脑出血后血肿周围组织血流灌注的变化规律及干预研究.ppt

脑出血后血肿周围组织血流灌注的变化规律及干预研究,山东中医药大学第二附属医院贺燕,研究背景,脑出血后血肿周围存在一个组织损伤和水肿形成进行性加重的区域临床神经功能的恶化与其直接相关赵性泉，王拥军，王春雪.大鼠脑出血模型血肿周围继发损害的分子生物学机制研究.首都医科大学学报，2005，26（1）：7780,研究背景,缺血是引发血肿周围继发性损害的重要因素之一RosandJ,EskeyC,ChangY,etal.Dynamicsingle-sectionCTdemonstratesreducedcerebralbloodflowinacuteintracerebralhemorrhage.CerebrovaseDis,2002,14:214-220FainardiE,BorrelliM,SalettiA,etal.AssessmentofacutespontaneousintracerebralhematomabyCTperfusionimaging.JNeuroradia,l2005,32:333-336,研究背景,血肿周围组织缺血相关问题尚存争议脑组织血流标记的理想方法是CT灌注周剑，高培毅，李小光.实验性脑出血周围组织局部脑血流变化的CT灌注成像.中国康复理论与实践，2008，10（8）：472475.,研究内容,实验研究临床研究,实验方法,动物分组成年健康雄性Wistar大鼠50只对照组、假手术组脑出血组和脑出血组(抵当丸治疗组)各20只,分为12h、24h、72h、7d时相点,实验方法,抵当丸组方:水蛭6g虻虫6g大黄9g桃仁9g脑出血组给予抵当丸3mlbid灌胃,实验方法,自体血尾状核注血造模CT灌注测量指标局部脑血流量(rCBF)局部脑血容量(rCBV)平均通过时间(MTT),观测指标,测量脑血流、计算每对感兴趣区病侧与健侧的比值血肿形成情况CT灌注影像表现及各参数变化组织病理学改变（HE染色）大鼠Bederson评分,扫描采用GELightspeed16层螺旋CT扫描机，视野(FOV)9.6cm9.6cm，矩阵512512，曝光条件为120kV和100mA。,结果,右尾状核血肿,脑出血组7天CT平扫图,结果,脑出血组7天CT灌注rCBV参数图,结果,结果,脑出血组7天CT灌注rCBF参数图,结果,脑出血组7天CT灌注MTT参数图,脑出血I组24h,病理结果,脑出血II组24h,脑出血I组7d,病理结果,脑出血II组7d,实验动物Bederson评分,临床研究,对象与方法纳入与排除标准全部病例均为2009-2011年山东中医药大学第二附属医院神经内外科住院病人。,纳入标准：（1）首次发生脑出血（单侧），发病6小时内经临床、颅脑CT证实符合1995年中华医学会全国脑血管病会议制定的脑出血的诊断标准。（2）基底节出血20-40ml；（3）所有患者签定知情同意书。排除标准：（1）合并严重的心、肝、肾或凝血功能障碍者；（2）多灶性脑出血。,临床研究,临床研究,一般资料随机数字表法将入组的60例患者分为脑出血I组和脑出血II组各30例。脑出血I组男20例,女10例;年龄50-75岁,治疗前NIHss评分5-16分,BI评分50-80分,出血量（28.203.93）ml.脑出血II组男22例,女8例;年龄52-76岁,治疗前NIHss评分5-15分,BI评分50-85分,出血量（27.834.10）ml。两组一般资料比较无统计学差异（P0.05）,具有可比性。,临床研究,治疗方法脑出血II组:脑出血常规治疗(降颅压、控制血压、对症支持治疗),并于发病24h开始口服抵当丸(山东中医药大学第二附属医院药剂科制备,4g/丸,每丸含生药水蛭0.6g,桃仁0.9g,大黄0.9g,虻虫0.3g),5丸bid（吞咽困难者予鼻饲）。脑出血I组：单纯脑出血常规治疗。两组患者疗程均为28天。,临床研究,检测指标脑出血I组、II组均于治疗前、治疗后7天、14天、28天时行颅脑灌注CT检查测定rCBF、rCBV、MTT、TTP、评定有无血肿扩大（按多田氏公式计算并比较4次CT扫描的出血量，以血肿体积增加33%判定为血肿扩大）、评定NIHss、BI指数、副反应量表、药物治疗调查表。