安全输液课件

安全输液,四川省医学科学院四川省人民医院,病人安全不是一个新概念,“医院首先必须具备的条件是不伤害患者，这是至关重要的一个原则” 南丁格尔，1859,医疗护理不安全出现率3.5%-16.6%平均每10个病人中就有1名病人遭受医疗护理不安全因素的影响因医疗伤害而造成的费用每年约60亿-290亿美圆 - 2004 WHO “病人安全全球联盟”,输液工具发展历史,1628年英国医生哈维发现了血液循环 1656年英国医生克里斯朵夫和罗伯特发明羽毛管针头 19世纪广泛使用的金属针头1929年,名为Formman 的德国医生成为历史上第一个使用经外周插入中心静脉导管(PICC)的人 1945 年发明了塑料套管 1950年,Gautier和Maasa发明了ROChester 针头,改革了静脉导管 20世纪80年代出现了置入式输液港,技术驱动,近20-30年药物的迅速发展药物治疗的复杂性综合疗法发泡剂/ 刺激性药物/ 溶液护理工作由医院向家庭转移需要可靠和安全，中长期的静脉通路通过改进导管的设计尝试减少导管引致的并发症结果是比以前有更多工具的选择,治疗的需求,要加入溶液的类型 渗透压？ PH值？流率 治疗的需求 粘稠度治疗期 短或长的疗程 静脉保存的必要 及早考虑长期的选择,部分药物PH值,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14,酸,碱,生理pH,血液pH,环丙沙星,多巴胺,强力霉素,庆大霉素,万古霉素,吗啡,氨苄青霉素,环吡嘧啶,大仑丁,5-Fu,钾盐,溶 液,顺铂,阿 霉 素,渗透压与静脉炎的关系,低渗溶液 340mOsm/L吸取细胞内水份，血管内膜脱水、内膜暴露于刺激性溶液而受损-静脉炎、静脉痉挛、血栓形成。不常用于稀释配置药物,临床常用药物的渗透压,药物 渗透压阿霉素 2805-FU 650环磷酰胺 352长春新碱 6103%氯化钠 1030 TPN 1400甘露醇 10985%碳酸氢钠 119050%葡萄糖 2526,治疗考虑因素,不适合经外周静脉短导管实施的输液治疗包括（INS）：持续腐蚀性药物治疗肠外营养Ph值低于5或高于9的液体或药物以及渗透压大于600mOsm/L的液体,病人的考虑因素,年龄护理部位病情活动性文化程度,最佳静脉的条件,柔软、直有完整、有弹性的皮肤支持富有弹性、易于触及、充盈良好不易滑动,穿刺工具的选择,穿刺工具的种类穿刺导管的材料穿刺导管的型号穿刺并发症,穿刺工具的种类,外周静脉输液工具 头皮钢针 套管针 中等长度导管中心静脉输液工具 颈内/锁骨下静脉导管 外周穿刺中心静脉导管 隧道导管 置入港,静脉输液工具的种类,头皮针,采血单剂量，小量一次或IVP（静脉肾盂造影）建议留置时间仅2-4小时非刺激药物/溶液溶液处于等渗或接近等渗状态溶液处于或接近正常PH范围静脉途径无限制合作的病人,留置针,间歇性、连续性或每日静脉输液治疗血液动力学监护留置时间72小时溶液处于或接近等渗状态溶液处于或接近正常PH范围刺激性药物：仅为间歇性推注穿刺部位的考虑静脉途径无限制,封闭式留置针,封闭式设计防止血液外溢，减少了对医务人员的威胁,封闭式留置针普通型,BD 赢玛 密闭式防针刺伤安全型留置针,保护您不受血源性感染 保护您不受针尖扎伤的危险,锁骨下（静脉）导管,间歇性、连续性或每日静脉输液治疗留管7-14天刺激性的药物/溶液间歇或连续的输注以极端的渗透压或PH值治疗-TPN血液动力学监护需要输注大容量多样、不相容的治疗用药,隧道式导管,间歇性、持续性或每日IV治疗留置时间不定起泡性和刺激性药物/溶液-连续或间歇滴注需用极限的渗透性和酸碱度10% 葡萄糖溶液,植入港,间歇性、持续性或每日IV治疗留置时间不定发泡性和刺激性药物/溶液-间歇或连续滴注需用极限的渗透性和酸碱度(药物)治疗10% 葡萄糖糖溶液,PICC,间歇性、持续性或每日静脉输液治疗留置时间长达1年刺激性药物/溶液：持续或间歇滴注需用极限的渗透性和酸碱度药物治疗10% 的葡萄糖溶液静脉途径受限或不受限，要求选择前臂静脉穿刺,头皮针,优势 缺点价格操作简单，容易穿刺 活动受限 许多临床工作者都会使用 高渗漏率，不能保留穿刺前与输液器连接 重复穿刺的痛苦,PICC,穿刺考虑的因素 留置考虑的因素可床边插管 可用于血样采集插管损伤较小 要求无菌区域插管后要求X-线检查 要求常规肝素液封管排除胸部插管的危险 要求常规监护延长留置时间 外露导管体破损的可能性可由注册护士插管 病人难以自己护理 活动受限,锁骨下（静脉）导管,穿刺考虑的因素 留置考虑的因素可床边插管 留置时间受限胸部插管危险性 要求无菌区域插管后X-线检查 要求常规肝素液封管通过导丝容易送管 