穿透伤非穿透伤贯通伤盲管伤,单纯性腹壁伤腹内脏器损伤,各种医疗操作所致腹部损伤,,Company Logo,腹部损伤病因,,Company Logo,腹部各脏器受伤机率, 实质性脏器较空脏器更易受损伤 固定脏器比活动脏器更易受损 空腔脏器充盈时比排空时更易受伤 面积大的更易受伤 原来已有病理情况存在易受伤,脏器 百分率（%） 脾 26.2 肾 24.2 肠 16.2 肝 15.6 系膜 2.5 胰 1.4 膈 1.1,,Company Logo,腹部损伤临床表现,,Company Logo,临床表现单纯性腹壁损伤,表现：受伤部位疼痛 局限性腹壁肿胀和压痛 有时可见皮下瘀斑 症状和体征较轻，随时间的推移逐渐减轻 通常不会出现腹膜炎和休克的表现,,Company Logo,临床表现实质性器官损伤,主要是腹腔内(或腹膜后)出血出血性休克,5%20%,10%14%,,Company Logo,临床表现实质性器官损伤,临床特点:腹痛呈持续性，一般不剧烈,腹膜刺激征多不严重肝、脾破裂出血量多有明显腹胀和移动性浊音右、左肩部放射痛提示可能有肝、脾损伤肝脾包膜下破裂或系膜、网膜内出血形成腹部包块泌尿系脏器损伤有血尿和腹腔内或腹膜后出血表现如发生严重的腹膜刺激征肝破裂伴有较大肝内外胆管断裂或胰腺损伤伴有胰管断裂,,Company Logo,临床表现空腔脏器损伤,20%25%,5%16%,主要是急性腹膜炎的症状和体征感染性休克,,Company Logo,临床表现空腔脏器损伤,临床特点：胃十二指肠或上段空肠损伤漏出消化液的化学刺激，引起剧烈疼痛，出现明显的腹膜炎体征下消化道破裂腹痛较轻、腹膜炎出现较晚；但可产生严重的细菌性腹膜炎，导致感染性休克发生上消化道破裂有膈下游离气体、肝浊音界缩小或消失胃十二指肠损伤、结直肠损伤常有呕血、便血,,Company Logo,临床表现多发性脏器损伤,实质性脏器和空腔脏器两类器官同时破裂时，出现腹腔内出血和急性腹膜炎两种临床表现多发性损伤的临床表现则更为复杂，如合并胸部损伤、颅脑损伤，脊柱四肢损伤时，易于掩饰腹部损伤的存在,,Company Logo,腹部损伤的辅助检查,当诊断不明确，伤情又允许时可进行一些必要的辅助检查。如果诊断已经确定，尤其是伴有休克者应抓紧时间处理，以免延误加重病情,,Company Logo,辅助检查化验检查, 血常规：实质性脏器破裂出血有RBC、Hb下降，WBC略有增高 空腔脏器破裂时， WBC明显上升 血、尿淀粉酶：胰腺、胃或十二指肠损伤升高 尿常规：血尿提示有泌尿器官的损伤。,,Company Logo,辅助检查B超检查,经济方便、可床边检查、动态观察、无创、诊断准确率高 对肝、脾、肾等实质性脏器损伤的确诊率达90，可发现直径12cm的实质内血肿、包膜和实质破裂腹腔积液的发现率很高，并可估计出腹腔积液量即每lcm液平段，腹腔积液约有500ml可发现腹腔内积气，有助于空腔脏器破裂诊断,,Company Logo,辅助检查X线检查,胸、腹透视或照片，可气腹征、腹腔积液以及某些脏器的大小、形态和位置的改变腹膜后有积气而肾外形正常、轮廓清晰，提示十二指肠有腹膜后破裂腹膜后有血肿时，腰大肌阴影可消失肝脾破裂时可见该侧膈肌升高等同时应注意有无肋骨、骨盆骨折等,,Company Logo,辅助检查CT检查,CT对软组织和实质性器官的分辨力较高，增强或口服胃肠道造影剂可使影像更为清晰CT能清晰地显示肝、脾、肾的包膜是否完整、大小及形态结构是否正常 对于胰腺损伤及腹膜后间隙，CT优于B超对空腔脏器及横膈损伤的诊断率较低CT属无创伤性检查，也可作动态观察,,Company Logo,辅助检查腹腔穿刺,适用于闭合性损伤怀疑有腹腔内出血或空腔脏器穿孔者应观察其性状（血液、胃肠内容物、混浊腹水、胆汁），借以推断哪类脏器受损阴性结果不能完全排除内脏损伤，必要时可变换部位再行穿刺对严重腹胀、晚期妊娠、广泛性肠粘连及躁动不能合作者，不宜作腹腔穿刺,,Company Logo,用于腹腔穿刺阴性而又高度怀疑腹内脏器损伤者检查结果符合以下任何一项，即属阳性：灌洗液含有肉眼可见的血液、胆汁、胃肠内容物显微镜下红细胞计数超过100109/L或白细胞计数超过0.5109/L淀粉酶超过100索氏单位灌洗液中发现细菌,辅助检查腹腔灌洗术,,Company Logo,辅助检查腹腔镜检查,1. 