急性胸痛的诊断与治疗

急性胸痛的诊断和现代治疗,河北医科大学附属以岭医院呼吸科 冯书文,罗阳用生命诠释了国防科技工作者的报国情怀，你倒下了，梦在起飞。,各位老师：下午好，,我们共同讨论胸痛这样常见的症状去走进这样的实际遇到的病例大家参与其中的诊断治疗大家想到去怎样去沟通让我们紧张起来吧因为你将面对的是生命没有正确的诊断你会茫然无措,患者邓某某，女性，76岁,高血压30年糖尿病16年2010年3月25日下午1时胸痛，,患者邓某某，女性，76岁,高血压30年糖尿病16年2010年3月25日下午1时胸痛，心电图缺血2010年3月25日下午4时胸痛，心电图大致正常，乳酸脱氢酶略高,患者邓某某，女性，76岁,高血压30年糖尿病16年2010年3月25日下午1时胸痛，心电图缺血2010年3月25日下午4时胸痛，心电图大致正常，乳酸脱氢酶略高2010年3月25日下午6时胸痛，心电图胸前导联ST段明显下移,患者邓某某，女性，76岁,高血压30年糖尿病16年2010年3月25日下午1时胸痛，心电图缺血2010年3月25日下午4时胸痛，心电图大致正常，乳酸脱氢酶略高2010年3月25日下午6时胸痛，心电图胸前导联ST段明显下移2010年3月25日下午7时许胸痛，室颤,病理、发病机制（冠脉）,AMI,病因和发病机制,冠状动脉内不稳定的粥样硬化斑块破裂、出血并血栓形成，致血管腔完全闭塞,苏某某，男性，55岁，,冠心病10年加重15天心电图典型心肌缺血,苏某某，男性，55岁，,冠心病10年加重15天心电图典型心肌缺血规范治疗4天,苏某某，男性，55岁，,冠心病10年加重15天心电图典型心肌缺血规范治疗4天住院第5天做胃镜检查,溃疡型食管癌：气钡造影显示癌性溃疡形成的不规则钡斑位于食管的一侧壁（箭头）；钡斑周围可见环堤（空心箭头）,杨某某，男性，42岁,1985年6月3日，劳累后未作心电图上腹部痛伴恶心吐,杨某某，男性，42岁,1985年6月3日，劳累后未作心电图上腹部痛伴恶心吐口服藿香正气水,杨某某，男性，42岁,1985年6月3日，劳累后未作心电图上腹部痛伴恶心吐口服藿香正气水眼黑,杨某某，男性，42岁,1985年6月3日，劳累后未作心电图上腹部痛伴恶心吐口服藿香正气水眼黑尿便失禁心跳骤停,刘某某，男性，35岁,胸痛就诊心电图正常,刘某某，男性，35岁,胸痛就诊心电图正常透视,刘某某，男性，35岁,胸痛就诊心电图正常透视胸片双肺CT,右侧肺癌（肺不张）,崔某某，男性，72岁,1981年，胸闷2小时心电图正常心跳骤停,对于冠心病，最准确的检查是什么？,金标准：冠状动脉造影！,正常的冠状动脉,郭师傅的故事,郭师傅的故事,实际上，没有哪一种检查的准确率是百分之百的 ，医生在进行临床诊断时，要根据各种检查的结果，综合的分析、判断，才能够明确疾病的诊断。 但是作为冠心病诊断金标准的冠状动脉造影检查的准确程度可以达到99以上。 在那些有着比较严重的血管狭窄的人，在做造影检查的同时可以进行介入治疗。,某某，男性，65岁,高血压20年剧烈胸痛5小时入院后痛减轻血压降低一天后死亡,主动脉夹层,主动脉夹层 是主动脉壁内层撕裂，血液通过裂口涌入，剥离管壁中层，形成新的腔隙,肺栓塞,肺梗死的临床表现：1. 左下肺肺梗死：肺梗死部位有渗出；2. 阻塞血管的血栓3. 胸片示左肋膈角契形阴影4. 胸膜疼痛，患者不能呼吸，可伴有咯血。