要求常规监护 外露导管体破损的可能性 病人难以自己护理 活动受限 容易脱出,PICC 与 CVC 的比较,PICC外周穿刺穿刺危险小穿刺成功率高外周留置感染率低 (26%)短期留置急重症、大手术,隧道式导管,穿刺的考虑因素 留置考虑的因素要求手术操作 无菌区域技术，切口一次愈合 每日至每周局部护理有胸部插管危险 每日肝素冲洗 外露导管有折断的可能性 可在外面修复 不易滑脱 活动受限 病人易于自理,植入港,考虑插管 考虑留置有胸部插管危险 无菌区域置管要求外科处理 要缝针最昂贵的选择途径 可能难以进入 每月用肝素封管 减少感染的危险 无外露部分破裂 身体外表完整 不限制活动 有可能脱出缝针口,静脉输液工具的应用,头皮钢针套管针中等长度导管外周中心静脉导管深静脉导管,2-4 Hours72-96 Hours2-4 Weeks2-4 Weeks - Year2-4 Weeks,合理选择输液工具的原则,满足输液治疗需要穿刺次数最少留置时间最长对病人损伤最小 风险最小 INS标准：在在满足治疗方案的前提下，选择管径最细、长度最短的导管,良好的开端,在治疗的初期正确地预计整个疗程、评估治疗的合理需求满足治疗要求最少的留置物使用最少数量的导管权衡利弊, 利多于弊,PICC并发症预防与处理,PICC日常维护更换肝素帽冲管及封官换药,更换肝素帽,目的：把由于过度使用肝素帽而引发的潜在感染的危险降到最低何时更换：每7天一次肝素帽可能发生损坏时每次经由肝素帽取过血后不管什么原因取下肝素帽后,更换步骤,使用无菌技术打开肝素帽的包装，建议用NS预冲一下肝素帽把原来的肝素帽去掉消毒接头的横切面及外围连接新的肝素帽以脉冲方式用10mlNS冲洗导管牢固固定肝素帽和连接处,冲洗导管,目的：保持导管通畅减少药物之间的配伍控制血液回流标准维护方式：治疗间歇期每3-7天一次在每次静脉输液、给药后或输注血液或血制品及输注TPN后,冲管与封管,冲管液：等渗盐水封管液种类等渗盐水稀释肝素溶液（每毫升含肝素10-100单位，用量2-3ml，抗凝作用持续12小时以上）冲管方法：脉冲方式冲管，推一下停一下，在导管内造成小漩涡，加强冲管效果。,冲洗导管注意事项,注意：抽血、输血或输注其它粘滞性药物，应立即先用20mlNS，使用脉冲方式冲洗导管后再接其它输液。注意：一定用脉冲方式冲管，不可使用重力静滴方式。,更换敷料,目的：预防感染频率：穿刺后第一个24小时更换一次每4-7天一次敷料松动或潮湿时随时更换忌用胶带直接粘在导管上,更换敷料步骤如下,洗手，自下向上拆除原有敷料检查穿刺点有无红肿、渗出用酒精清洁皮肤三次，直径达10cm碘伏消毒三次待干，贴好新的贴膜透明贴膜上应清楚地记录更换敷料的时间,PICC留置期间常见并发症,机械性静脉炎血栓导管断裂或破损感染堵管皮疹,PICC留置期间常见并发症之“机械性静脉炎”,原因：留置过程中穿刺鞘和导管对静脉内膜、静脉瓣机械性摩擦刺激，穿刺侧肢体活动过度等。无菌性静脉炎通常发生在48-72小时。机械性静脉炎的处理：在局部给以湿热敷，连续1-2天抗炎消肿药物：扶他林软膏，如意金黄散，喜疗妥等理疗抬高患肢，促进静脉的回流，缓解症状机械性静脉炎的预防：穿刺点的选择穿刺前介绍穿刺程序、应用目的、使用好处、做好心理护理，降低应激反应的强烈程度穿刺中保持与病人的良好交流接触导管前冲洗干净附于手套上的滑石粉送管中动作轻柔，尽量匀速运动,PICC留置期间常见并发症之“血栓”,原因： 血管的内膜损伤，炎症 凝血系统异常 血流障碍，滞缓,血栓形成的影响因素,导管的位置，尖端位置，导管的大小，硬度血流缓慢卧床不起，脱水，血管收缩患者症状 凝血异常 疾病症状静脉内膜损伤药物的刺激性,血栓处理,通知医生血管B超抗凝治疗拔管或不拔（医嘱）提高患肢,导管断裂或破损,原因：送管时，镊子使用不当；封管时，体位不正或暴力封管；固定角度不当处理：体外部分断裂予以修复？如发生体内断裂设法固定导管，病人制动，通知医生，必要介入取出断裂之导管；,感染,局部感染全身感染预防为主，严格执行无菌操作,全身感染,临床表现：- 寒战- 发热-头痛，背痛- 低血压- 恶心，呕吐等,最大化的无菌屏障,无菌手术衣无菌手套口罩大面积的铺巾帽子,感染的处理,局部感染加强换药通知医生血培养拔管（根据培养结果）停止从该管道输液抗生素,堵管,原因- 非血栓性-机械性，化学性- 血栓性,堵管的表现,液体不滴，不畅或输液尿泵报警回抽血液困难或无法见回血冲管时阻力大,溶栓剂的配制,5万单位的尿激酶加10ml生理盐水,怎么溶栓,堵塞原因：血凝、药物沉积堵塞程度：不完全 表现：输液速度减慢，但是仍可入液 处理：速度减慢的初期 - 及时用生理盐水脉冲方式冲管 脉冲冲管无法缓解 - 5000u/ml