适应症: 经以上检查仍不能确定，仍疑有内脏损伤时，在伤员的血液动力学状况稳定、能耐受全麻及气腹、且无腹内广泛粘连可行腹腔镜探查2. 腹腔积血50ml左右时，即可经腹腔镜发现。如发现腹腔内积血较多，应即中转剖腹手术。如发现腹腔内有胃肠液、胆汁或粪便等，提示为空腔脏器破裂，有时能看到器官的破口3. 在排除多发伤之前，不要贸然经腹腔镜修补治疗,,Company Logo,腹部损伤的诊断,腹部损伤诊断：详细询问受伤情况：时间、地点、致伤源及致伤情况、病情变化和就诊前的急救措施 注意生命体征变化全面而有重点的体格检查必要的辅助检查危重损伤者 应及时抢救，不能因检查而延误病情的治疗,,Company Logo,腹部损伤的诊断,有无内脏损伤？,何种脏器损伤？,多发脏器损伤？,腹部损伤诊断,,Company Logo,腹部损伤诊断有无内脏损伤？,有下列情况之一者，应考虑有腹内脏器损伤：早期出现休克征象者，特别是出血性休克持续性加重的腹部剧痛，伴恶心、呕吐等消化道症状有明显腹膜刺激征有气腹表现腹部出现移动性浊音有便血、呕血直肠指诊前壁有压痛或波动感，或指套染血腹穿、B超、X线、CT等检查有明显阳性证据,,Company Logo,腹部损伤诊断何种内脏损伤？,确定哪一类脏器受损？实质性脏器破裂主要表现为内出血空腔性脏器破裂主要表现为腹膜炎两类器官同时破裂，出血和腹膜炎两种表现可同时出现确定是哪个脏器破裂？有恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤，依打击部位腹膜刺激征最重处而确定胃、空肠、回肠、或结肠损伤 有血尿，排尿困难，外阴或会阴牵涉痛者提示泌尿系损伤 有膈面腹膜刺激征（同侧肩部牵涉痛者），提示肝、脾伤 有下位肋骨骨折者，提示肝、脾破裂的可能,,Company Logo,腹部损伤诊断是否多发性损伤？,除腹部损伤外，尚有腹部以外的合并损伤腹内某一脏器有多处破裂，如左半肝和右半肝同时有多处破裂，这种情况通常称为多发性损伤腹内有一个以上脏器受到损伤又称为合并伤，如肝损伤合并胃或十二指肠损伤 * 应注意避免漏诊，否则必将导致严重后果,,Company Logo,穿透性或贯通伤？,在开放性腹部损伤诊断中，穿透伤或贯通伤绝大多数有内脏损伤应注意如下几点：伤口(入口或出口)可能不在腹部，而在他处伤口大小与伤情严重程度不一定成正比伤口与伤道不一定呈直线关系有些腹壁切线伤虽未穿透腹膜，并不排除存在内脏损伤的可能,课间休息,,Company Logo,危重创伤急救原则,急救原则,开放性气胸重度颅脑伤,心肺复苏,,Company Logo,腹部损伤治疗急救措施,输血补液，防治休克；严重者，边抗休克、边手术应用广谱抗生素，预防或治疗可能腹内感染禁食，疑有空腔脏器破裂或有明显腹胀时应行胃肠减压 开放性创伤或大肠伤，注射TAT 诊断不明确者，边急救，边进一步检查 营养支持,,Company Logo,非手术治疗,适应证：诊断已明确为轻度的单纯实质性脏器损伤，生命体征稳定通过各项检查，一时不能确定有无内脏损伤者 非手术治疗的同时，应严密观察 1530分钟测定P、R、BP，心电、SPO2监护 反复检查腹部体征,注意有无腹膜炎及其程度和范围的改变 复查查血常规变化，必要时再行B超、CT或MRI检查 必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺术或灌洗术观察期间注意： 尽量不要随便搬动伤者，以免加重伤情 不注射止痛剂(诊断明确者例外)，以免掩盖伤情,,Company Logo,腹部损伤手术治疗,剖腹探查指征一般情况恶化，脉率加快、血压下降、体温升高或血Hb、Rct进行性下降病人有呕血或血便腹痛和腹膜刺激征有进行加重或范围扩大者 肠鸣音减弱消失或出现明显腹胀膈下有游离气体、肝浊音区消失移动性浊音阳性腹腔穿刺血液、胆汁、胃肠内容B超、CT腹腔有大量液体或气腹,,Company Logo,手术麻醉和切口,麻醉选择：气管内麻醉切口选择：切口要求进腹快、出血少、损伤轻微，暴露良好，必要时便于扩大切口，以利探查和操作。