围妊娠期管理建议.ppt

SLE患者围妊娠期管理建议-国家风湿性疾病数据中心及CSTAR专家共识组,2,共识内容,3,4,SLE患者妊娠的时机选择：允许妊娠的指证,5,1,病情稳定至少6个月,2,糖皮质激素剂量强的松15mg/d,3,患者没有服用妊娠期间禁忌使用的药物,4,24小时尿蛋白定量50mmHg，或出现肺动脉高压的临床症状）,2,重度限制性肺部病变（FVC2.8mgdl）,5,既往有严重的子痫前期或即使经过阿司匹林和肝素治疗仍不能控制的HELLP综合症,6,过去6个月内出现脑卒中,7,过去6个月内有严重的狼疮病情活动,SLE妊娠患者的随访-风湿科随诊内容及频率,7,每次随访内容,患者SLE病情变化相关表现实验室检查：血、尿常规，24小时尿蛋白定量补体肝肾功能、生化及电解质、血糖、血尿酸免疫球蛋白定量抗DsDNA抗体滴度抗磷脂抗体阳性者，定期监测抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物、抗2GP-1抗体,SLE妊娠患者的随访-产科随诊内容及频率,8,每次随访内容,明确妊娠后，需要进行胎儿B超声检查，明确胎儿的确切孕龄在妊娠16周后应每月进行一次胎儿B超声检查，以监测胎儿的生长情况以及是否有畸形常规产科检查、血压监测、胎心监测妊娠28周后，每2周进行一次脐带动脉血流Doppler检查，监测胎儿血供情况自28周始，原则上应每2周进行胎儿监测。,出现产科异常时，应该根据病情需要，缩短随诊间隔,16周-24周期间，每二周行胎儿心脏超声检查，监测胎儿心脏功能情况24周后，每3-4周进行一次胎儿心脏超声检查如果发现胎儿出现心脏异常或传导功能异常，每1-2周进行1次胎儿心脏超声检查，直至胎儿出生。,特殊情况的免疫随诊内容,9,血清抗SSA或抗SSB抗体阳性或前次胎儿发生心脏异常的患者,在胎儿心脏超声时发现早期心脏传导功能异常时，可以试用地塞米松或倍他米松进行治疗.,妊娠前三个月病情重度活动终止妊娠病情轻度活动者强的松加量至20mg/日，共4周，然后逐渐减量至强的松15mg/日以下维持。妊娠前没有使用羟基氯喹的患者应加用，推荐剂量为200mg,每日2次；,妊娠期间病情活动的处理,10,病情中、重度活动者大剂量强的松或甲基强的松龙冲击治疗；并尽快将强的松的剂量减至15mg/日以下没有使用HCQ的患者应加用，推荐剂量为200mg，每日2次。如果病情需要加用免疫抑制剂，尤其是肾脏病变严重需要进行免疫抑制治疗时，可使用硫唑嘌呤、环孢素或他克莫司,妊娠期间病情活动的处理,11,12,APS合并妊娠的治疗原则,糖皮质激素：建议使用不含氟的糖皮质激素剂型来控制SLE患者的病情，使用剂量应视患者的病情轻重程度而定；尽量使用最小的可能控制疾病的剂量，建议维持剂量不超过每日相当于强的松15mg的剂量；对于胎儿疾病，如新生儿狼疮或为促进胎儿肺部发育成熟，可以使用含氟的糖皮质激素,13,妊娠期间使用药物,免疫抑制剂：SLE患者妊娠期间可以使用者：硫唑嘌呤环孢素A他克莫司禁用者,14,妊娠期间使用药物,已经在服用这些药物的患者，建议在停药半年后再考虑妊娠，服用来氟米特者应先使用消胆胺清除体内药物后，再停药半年。消胆胺：8g，3次/d，服用11天活性炭混悬液：胃管给予50克，每6小时一次，连续使用24小时,甲氨蝶呤霉酚酸酯来氟米特环磷酰胺雷公藤,HCQ：是经临床使用经验证实为安全的药物对于抗磷脂抗体阳性的患者，在妊娠后应该使用HCQ，以减少血栓形成的危险对于抗SSA或抗SSB阳性的SLE患者，建议服用，以降低胎儿心脏传导阻滞的发生率。,15,妊娠期间使用药物,NSAIDs：在妊娠中期使用都是安全的，但在妊娠早期和后期不建议使用。