,39,气胸,某患者：患者在疼痛3-4天后才出现皮疹,诊断：带状疱疹（此例）,主诉,致 命 性 胸 痛,胸痛是常见的临床症状 美国拟诊ACS所致胸痛住院400万例/年 30万 90万 约80-90万 200万 SCD AMI UAP Non-cardiac chest pain,概 述,胸痛的临床特点 临床表现的差异病种繁多严重者危及生命可救治性怎样去评估怎样去沟通,目前胸痛诊治中存在的主要问题高危急性胸痛患者就医等时太长低危胸痛患者入院治疗太多、花费太高各种胸痛尤其是ACS的治疗差异太大胸痛规范诊治的平台太少 安全、有效、经济的治疗方式势在必行,基本思路A 筛选可能危及生命的高危患者 B 剔除低危患者，避免盲目住院， 降低医疗费用,急性胸痛的鉴别与处理对策,急诊常见的高危胸痛,高危心源性胸痛：急性冠脉综合征cardiogenic pain: （UAP、AMI)高危非心源性胸痛：主动脉夹层Non cardiogenic pain: 肺栓塞 张力性气胸 心脏压塞 食道破裂,急性胸痛处理原则,对不能明确诊断的病人应常规留院观察，严防发生离院后猝死等恶性事件。,对危及生命的胸痛一旦确诊，即应纳入快速通道。,首先快速排除最危险、最紧急的疾病,1,4,2,剔除低危胸痛，避免盲目住院，降低医疗费用,3,高危胸痛患者 1. 急性冠脉综合征（ACS） ST ACS（STEMI） ACS UAP ST不ACS NSTEMI,50,急性冠脉综合症的定义,ACS是由于急性心肌缺血引起的一组临床综合症，包括急性Q波与无Q波心梗以及不稳定心绞痛。,STEMI,Cannon, Braunwald. Heart Disease. 2001.,UA,Stable angina,NSTEMI,ACS,稳定劳力型,初发劳力型,恶化劳力型,自发型,Q波心梗,1979年WHO冠心病分型,无Q心梗,51,急性冠脉综合症,无ST段抬高ACS,ST段抬高ACS,不稳定心绞痛,NSTEMI,NQMI,QMI,美国冠心病诊断与治疗指南第二版,52,抗缺血治疗,-受体阻滞剂硝酸酯类钙拮抗剂血管转换酶抑制剂,抗血小板与抗凝治疗,AHA/ACC对ACS抗血小板和抗凝治疗的建议I类应当迅速开始抗血小板治疗。首选阿司匹林。阿司匹林过敏或胃肠道疾患不能耐受的患者，应当使用氯吡格雷在不准备做早期介入治疗的住院患者，入院时除了使用阿司匹林外，还应尽可能使用氯吡格雷，用药时间为112个月在准备做介入的住院患者，应当使用使用氯吡格雷1个月以上，如果没有出血的高危因素，则可使用12个月在准备做择期CABG并且正在使用使用氯吡格雷的患者，应当停药57天除了使用阿司匹林或使用氯吡格雷进行抗血小板治疗外，还应当使用静脉普通肝素或皮下LMWH抗凝对于准备行心导管检查和PCI的患者，除使用阿司匹林和普通肝素外，还应使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂,53,阿斯匹林：药理作用：通过 不可逆的抑制血小板内环氧化酶-1防止血栓烷A2形成，阻断血小板聚集。禁忌症：过敏、不能耐受、活动性出血、血友病、活动性溃疡、严重高血压等。