,结果,脑出血发病7hCT平扫,结果,rCBF脑出血发病7h灌注CTCBV,结果,MTT脑出血发病7h灌注CTTTP,结果,脑出血发病7dCT平扫,结果,rCBF脑出血发病7d灌注CTCBV,结果,MTT脑出血发病7d灌注CTTTP,结果,脑出血发病14dCT平扫,结果,rCBF脑出血发病14d灌注CTCBV,结果,MTT脑出血发病14d灌注CTTTP,结果,脑出血发病28dCT平扫,结果,rCBF脑出血发病28d灌注CTCBV,结果,MTT脑出血发病28d灌注CTTTP,TTP,讨论,脑出血后血肿周围组织血流灌注的变化实验研究结果较一致Yang等发现：大鼠脑注血后1h血肿周围脑血流显著降低，注血后4h基本恢复，注血后24-48h再次下降。周剑等发现：大鼠脑注血后,血肿周围局部脑血流经历多次回升(6h和24h)及下降(12h和48h)。YangGY,BetzAL,ChenevertTL,etal.Experimentalintracerebralhemorrhage:relationshipbetweenbrainedema,bloodflow,andblood-brainbarrierpermeabilityinratsJ.Neurosurg,1994,81(1):93-102.周剑,高培毅,李小光,等.实验性脑出血周围组织脑血流变化的CT灌注成像J.中国康复理论与实践,2005,39（5）：538-543.,讨论,脑出血后血肿周围组织血流灌注的变化本课题实验研究发现脑出血组大鼠rCBV、rCBF各时相点均降低,MTT明显延长rCBV、rCBF注血后12h和72h出现两个低谷12h最低。发生机制与血肿的占位效应及血凝块回缩有关,讨论,24h血流回升的高峰,与脑血流自动调节机制有关72h出现第二个低谷,其后逐渐回升提示脑出血后血肿周围组织存在不同程度的持续的低灌注状态。与既往研究结果一致YangGY,BetzAL,ChenevertTL,etal.Experimentalintracerebralhemorrhage:relationshipbetweenbrainedema,bloodflow,andblood-brainbarrierpermeabilityinratsJ.Neurosurg,1994,81(1):93-102.周剑,高培毅,李小光,等.实验性脑出血周围组织脑血流变化的CT灌注成像J.中国康复理论与实践,2005,39（5）：538-543,讨论,临床研究的结果差别较大Mayer等SPECT发现：脑出血后血肿周围rCBF出血后24h最低，2-3d后恢复正常。周剑等灌注CT发现：脑出血亚急性和慢性期,血肿周围脑组织依然存在低灌注梯度,低灌注区脑血流变化与血肿体积密切相关。MayerSA,LignelliA,FinkME,etal.Perilesionalbloodflowandedemaformationinacuteintracerebralhemorrhage：aSPECTstudy.Stroke,1998,29(9)：1791-1798.周剑，高培毅，李小光，等.脑出血亚急性及慢性期血肿周围组织低灌注损伤的CT灌注成像研究J.中华放射学杂志，2006，40（5）：453-457.,讨论,本课题临床研究发现脑出血组患者rCBV、rCBF各时相点均降低,MTT明显延长rCBV、rCBF在脑出血后7d时最低，其后逐渐回升；MTT、TTP在脑出血后7d时最高，其后逐渐降低。提示脑出血急性期和亚急性期血肿周围组织均存在持续的低灌注状态，并随时间改变呈现波动性的变化规律，与周剑等研究结果基本一致。,讨论,抵当丸对脑出血后血肿周围组织血流灌注的影响目前脑出血的保守治疗方法有限脑出血后血肿周围组织存在低灌注状态，改善缺血治疗有据可循。,现代医学关于改善脑出血后继发缺血的理论与中医有关离经之血的认识一致离经之血便是瘀血-血证论抵当丸是治疗蓄血症的代表方剂-伤寒论,讨论,讨论,抵当丸：水蛭虻虫桃仁大黄水蛭-最强的凝血酶抑制剂虻虫-抗凝血酶、活化纤溶系统、抑制血小板粘附刘大友，徐莉，李莉，等.虻虫的研究进展.中草药，1997，28（7）：440441吕文海，王琦.中药水蛭现代研究进展.中国中医杂志，1994，19：755759.,讨论,桃仁-抗凝血、改善缺血状态下细胞的能量代谢大黄-止血、降低血管通透性、拮抗钙离子、清除自由基抵当丸具有改善脑供血、促进血肿吸收、减轻脑水肿的作用。林小明.桃仁化学成分和药理作用研究进展.蛇志，2007，19（2）：130132.,讨论,脑出血组与脑出血组大鼠及患者各时相点血流灌注有显著性差异脑出血组