对乙酰氨基酚：可以用于治疗SLE妊娠患者的关节疼痛等症状，可以在妊娠期间安全使用。,16,妊娠期间使用药物,妊娠期间降压药物的使用,17,禁用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素转化酶受体抑制剂,在整个妊娠过程中病情都稳定的患者，可以采取自然分娩的方式来结束妊娠妊娠期间病情不稳定或出现产科并发症的患者，可以采取剖宫产,分娩方式的选择,18,妊娠前3个月即出现明显的SLE病情活动；孕妇SLE病情严重，危及母体安全时，无论孕期大小都应尽早终止妊娠；孕期检测发现胎盘功能低下，危及胎儿健康，经产科与风湿科治疗后无好转者；,终止妊娠的条件,19,出现以下并发症时：重度妊娠高血压综合征精神异常脑血管意外心力衰竭弥漫性肺间质变伴呼吸衰竭24h尿蛋白大于3g伴重度浮肿,妊娠满38周、胎儿发育成熟者，建议终止妊娠,口服糖皮质激素每日剂量在5mg/日以上者，手术期间需进行激素补充治疗正常生产、人工流产手术、或中期引产手术：手术当日加用强的松5mg或相当剂量或于手术前半小时静脉注射甲基强的松龙5mg或氢化可的松25mg手术次日恢复原口服剂量剖宫产手术：在原口服剂量的基础上，手术当中静脉给予甲基强的松龙10-15mg或氢化可的松50-75mg，术后次日起静脉注射氢化可的松20mgQ8h，术后第3日恢复至术前用量即可,治疗性终止妊娠时激素的使用方案,20,口服强的松剂量在5mg/日以下者，围手术期不需增加激素剂量,病情加重需要终止妊娠者，需根据病情需要使用糖皮质激素,鼓励患者进行母乳喂养口服强的松（龙）或甲基强的松龙、羟基氯喹与非甾体抗炎药（NSAIDs）的患者都可以进行母乳喂养。服用阿司匹林、华法林和使用肝素治疗的SLE患者也可以正常哺乳服用下述药物者不能哺乳：环磷酰胺、霉酚酸酯、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、环孢素A、他克莫司,SLE患者的哺乳注意事项,21,口服糖皮质激素患者哺乳口服糖皮质激素剂量在低于20mg/d或相当剂量者，可以正常哺乳服用泼尼松剂量超过20mg/d或相当剂量者，应弃去服药后4小时内的乳汁，并在服药4小时后再进行哺乳,SLE患者的哺乳注意事项,22,EULAR对孕前、孕期和哺乳期使用抗风湿病药物的建议（作者GtestamSkorpenC等）,工作组对在妊娠和哺乳期使用抗风湿药物制定4条总体原则和11条建议。适合怀孕期间和哺乳期使用的有：抗疟药、柳氮磺吡啶、硫唑嘌呤、环孢素、他克莫司、秋水仙碱、静脉注射免疫球蛋白和糖皮质激素。甲氨蝶呤、吗替麦考酚酯和环磷酰胺由于其致畸性要停止用药。有足够的文献指出胎儿的安全性意味着计划怀孕前停止使用来氟米特、托法替尼，以及阿巴西普、利妥昔单抗、贝利木单抗、托珠单抗，优斯它单抗和阿那白滞素。生物制剂中的TNF拮抗剂在孕早期和孕中期应用是安全的。已被证明致畸药物限制使用，大部分药物对胎儿及儿童的安全性数据不够，但仍是可用的。既能合理有效的治疗活动性风湿性疾病，又对孕期和哺乳期间的胎儿或新生儿安全，这样的药物是存在的。患者教育的宣传及实施可能有助于改善妊娠及哺乳期风湿性疾病的治疗。,总则A对于每一位育龄期风湿病患者，在计划妊娠前，应调整治疗，并制定相应的家庭计划B对孕前、孕期和哺乳期的风湿病患者治疗的宗旨是降低母亲的疾病活动性，对胎儿及新生儿“零危害”暴露C用药对于胎儿及新生儿的风险应权衡利弊，未治疗的母体疾病所产生的风险不仅仅是对患者本身有害，对胎儿以及新生儿也同样有害D孕期和哺乳期的用药决策应在内科医生/风湿科医生，妇科医生/产科医生，患者以及其他相关人员多方参与，意见一致的基础上制订。