病情观察的内容.ppt

第14章第1节病情观察内容，护士在临床一线工作，与患者有最密切的接触。观察病情变化是护理的重要内容，是贯穿护理全过程的系统工程。状态观察内容，一般情况观察；生物信号观察；观察意识状态；观察瞳孔；心理状态的观察；特殊检查或药物治疗观察。1，观察一般情况，发育和体形，食物和营养状态，脸和表情，姿势和步态，皮肤和粘膜，(I)，发育和体形胸围约为肾脏的二分之一。双上肢展开长度约等于身高。坐高大致等于下半身的长度。2，体形分类：(1)身材匀称；(2)身材苗条：身体细长，脖子长，肩膀窄，胸部扁平，腹部扁平；(ii)减肥和营养状况；营养是皮肤(iii)面部和面部表情(Thefaces)、几种常见的典型面部、急性患者容量、二尖瓣、贫血面部、红晕、兴奋不安、鼻翼扇、呼吸困难、壶嘴皮疹、表情疼痛、肺叶肺炎、疟疾等，经常被视为慢性消耗性疾病，例如苍白或深色的脸、憔悴的眼睛、恶性肿瘤、肝硬化、严重的肺结核等。肾上腺肿瘤表现为风湿性心脏病患者可见的颊部紫红色，嘴唇蓝色症。苍白的脸，嘴唇，结膜光，疲惫无力的表情，各种贫血患者。姿势，疾病会影响患者的姿势。急性腹痛，患者蹲下腿以减轻疼痛；极度衰弱的患者在不能自己改变或变形肢体的位置上出现了手动仰卧位。长期卧床观察是否有肌肉萎缩、肌腱及韧带退变、关节强直等。共同位置：自动位置手动位置强制位置；姿势和步态(posture and gait)；疾病会引起异常姿势和步态；一般异常步伐：，皮肤和粘膜；观察内容：皮肤的颜色、温度、湿度、弹性、是否出血、水肿、皮疹、完整性等。第二，生命体征观察(Observationofvitalsigns)，体温，脉搏，呼吸，血压，体温，体温体温在35 以下或突然上升到40 以上，表明状态严重。观察脉搏、脉搏、频率、节奏、强弱。如果脉搏低于60次/min或超过140次/min，则表明间歇脉，脉搏短，病情发生了变化。要观察呼吸、呼吸、呼吸频率、节奏、深度、呼吸声、呼吸困难与否、呼吸关闭等。如果呼吸严重抑制，可能会出现像点头一样的呼吸或呼吸急促。如果成人的呼吸频率超过40次或低于8次/分钟，则状态是严重的征兆。要注意血压(Bloodpressure)、血压变化的原因、不同位置的血压差异、脉压等。高血压和休克患者的血压观察具有特殊的意义。舒张期血压高于95mmHg(12.6Kpa)，收缩期血压低于90mmHg(12.0Kpa)，或血压高时血压低，均为异常征象。水银血压计，手表血压计，电子血压计，3，观察意识状态，意识障碍是指对象对外界环境刺激没有正常反应的精神状态。意识障碍的程度是1。困倦2。意识模糊3。昏迷4。昏迷，格拉斯哥昏迷评分(GCS)，GCS量表总分范围为3-15分，正常为15分，总分不到7分是浅昏迷，3分以下是深昏迷等。评分3-6分表示预后不好，7-10表示预后不好，11-15表示预后良好，4、瞳孔观察(Observationofthepupils)，瞳孔变化是许多颅内疾病、药物中毒等疾病变化的重要标志。要观察瞳孔的大小、形状、光反应及对称性。正常的瞳孔，正常的情况：瞳孔的圆形位置，整齐的边缘，两侧的大等。对光敏感的是在自然光下直径约2 5mm。瞳孔缩小：直径2mm，直径 5mm。瞳孔扩张，固定：经常暗示小脑幕疝的发生。双侧瞳孔散大：在颅内压增加、颅脑损伤、颠茄药物中毒和接近死亡的情况下常见。瞳孔对光反应是严重或深度昏迷患者，5、心理状态观察(observationofychological)，一般心理状态，疾病发生时特殊心理状态，6、特殊检查或药物治疗观察(specalexandionorobservationofdrgtherapy)观察哪些治疗方法中的患者：观察治疗是否有效，是否有并发症；药物治疗患者的观察：观察药物治疗的效果和毒副作用。摘要，观察一般情况；生命体征观察；意识状态的观察；瞳孔观察