手术讲解模板：肾盂成形术

肾盂成形术,手术资料：肾盂成形术,肾盂成形术,科室：泌尿外科部位：肾麻醉：硬膜外麻醉,手术资料：肾盂成形术,概述：,肾盂输尿管连接部的梗阻若以上述的手术不能解除时，则常需成形手术重建盂管新的开口，使肾盂获得好的正常引流。肾盂成形术的方法虽然较多，但其基本要点是利用宽大的肾盂壁瓣修补，以增大狭窄部的管腔直径，并同时达到使减缩的肾盂腔在其最低部与输尿管相连通，务使盂管口成漏斗形。手术技术大体上采,手术资料：肾盂成形术,概述：,用切断肾盂与输尿管连接部，经修整后重新吻合，或不切断连接部，只用各种肾盂壁瓣移位增补狭窄段的部分管壁。这类成形术较前述的那些方法要细致复杂些。如无技巧方面的问题，则手术效果较肯定。肾盂成形术治疗肾积水已有百年的历史，但至20世纪中叶，仍不断有新设计的方法报道，但尚无一种定型方,手术资料：肾盂成形术,概述：,法作为对肾盂输尿管连接部狭窄的惟一治疗措施。这固然因病因各异病变范围不同之故，但每个泌尿外科医师的经验及应用习惯也是重要因素。切断肾盂输尿管连附的成形术，虽有彻底切除发育不良管壁，适宜剪裁后吻合于理想部位的优点，但也有损伤肾盂输尿管血运较重，影响吻合口愈合，导致手术失败或发生,手术资料：肾盂成形术,概述：,尿瘘的可能性。不切断肾盂输尿管连附的成形术，虽有保留局部一部分血液循环及泌尿系组织有利于切口的愈合生长，但狭窄段太长时，蒂形肾盂壁瓣移位修补有困难，而且不能完全切除发育不良组织，不免有术后蠕动波传导受阻之嫌。虽然两类方法有缺点，但可采用某些技术改进加以弥补，如切断输尿管时可保,手术资料：肾盂成形术,概述：,留来自肾盂的固有血管及输尿管上段血管的吻合支，用螺旋形肾盂壁瓣可延长修补过长的输尿管狭窄段。手术途径常采用腰部切口，或前腹部切口腹膜外径路，作者则采用腰腹部联合切口腹膜外径路（俞天麟，1962），使肾及输尿管大部均可得到良好暴露。在游离肾下极、肾盂、盂管交界部及输,手术资料：肾盂成形术,概述：,尿管上段时，注意有无异常血管供应肾下极，不可轻易切断结扎，尽量保留管壁的营养血管。待病变探查清楚后，再确定手术方案，根据所选择的成形术式，逐步完成手术步骤。手术一般多采用硬膜外麻醉，小儿则用全麻。成形术后是否置支架管及肾盂引流管，一直是有争议的问题。主张置输尿管支架,手术资料：肾盂成形术,概述：,管者认为有以下优点：使吻合口分离有益于生长而不致粘着，能保持所希望的管腔，保持输尿管垂直而不纠搭扭曲，预防吻合口处溢尿；反对置支架管者则认为可引起感染，可致非狭窄区的输尿管粘膜糜烂。近年来采用管径较细的双“J”管可克服支架管的缺点，绝大多数术者，成形术后一直在使用支架管。成形,手术资料：肾盂成形术,概述：,术后对于用与不用肾盂引流管也有两种相反的意见。应用肾造口管可有效地清洗出凝血块，坏死蛋白凝固物等，具有固定肾脏的作用，当吻合口通畅受阻时有活瓣口的安全作用，并可通过造口管行肾盂造影或施行某些技术操作。其缺点也不外引入感染，破坏管道周围的肾组织，减低肾盂肌的蠕动功能。多数人仍于,手术资料：肾盂成形术,概述：,手术后采用肾盂引流管。对孤立肾宜使用肾盂造口而不施行肾造口，前法不仅能保留有功能的肾实质，而且可免于肾实质出血，甚至发生肾内动静脉瘘的危险性。