冠状动脉造影术基本操作-11PPT课件

完善冠状动脉造影术的基本操作、唐春功、冠脉造影操作图、1、术前检查，排除相关禁忌证3个常规、肝肾功能、电解质、BNP、凝血组、甲状腺功能、输血前组、心电图、心脏超声、造影剂皮试(部分医院取消)等。 2 .预备皮消毒敷布：常规桡动脉和股动脉穿刺区域：经桡动脉进行冠状动脉造影为主流，但桡动脉穿刺未见高位桡动脉、重度迂曲、血管直径细、重度血管痉挛等情况，股动脉区域常规消毒无患难。图桡动脉和股动脉区域的通常消毒敷布、股动脉穿刺处、桡动脉穿刺处、3、器具准备下图列举了冠状动脉造影术中使用的器具：1)广泛使用的多功能造影导管：可同时用于左右冠状动脉造影的导管。 2 )猪尾造影管：用于左心室造影检查。 图仪器准备，4 .药物制备：肝素钠(术中肝素化用60-80U/Kg )硝酸甘油和维拉帕米缓解血管痉挛。 药物的制备及其浓度，5 .桡动脉穿刺和置管：穿刺点定位：约桡骨蒂突上横指，桡动脉搏动强。 其中桡动脉搏动一般良好，血管笔直，易穿刺。 这里桡动脉靠近桡骨面，便于术后压迫止血。 为什么不直接选择腕关节桡动脉搏动最强的地方？ 这里穿刺容易，但术后止血可能不利，因此不是上位选择。 桡动脉穿刺置管采用广泛应用的Seldinger穿刺法，如下图所示。 局麻：制作的穿刺点放入针，避开体表静脉，皮下打皮嵴，放入针，血液后方持续注射利多卡因。 尽可能远离局部麻醉刺入桡动脉，引起血管痉挛造成穿刺困难的穿刺点。 局部麻醉示意图，持针方法：笔者持针用拇指和食指捏住穿刺针内外鞘的连接部，针尖斜面向上，沿局部麻醉针孔放针，针体和患者上肢约30-60角，沿血管慢慢放针的针回血后继续放针。 穿刺不能匆匆放针，先要好好感受血管流动，避免血管弯曲，沿着血管流动放针。 初学者穿刺不成功的原因，多数是在进行针刺之前不能理解血管的形状，盲目地进行针刺，通常是在最初的针刺中没有看到血管。 此时，不追随穿刺针的退出，很好地感觉到此时的穿刺针与血管搏动的关系，将穿刺针降到皮下，调整后针的成功率的情况变多。 图7的放针方法，在图8外取下穿刺外鞘取下穿刺外鞘时，不能迅速取出，外鞘不稳定，血气不能转动。 拆除穿刺针的内针后，慢慢拆除外鞘，血液充分返回后，直接送入导线。 输送直线导线时如果没有阻力就不能继续输送导线，暴力是禁止的，必要时可以用x射线观察导线的进路。 在导丝的运入过程中，用左手按住血管穿刺点附近，放置导丝会出血。 沿导线切开皮肤后，止血钳前端可钝性分离，不易损伤血管。 沿着笔直的导线送入血管鞘时，导线的尾端在植入必须从血管鞘内芯的尾端退出的鞘的过程中，导线的尾端必须与鞘同步前进，如果导线不后退，则表示血管弯曲较多，在这种情况下， 在放射线指导下种植鞘比较安全，沿着导线移植血管鞘时无大的阻力，患者诉说有明显阻力或明显疼痛时，提示血管直径细或血管弯曲，禁止继续移植鞘。 放置鞘后，准备好预先配置好的“鸡尾酒”，先从桡骨鞘中抽出少量的血液排出气体。 排气后给予肝素钠全身肝素化(60-80u/kg )，维拉帕米2.5mg和硝酸甘油200ug缓解桡动脉血管痉挛。 给药时注射器的尾巴向上，不要按压气泡进入血液。 6 .环柄注射器的三三通排气使三通只与造影剂和压力感受器连通，其他中心在中间孔连接生理盐水用于导管清洗。7 .将超滑导向器输送至主动脉的过程熟悉桡动脉肱动脉腋动脉锁骨下动脉肱干动脉主动脉窦底这一血管途径，操作粗鲁、急躁，不会损伤小血管。 小动脉血管损伤也有较大结果，特别是冠脉介入治疗中双抗、更强的抗栓措施多，引起大出血的事件并不少见。 沿着导管将超滑导线送入主动脉的操作方法，在一些医院使用了j型导线，由于长度较短，需要将导线和造影导管前后同时推进。 将超滑导线输送至主动脉窦底盘，可沿导线输送造影导管。 这个过程的初学者提出逐渐推进，禁止暴力，结果初学者所谓的抵抗体会不深，引起上肢动脉夹层的人也不少。 