一般以正中或旁正中切口,,Company Logo,手术探查方法,切开腹膜时，应注意有无出血、气体、胃肠内容物溢出手术先处理出血性损伤，再处理穿破性损伤先处理污染重的损伤，再处理污染轻的损伤探查次序：先探查肝脾等实质性器官，同时探查膈肌有无破损。接着从胃开始，逐渐探查十二指肠第一部、空肠、回肠、大肠及其系膜，然后探查盆腔器官。再切开胃结肠韧带显露网膜囊，检查胃后壁和胰腺。必要时切开腹膜探查十二指肠二、三、四段,,Company Logo,常见的腹内脏器损伤,肝破裂,胃十二指肠损伤,小肠破裂,结肠破裂,直肠损伤,腹膜后血肿,脾破裂,胰腺损伤,,Company Logo,脾破裂,1 病理 2 诊断 3 治疗,,Company Logo,脾破裂病理,1. 脾脏是腹部内脏最易受损的器官，其发病率占各种腹部损伤的4050有慢性病理改变的脾脏更易破裂2. 分型：中央型破裂破在脾实质深部被膜下破裂破在脾实质周边部真性破裂破损累及被膜迟发性破裂有些假性破裂，特别是被膜下破裂在某些微弱外力的影响下，可以突然转为真性破 裂，常发生在外伤后12周,,Company Logo,脾破裂诊断,腹部特别是左上腹和左下胸壁外伤史内出血征象：面色苍白、脉搏加快、休克腹膜刺激征移动性浊音（）、腹穿有血Hb、Ht、RBC持续下降,,Company Logo,脾破裂治疗,脾破裂一经诊断，原则上应紧急手术处理 手术方式： 通常采用脾切除术（如脾裂口大而出血汹涌， 可先捏住脾蒂以控制出血） 破裂口修补术或脾部分切除术，适合于表浅或局 限的脾破裂 对于某些破损严重而难以修补或保留的粉碎性脾 破裂，有人主张脾片移植（占原脾的13） 采用经腹腔镜电灼止血或缝合裂口 对于轻度的单纯脾破裂，可严密观察下非手术治疗,,Company Logo,肝破裂,1 病理 2 诊断 3 治疗,,Company Logo,肝破裂病理,肝破裂在各种腹部损伤中约占1520。肝硬化等慢性病变时发病率较高。右肝破裂较左肝为多。肝外伤的病理分类：肝破裂（真性破裂）：肝包膜和实质均裂伤；包膜下血肿：实质裂伤但包膜完整：中央型裂伤：易发展为继发性肝脓肿深部实质裂伤：可伴有或无包膜裂伤肝被膜下破裂：也有转为真性破裂的可能,,Company Logo,肝破裂诊断,右上腹和右下胸壁外伤史肝破裂有胆汁进入腹腔、腹痛和腹膜刺激征较脾破裂时明显肝破裂血液可经胆管进入十二指肠出现黑便或呕血继发性肝脓肿：中央性破裂可发生肝脓肿,,Company Logo,肝破裂治疗,手术治疗1.暂时控制出血，尽快查明伤情2.清创彻底止血、消除胆汁溢漏3.建立通畅的引流非手术治疗入院时患者神志清楚，能正确回答问题和配合体格检查血液动力学稳定，收缩压在90mmHg以上，脉率低于100次/分无腹膜炎体征B超或CT检查确定肝损伤为轻度(量度)未发现其他内脏合并伤,,Company Logo,胰腺损伤,1 病理 2 诊断 3 治疗,,Company Logo,胰腺损伤病理,占腹部损伤的 1 2损伤的原因：往往是由于车把、汽车方向盘等撞击上腹部所致。如暴力直接作用于上腹中线，损伤常在胰的颈、体部；如暴力作用于脊柱左侧，则多伤在胰尾。腹部开放性火器贯通伤和锐器刺伤多伴有胰腺和其他脏器的合并伤常并发胰瘘；胰损伤的死亡率在 20,,Company Logo,胰腺损伤诊断,损伤部位：上腹部挤压伤腹膜炎：胰液积聚在网膜囊表现上腹明显压痛和肌紧张。