,孕期抗风湿病药的建议1传统DMARDs孕期可用的药物包括羟氯喹、氯喹、柳氮磺吡啶、硫唑嘌呤、环孢素、他克莫司、秋水仙碱，在孕期复发和维持缓解时可使用（推荐等级：B）2传统DMARDs中甲氨蝶呤、吗替麦考酚酯和环磷酰胺由于其致畸性要孕前停止用药（推荐等级：B）3控制活动性疾病症状时应考虑使用NSAIDs及强的松，但NSAIDs在孕早期和中期应限制使用（推荐等级：B）4孕期风湿病较严重或难治时，应考虑使用甲强龙冲击和静脉免疫球蛋白，甚至在孕中后期也应该考虑使用环磷酰胺（推荐等级：D）5传统DMARDs、靶向合成DMARDs和抗炎药在孕期不应使用，目前还没有足够的证据证明其安全性，不应使用药物包括来氟米特、托法替尼、选择性COX-2抑制剂（推荐等级：B-D）,6生物制剂中TNF拮抗剂可考虑孕早期应用，依那西普和赛妥珠单抗的胎盘通过率很低在整个孕期都可以使用（推荐等级：B）7生物制剂中利妥昔单抗、阿那白滞素、托珠单抗、阿巴西普、贝里木单抗、优斯它单抗在孕期适应的安全性数据有限，受孕期应使用其他可替代的药物，仅在没有有效药物控制母体的疾病活动性的情况下使用（推荐等级：D）,哺乳期抗风湿病药的建议1哺乳期可连续使用传统DMARDs和抗炎药，只要新生儿没有禁忌证；药物包括羟氯喹、氯喹、柳氮磺吡啶、硫唑嘌呤、环孢素、他克莫司、秋水仙碱、强的松、免疫球蛋白、非选择性COX抑制剂和塞来昔布（推荐等级：D）2传统DMARDs、靶向合成DMARDs和抗炎药没有在哺乳期使用的数据或数据有限，这些在哺乳期应避免使用的药物包括：甲氨蝶呤、吗替麦考酚酯、环磷酰胺、来氟米特、托法替尼和COX-2抑制剂但不包括塞来昔布（推荐等级：D）3英夫利西单抗、阿达木单抗、依那西普和赛妥珠单抗母乳中量较少，TNF拮抗剂在哺乳期应考虑使用（推荐等级：D）4利妥昔单抗、阿那白滞素、贝里木单抗、优斯它单抗、托珠单抗和阿巴西普等生物制剂没有哺乳期使用的数据，在其他药物尚能控制病情的情况下应避免应用；基于生物制剂的药理学特性，一旦没有其他药物可选择，应考虑使用生物制剂（推荐等级：D）,英国妊娠期及哺乳期糖皮质激素使用推荐意见,(i)泼尼松龙在妊娠的早中晚期均可使用（证据水平1+，推荐等级A，一致强度100%）(ii)泼尼松龙在哺乳期可使用（证据水平2-，推荐等级D，一致强度98.9%）(iii)父方可以使用泼尼松龙（证据水平2+，推荐等级D，一致强度98.9%）(iv)甲基泼尼松龙与泼尼松龙有同样的胎盘转移率，具备与80%泼尼松龙剂量同等的抗炎作用，所以该药物在哺乳期、孕期及父方均可使用（证据水平4，推荐等级D，一致强度93.7%）2、妊娠期及哺乳期羟氯喹使用推荐意见(i)羟氯喹是准备怀孕的女性风湿病患者治疗可选择的药物之一，且应妊娠期持续使用（证据水平1+，推荐等级A，一致强度100%）(ii)羟氯喹在哺乳期可以使用（证据水平4，推荐等级D，一致强度98.9%,(iii)准备备孕的男性患者亦可使用羟氯喹（证据水平2-，推荐等级D，一致强度98.9%）3、妊娠期及哺乳期甲氨蝶呤使用推荐意见(i)妊娠期不能使用任何剂量的甲氨蝶呤，且准备备孕前3个月应停用甲氨蝶呤（证据水平2-，推荐等级D，一致强度100%）(ii)准备备孕前3个月内使用过小剂量甲氨蝶呤的女性患者，应在孕前和整个妊娠期补充叶酸（5mg/天）（证据水平1，推荐等级B，一致强度98.4%）(iii)使用小剂量甲氨蝶呤期间意外妊娠，应立即停用该药物，并持续补充叶酸（5mg/天），且应在当地医生指导下严密评估胎儿风险（证据水平4，推荐等级D，一致强度100%）,(iv)哺乳期不推荐使用甲氨蝶呤，因存在理论上的风险和缺乏足够的证据（证据水平4，推荐等级D，一致强度100%）(v)基于有限的证据，父方可使用小剂量的甲氨蝶呤（证据水平2+，推荐等级D，一致强度95.8%）4、妊娠期及哺乳期柳氮磺吡啶使用推荐意见(i)妊娠期可使用柳氮磺吡啶，但应同时补充叶酸（5毫克/天）（证据水平2+，推荐等级C，一致强度100%）(ii)足月健康新生儿的母亲可在哺乳期使用柳氮磺吡啶（证据水平4，推荐等级D，一致强度100%）(iii)男性使用柳氮磺吡啶可降低生殖能力，但尚无证据表明备孕前3月停用柳氮磺吡啶可提高妊娠几率。