8 .反复排气将造影导管送至位置后，需要再次排气：连接输送少量血液即可的三连三连，立起三连三连，请再次吸入少量血液在放射线下“冒烟”，再次排气。 重复排气是为了避免气泡直接压入冠脉血管，引起气栓这种重大并发症，若少量气体进入冠脉，一般无症状，若进入劝患者多次咳嗽的中量气体，则重复注入动脉血进入冠脉，可冲洗气体的大量气体图用带生理盐水的注射器吸取少量血液废气，图连接造影管和三连三通，随后操作中环形注射器应始终处于倾斜状态，避免将空气推入冠状动脉，在排气过程中，应观察主动脉有创压力模式：正常压力模式光滑受挫观察创造性应激和心电图贯穿冠状动脉造影过程是患者的生命线，重要性不言而喻。 上图为冠状动脉内的压力室化表现，呈深“v”形态，当冠脉压力达到此模式时，意味着导管开口部发生嵌顿，冠脉开口部过深，导管开口部紧贴血管壁，冠脉严重狭窄，冠脉痉挛等原因。 压力室化是冠脉介入的常见现象，需要迅速识别和处理。 基本操作：右手旋转管道，左手使管道进退进退中旋转，旋转中进退，初学者不能总是旋转和进退，所以不能一直在舞台上练习向同一个方向旋转(有些技术人员认为不能超过270度)，导管折断， 结合容易损伤血管的任何旋转及进退导管，都必须关注在有创压力检查下进行的烟多、采集少的创造性压力曲线的变化。 9 .冠状动脉造影，1 )应选择在左前斜位30或45进行导管操作。 2 )使导管开口朝向非右冠开口方向(即左冠方向)。 将导管直接送入右冠脉开口，导管往往深入右冠，张力大，易导致右冠血管痉挛甚至右冠解离。 3 )送至窦底，使导管向右冠开口的大致方向旋转，在旋转过程中一般需要抬起导管，如果看不到能够到达右冠开口的右冠开口，只要发烟明确右冠开口的位置，并相应地进行调整即可。 4 )导管到达后，有时会按照心周期“点头”。 此时，观察创压力曲线，确认压力曲线正常后，需要再次冒烟。 确认导管向右冠开口的同时，可以观察导管与冠脉的同轴性和导管向冠脉开口的深度，如同轴性差或向冠脉开口的深度过浅，必须先适当调整后再采集电影。右冠状动脉造影、图右冠状动脉造影导管操作流程分解，1 )多选择正位(后前位)或左前斜位。 2 )将导管朝向非右冠开口方向送至左冠洞底，冒烟清晰可见开口位置，将导管提升至同一水平，旋转导管即可进入左冠开口。 解剖上，左冠开口高于右冠开口，位于气管分支下的2肋间。3 )将导管放置在左冠开口的上方，向下输送的同时使导管向左冠开口方向旋转，TIG多功能导管的形状与左冠导管相似，因此可以自己寻找左冠开口，容易直接弹入左冠开口。 这个方法需要一定的熟练度。 4 )选择左前斜位的话，就可以把导管送到左冠洞底，抽烟清楚地看到左冠开口位置，旋转推进左冠开口。 未到达开口部的情况下，导管的张力较大，当场不能旋转导管。 必须提起导管，调整方向后，将导管持续推入冠状动脉开口部。 这种方法需要较强的熟练度，用力过大易损伤冠脉。 左冠状动脉造影，图左冠状动脉造影导管操作流程分解，10 .采集电影，图像分析多体位采集电影：多体位能够表现冠状动脉各节真相，单位展示的血管造影不可靠。 拍电影时，请把圆环注射器竖起来，以免打气。右冠状动脉造影，左前斜45 :从RCA近段到后三叉附近，头位30:RCA远段，左室后及后降枝，左冠状动脉造影：右脚(右30，脚20-25):LCX开口，全程及OM，LM开口，体部，LAD近段，右头(右30，头20-25):LM开口，LAD近中段， 极近段可能与LCX重叠的远段较短，LCX远段、左头位(头20-25，左前30-45):LAD中远段、与对角枝通支、对角枝开口、LCX远段、正头(头25-40):LAD中远段、与对角枝通支、LCX远段、LM主干、脚位(脚30 ) :比较全面的左冠、脚位(脚30 ) LAD近段，蜘蛛位(左45-60足25-35):LM开口，体部，前三叉，LAD和LCX近段分支开口，1