成形术完成后，皆应行肾固定术，将肾置于尽可能高的正常位置，直视下观察吻合口处无扭曲，安排成最良好的引流位置。即使,手术资料：肾盂成形术,概述：,是很有经验的术者，第1次或再次成形术仍有较高失败率。术后定期随访手术疗效不可忽略。,手术资料：肾盂成形术,适应证：,1肾盂输尿管边侧吻合术（VonLichtenbergOperation）适用于输尿管置于肾盂的开口过高，盂管交界部狭窄，或仅限于小段输尿管狭窄者，肾盂扩张不严重，勿需做肾盂部分切除者。2V-Y肾盂成形术(V-YPyeloplasty）应用,手术资料：肾盂成形术,适应证：,于肾盂输尿管连接部及较短输尿管段狭窄，肾盂扩大不明显，勿需行肾盂部分切除术者。3舌状肾盂壁瓣肾盂成形术（Tongue-shapedFlapTypeofPyeloplasty）系采用肾盂壁瓣修补肾盂输尿管连接部梗阻的另一种术式。当肾盂输尿管松解后，梗阻仍不能解除,手术资料：肾盂成形术,适应证：,，狭窄段长于1cm，扩大肾盂需部分切除时，即可选用这类改良的Foleypyeloplasty术式。4螺旋形肾盂壁瓣肾盂成形术（SpiralLongTongue-shapedFlapTypeofPyeloplasty）另一种螺旋形长舌状肾盂壁瓣肾盂成形术,手术资料：肾盂成形术,适应证：,是由Culpos所设计。当肾盂输尿管连接部分输尿管狭窄段更长，舌状壁瓣不足以修补狭窄部缺损时，则可采用此术式。,手术资料：肾盂成形术,手术禁忌：,需缩减肾盂时或肾下极有异位血管需交换位置时。,手术资料：肾盂成形术,术前准备：,1、在进行手术前应该检查身体重要器官的情况，尤其应该进行肾功能检查(一般应包括尿常规、血尿素氮测定及酚红试验等)，明确健侧肾能否代偿泌尿系功能。2、肾盂成形术前必须进行肾盂造影，明确两肾的情况，同时应反复核实病肾是在何侧，如系静脉肾盂造影新发现的无功能肾，固然可以是病变,手术资料：肾盂成形术,术前准备：,所致，但也可以是造影剂流失，或一时性肾动脉痉挛引起，应加鉴别。3、手术前应进行必要的术前治疗，如肾损伤合并休克，必须积极抢救，肾结核应在术前行抗结核治疗一段时间(一般为2周)，泌尿系感染应加控制，水与电解质紊乱应予纠正，贫血及高血压也应设法改善。,手术资料：肾盂成形术,手术步骤：,肾盂、肾盂输尿管连接部及输尿管上段游离显露好后，以缝线固定好肾盂最低部及输尿管狭窄段的远端。切口自肾盂最低位即近肾实质边起始，经过盂管连接部，折向下沿输尿管狭窄段全层切开。肾盂与输尿管的切口长度相对应呈马蹄形。将肾盂与输尿管切口的后壁内侧缘以4-0或5-0可吸收线做对拢,手术资料：肾盂成形术,手术步骤：,间断缝合。置入输尿管支架管及肾盂造口管。以同样的方法缝合前壁两侧缘。以宽松的肾盂壁稍加向下牵引做第二层缝线，以覆盖吻合口，将肾上推固定。吻合口下方置橡皮管引流，由腰部切口拉出，按层缝合腰切口。术式较多，有者须将肾盂与输尿管的连附断离，然后成形，有者则不切断连附,手术资料：肾盂成形术,手术步骤：,而成形。有者手术在肾盂后壁完成，有者在前壁施行。现以不切断连附的后壁成形为例加以说明。显露好肾盂及输尿管上段后，将肾盂输尿管的连接部完全游离出来，并以牵引钩上拉翻起，显露出肾盂后壁下部、盂管连接部及输尿管上段后壁。先在扩大的肾盂做一“V”形壁瓣，尖端至盂管狭窄部，两侧切,手术资料：肾盂成形术,手术步骤：,口直达肾实质边缘。