除非妊娠推迟12个月以上，否则应寻找其他引起不育的原因（证据水平3，推荐等级D，一致强度97.4%）,5、妊娠期及哺乳期来氟米特使用推荐意见(i)基于有限的证据，来氟米特也许不是一种人类的畸胎剂，但目前仍不推荐有怀孕打算的女性使用该药物（证据水平2+，推荐等级C，一致强度100%）(ii)正在使用来氟米特的女性患者，准备怀孕时应在更换为妊娠期可使用的药物之前停用该药物病使用消胆胺进行洗脱（证据水平2+，推荐等级C，一致强度100%）(iii)如经过洗脱，尚无人类研究发现来氟米特可增加先天畸形发生率。因此，如使用来氟米特期间意外怀孕，应立即停用该药物病行消胆胺进行洗脱直至血浆中不能检测到药物浓度为止（证据水平2+，推荐等级C，一致强度98.9%）(iv)尚无来氟米特分泌进入乳汁中的相关资料证据，因此不推荐哺乳期使用该药物（证据水平4，推荐等级D，一致强度100%）(v)基于非常有限的证据，提示男性备孕期可使用来氟米特（证据水平4，推荐等级D，一致强度98.9%）6、妊娠期及哺乳期硫唑嘌呤使用推荐意见(i)妊娠期可使用每天每公斤体重2mg的硫唑嘌呤（证据水平2+，推荐等级B，一致强度100%）(ii)哺乳期可使用硫唑嘌呤（证据水平2-，推荐等级D，一致强度99.5%）(iii)男性备孕期可使用硫唑嘌呤（证据水平2+，推荐等级D，一致强度100%）,7、妊娠期及哺乳期环孢素使用推荐意见(i)妊娠期可使用最低有效剂量的环孢素（证据水平1，推荐等级B，一致强度100%）(ii)哺乳期女性亦可使用环孢素（证据水平3，推荐等级D，一致强度100%）(iii)基于有限的证据，提示男性备孕期间可使用环孢素（证据水平2-，推荐等级D，一致强度98.9%）8、妊娠期及哺乳期他克莫司使用推荐意见(i)妊娠期可使用最低有效剂量的他克莫司（证据水平2-，推荐等级D，一致强度99.5%）(ii)哺乳期女性亦可使用他克莫司（证据水平3，推荐等级D，一致强度99.5%）(iii)基于有限的证据，提示男性备孕期间可使用环孢素（证据水平2-，推荐等级D，一致强度98.4%）9、妊娠期及哺乳期环磷酰胺使用推荐意见(i)环磷酰胺是一种致畸剂且具有生殖毒性，因此仅在危机母亲生命的情况下考虑使用（证据水平2，推荐等级C，一致强度100%）(ii)尚无证据推荐哺乳期可使用环磷酰胺（证据水平4，推荐等级D，一致强度100%）(iii)男性备孕期不推荐使用环磷酰胺（证据水平4，推荐等级D，一致强度98.4%）10、妊娠期及哺乳期霉酚酸酯使用推荐意见(i)妊娠期禁用霉酚酸酯（证据水平2-，推荐等级D，一致强度100%）(ii)计划妊娠前至少6周停用霉酚酸酯（证据水平3，推荐等级D，一致强度100%）(iii)尚缺乏霉酚酸酯向乳汁中分泌方面的资料，所以哺乳期不推荐使用该药物（证据水平4，推荐等级D，一致强度99.5%）(iv)基于非常有限的证据，男性备孕期间可使用霉酚酸酯（证据水平2-，推荐等级D，一致强度98.9%）,11、妊娠期及哺乳期IVIG使用推荐意见(i)妊娠期可使用IVIG（证据水平1+，推荐等级D，一致强度98.9%）(ii)哺乳期可使用IVIG（证据水平4，推荐等级D，一致强度98.9%）(iii)基于对母体的良好兼容性，IVIG可能对机体无害（证据水平4，推荐等级D，一致强度98.9%）12、妊娠期及哺乳期抗肿瘤坏死因子制剂使用推荐意见(i)英夫利昔单抗可持续使用至孕16周，而依那西普和阿达木单抗可使用至妊娠中期（证据水平2-，推荐等级D，一致强度98.9%）(ii)为确保分娩时脐带血中药物浓度很低或无，妊娠后期应避免使用依那西普和阿达木单抗，16周后应停用英夫利昔单抗。