经网膜孔胰液外渗进入腹腔而出现弥漫性腹膜炎，或形成胰腺假性囊肿淀粉酶升高：腹腔穿刺液及尿淀粉酶升高B型超声：胰腺回声不匀和胰腺周围积血、积液CT扫描：显示胰腺轮廓是否完整及周围有无积血、积液剖腹探查： 严重挫裂伤或断裂； 胰腺附近有血肿，应将血肿切开， 检查胰腺,,Company Logo,胰腺损伤治疗,原则: 彻底清创、完全止血、制止胰液外漏及处理合并伤 全面探查，弄清伤情 ，确定有无主胰管破损或断裂手术治疗方法1.胰腺部分破裂而主胰管未断者：作修补2.胰体尾断裂：行胰体尾切除，头侧主胰管结扎，缝合胰腺断面3.胰头断裂：结扎头侧主胰管和缝合胰腺断端，胰尾侧断端行空肠Roux-y吻合术4.放置引流：710天5.有胰瘘者：禁食给予全胃肠外静脉营养，应用生长抑素,,Company Logo,十二指肠损伤,1 特征 2 诊断 3 治疗,,Company Logo,十二指肠损伤特征,十二指肠大部分位于腹膜后，损伤的发病率很低。如果发生，多见于十二指肠二部、三部十二指肠周围解剖关系复杂，生理学上又极为重要，一旦损伤，处理上常较其他脏器的损伤为难,,Company Logo,十二指肠损伤诊断,1上腹部外伤史2严重的腹膜后感染症状3破裂发生在腹腔部分有明显的腹膜炎症状4血性呕吐 5X线： 右肾和腰大肌轮廓模糊 腹膜后气泡，积气多时，肾脏轮廓清 口服造影剂时见外溢6直肠指检在骶前扪及捻发音，提示气体达到盆腔腹膜后组织7手术探查：十二指肠附近腹膜后有血肿，组织被胆汁黄染或在横结肠系膜根部有捻发音,,Company Logo,十二指肠损伤治疗,1十二指肠壁间血肿：保守治疗2十二指肠破裂修补术：十二指肠破裂口不大时补片术：裂口大而不能修补时，可覆盖一段空肠于破裂处，并将裂口边缘缝在空肠壁上；或RouxenY吻合法修补裂口3完全断裂：可闭合断端，另作胃空肠吻合4十二指肠破裂的任何手术方式都应该附加减压手术：如经胃管、胃造口、空肠造口等行病灶、远侧十二指肠的减压，以及胆囊造瘘或胆总管造瘘等5修补周围放置引流,胃损伤 胃管引流物血性,空腔脏器破裂症状和体征 胃修补术 胃大部切除术,手术方式,,Company Logo,小肠破裂,临床表现及诊断、治疗,,Company Logo,小肠破裂诊断,小肠占据着中、下腹的大部分空间，易受伤1腹部外伤史2腹膜炎症状3体查和X线检查有气腹征。但无气腹并不能否定小肠穿孔的诊断。当小裂口不大，或穿破后被食物渣、纤维白素甚突出粘膜所堵塞者，可能无弥漫性腹膜的症状4诊断性腹腔穿刺术抽得胃肠内容物或液体,,Company Logo,小肠破裂治疗,原则上应即刻手术1单纯修补术：破口小而且较为整齐者2小肠切除吻合术： 裂口较大或裂口边缘部肠壁组织挫伤严重者 小肠管有多处破裂者 肠管大部分或完全断裂者 肠系膜损伤影响肠壁血液循环者,,Company Logo,结肠损伤,1 特点2 诊断3 治疗,,Company Logo,结肠损伤特点,结肠损伤发病率较小肠为低 结肠壁薄、血液供应差，结肠内容物液体成分少而细菌含量多，故腹膜炎出现得较晚，但较严重一部分结肠位于腹膜后，受伤后容易漏诊，晚期形成严重的腹膜后感染,,Company Logo,结肠损伤诊断,1腹部外伤史2严重的腹膜炎症状： 因结肠内容物液体成分少而细菌含量多3严重的腹膜后感染4气腹征,,Company Logo,结肠损伤治疗,治疗原则 一期修补或切除吻合：裂口小、污染轻、全身情况良好 (限于右半结肠)，必要时近端结肠造瘘大部分病人均需先采用肠造口术或肠外置术，待34周后病人情况好转时，再行关闭瘘口,,Company Logo,直肠损伤,1诊断2治疗,,Company Logo,直肠损伤诊断,直肠上段在盆腔底腹膜反折之上、下段则在反折之下、损伤后表现是不同的1.直肠损伤在腹膜反折以上：（1）腹膜炎症状：腹痛、腹肌紧张、反跳痛（2）有消化道穿孔的气腹征2.直肠损伤在腹膜反折以下： 主要表