“V”形瓣宽长度视狭窄长度而定。将切口经盂管交界部继续向输尿管伸延至狭窄段全长。置妥输尿管支架管及肾盂造口管，然后将肾盂壁瓣的“V”形尖端向下牵引与输尿管切口的最低部缝合。“V”形瓣的两侧缘再与撑开的输尿管侧壁缝合，使狭窄部由V形肾盂壁瓣嵌补而得以宽大,手术资料：肾盂成形术,手术步骤：,。肾盂及输尿管显露后，完全游离松解肾盂输尿管连接部周围的结缔组织粘连，观察梗阻仍不能解除，狭窄段超过1cm者，即可设计施行此术式的切口。肾盂与输尿管的连附不切断。在所欲切除的过多肾盂壁的过程中，留取恰当部位的适当宽长度的全层肾盂舌状壁瓣，带有较宽的蒂。经肾盂切口检查肾盂,手术资料：肾盂成形术,手术步骤：,内无其他病变，狭窄部已完全被敞开后，即置入输尿管支架管及肾盂造口管，先缝合已切除部分肾盂后所遗留的缺损口，然后将舌状壁瓣牵引，使其尖端对合于切口的最下缘。将舌状壁瓣充填缝补在开敞的狭窄部缺损区内，使管腔得到充分扩大，且所取的舌状壁瓣来自肾盂壁下部，新的开口在肾盂最低位。,手术资料：肾盂成形术,手术步骤：,如肾盂壁因长期扩张而增厚者，先用4-0可吸收线缝一层，然后再以间断缝合加强一层。4螺旋形肾盂壁瓣肾盂成形术（SpiralLongTongue-shapedFlapTypeofPyeloplasty）（1）显露出整个扩张的肾盂及上1/3输尿管段。自,手术资料：肾盂成形术,手术步骤：,输尿管狭窄段的下端起始做切口，劈开狭窄段全长，经过盂管连接部继续向上向肾盂伸延。根据狭窄段修补的长度需要，肾盂壁切口可继续向上后呈螺旋形延长，取所需宽度，将切口折而向下，直至肾盂最低部，形成一全层长舌形宽蒂肾盂壁瓣）。翻转肾盂壁瓣并向下牵引，使其尖端对准输尿管切口的下缘，开始行,手术资料：肾盂成形术,手术步骤：,后壁缝合。（3）完成后壁缝合后，放置输尿管支架管及肾造口管。（4）最后，将肾盂前壁缝合，如肾盂仍过大，再修剪除部分肾盂壁。以肾盂壁瓣的另一侧缘与输尿管壁的切口缘缝合，缝线皆用4-0可吸收线。肾盂缝合常需两层加强之。,手术资料：肾盂成形术,注意事项：,肾盂底部所保留的肾盂壁瓣蒂必须够宽，且瓣翻下后不致发生扭折而缺血。修补完成后，应多观察一段时间壁瓣的色泽，务必确切保证其循环良好，如坏死或吻合口愈合不良，均将发生严重并发症，使手术失败。,手术资料：肾盂成形术,术后处理：,1肾盂输尿管边侧吻合术（VonLichtenbergOperation）术后4872h拔除引流，1周后拔除肾盂输尿管支架管，待证实吻合口畅通功能良好时，拔除肾盂造口管。术后常规给予抗生素。2V-Y肾盂成形术(V-YPyeloplast,手术资料：肾盂成形术,术后处理：,y）同“肾盂输尿管边侧吻合术”。,手术资料：肾盂成形术,并发症：,手术范围广泛，必须充分引流肾周，手术部所置的橡皮管引流可延缓拔除，直至渗出完全停止。如一旦有尿液外溢甚至小的尿瘘形成，可充分保持肾盂引流管畅通及肾周引流，不急于做进一步处理。如手术技术无大的失误，多可自愈。,手术资料：肾盂成形术,术后护理：,1、在进行术后34日拔除彭罗斯引流，蕈状导尿管和塑料管至少留置3周，待组织完全愈合。术后调节尿pH，使其偏酸，以减少尿盐沉积。要密切注意导管，每日冲洗12次，以免堵塞。2、术后3周经蕈状导尿管做肾盂造影术，如有