如为了控制活动性疾病持续使用该类药物至妊娠晚期，产后的婴儿应避免接种活疫苗，直到7月龄以后（证据水平3，推荐等级D，一致强度98.9%）(iii)妊娠3个时期均可使用塞妥珠单抗，因该药物较其他TNF抑制剂更少通过胎盘（证据水平2-，推荐等级D，一致强度97.9%）(iv)妊娠早期可使用戈利木单抗（证据水平4，推荐等级D，一致强度97.9%）,(v)哺乳期可使用TNF抑制剂，但推荐谨慎使用（证据水平3，推荐等级D，一致强度98.4%）(vi)基于有限的证据，男性备孕期可使用英夫利昔单抗、依那西普和阿达木单抗（证据水平2-，推荐等级D，一致强度98.9%）13、妊娠期及哺乳期利妥昔单抗使用推荐意见(i)怀孕前6个月应停用利妥昔单抗。有限的证据并未发现利妥昔单抗是一种致畸剂，仅在孕中晚期使用该药物与新生儿B细胞缺陷有关。因此孕早期的意外使用利妥昔单抗可能无害（证据水平2-，推荐等级D，一致强度97.9%）(ii)尚缺乏哺乳期使用利妥昔单抗的资料（一致强度100%）(iii)基于有限的证据，男性备孕期间可使用利妥昔单抗（证据水平2-，推荐等级D，一致强度98.4%）14、妊娠期及哺乳期托珠单抗使用推荐意见(i)怀孕前至少3个月应停用托珠单抗，但孕早期意外使用托珠单抗可能无害（证据水平3，推荐等级D，一致强度96.8%）(ii)尚缺乏哺乳期使用托珠单抗的资料（一致强度99.5%）(iii)尚无男性备孕期使用托珠单抗的资料，但可能无害（证据水平4，推荐等级D，一致强度97.9%）,15、妊娠期及哺乳期阿那白滞素使用推荐意见(i)妊娠期使用阿那白滞素的证据有限尚不足以制定推荐意见，但孕早期意外使用可能无害（证据水平2-，推荐等级D，一致强度96.8%）(ii)尚缺乏哺乳期使用阿那白滞素的资料（一致强度100%）(iii)尚无男性备孕期使用阿那白滞素的资料，但可能无害（证据水平4，推荐等级D，一致强度98.9%）16、妊娠期及哺乳期阿巴西普使用推荐意见(i)妊娠期使用阿巴西普的证据有限尚不足以制定推荐意见。但孕早期意外使用可能无害（证据水平3，推荐等级D，一致强度98.9%）(ii)尚缺乏哺乳期使用阿巴西普的资料（一致强度100%）(iii)尚无男性备孕期使用阿巴西普的资料，但可能无害（证据水平4，推荐等级D，一致强度98.9%）17、妊娠期及哺乳期贝利木单抗使用推荐意见(i)妊娠期使用贝利木单抗的证据有限尚不足以制定推荐意见。但孕早期意外使用可能无害（证据水平3，推荐等级D，一致强度100%）(ii)尚缺乏哺乳期使用贝利木单抗的资料（一致强度100%）(iii)尚无男性备孕期使用贝利木单抗的资料，但可能无害（证据水平4，推荐等级D，一致强度,引自：FlintJ,PanchalS,HurrellA,vandeVenneM,GayedM,SchreiberK,ArthanariS,CunninghamJ,FlandersL,MooreL,CrossleyA,PurushothamN,DesaiA,PiperM,NisarM,KhamashtaM,WilliamsD,GordonC,GilesI;BSRandBHPRStandards,GuidelinesandAuditWorkingGroup.BSRandBHPRguide