起始剂量，162-325mg，然后75-160mg/日,54,氯吡格雷：药理作用：二磷酸腺苷受体拮抗剂，阻断血小板聚集，作用不可逆，与阿斯匹林合用可增加疗效，起效时间较长，需要数天才能达到最大效果，副作用有皮疹、出血和腹泻，罕见的报道有血栓性血小板减少性紫癜禁忌症：凝血障碍、出血倾向剂量：负荷量300-600mg，以后75mg/日,55,普通肝素和低分子肝素：药理作用：激活血液中的抗凝血酶，防止血栓形成，对已形成的血栓无作用，普通肝素与蛋白和细胞非特异性结合，生物利用度差，抗凝效果差异明显，需要监测凝血酶原时间，LMWH不需要监测，可以皮下注射对血小板的刺激作用小。剂量：普通肝素，初次60-70u/Kg静脉推注，以后12-15IU/Kg*h，将aPTT控制在对照值的1.5-2.5倍依诺肝素，100IU/Kg皮下注射，Q12h。持续6天,56,血管重建治疗,ACC/AHA对AC血管重建治疗的建议I类1、严重左主干CAD做CABG(A)2、三支病变做CABG，左心室功能严重障碍的患者（EF0.50),存活受益梗大（A)3、两支病变前降支近段病变及左心室功能不全（EF0.50),或负荷试验显示心肌缺血者，做CABG(A)4、单支或两支病变、没有前降支近段狭窄但有大面积存活心肌并且负荷试验显示高危者，做PCI或CABG(B)5、多支病变心功能正常且无糖尿病者，做PCI(A)II类.,57,58,心导管检查,CAD,左主干病变,1支或2支病变,药物治疗,3支病变、2支病变LAD近段,LV功能不全或糖尿病,PCI或CABG,不进入此评估,CABG,CABG,否,是,是,是,否,UA/NSTEMI患者血管重建治疗策略,59,ACS Treatment Strategies,Medical Theapy,Risk Modification,CABG,PCI,Antithrombotic therapy,Other medical therapy,ADP antagonists,Nitrates,BBs,STATINS,ACE-I,OTHERS,Reperfusion/Revascularization therapy,Heparin,ASA,GPIIb/IIIas,介入治疗,正 常 冠 脉,斑块生成血流阻断,插入球囊导管,充盈球囊扩张患处,撤出导管、血流恢复正常,血栓形成血流中断,斑 块,旋磨头,指引导丝,斑块,血流受阻,桥,堵塞段,冠 脉 搭 桥 术,2.主动脉夹层 撕裂样疼痛，血管迷走样反应，休克。 不治疗者早期死亡率每小时达1%。 治疗：镇静 控制血压 控制心率 介入与外科治疗,药 物 治 疗,较理想的药物为受体阻滞剂或其他同时具有负性肌力药物其他抗高血压作用的药物 CCB 利尿剂 ACEIARB受体阻滞剂镇静剂通便药对症、支持治疗,早期治疗的目的是减轻疼痛，及时把收缩压降至100110mmHg（1mmHg=0.133Kpa）或降至能足够维持诸如心、脑、肾等重要器官灌注量的低水平。同时，无论是否有收缩期高血压或疼痛均应给予阻滞剂，使心率控制在6065次/分，以减低动脉dp/dt,如此就能有效地稳定或中止主动脉夹层的继续扩展。需要注意的是，合并有主动脉大分支阻塞的高血压病人，降低血压后能使缺血加重，不可采用过度降压治疗；对血压不高的病人，也不宜降压治疗，但可使用阻滞剂以减低心肌收缩力。,长期的内科治疗目的仍在于控制血压和减低dp/dt，收缩压应控制在130mmHg以下，所选用的药物，以兼备负性肌力作用和降压作用的药物为宜，如阻滞剂、钙通道阻滞剂、肾素血管紧张素转换酶抑制剂等降压药物单用或联合应用 。,药 物 治 疗,药物治疗指征:无并发症的型稳定的孤立的主动脉弓夹层稳定的慢性夹层病情已不可能实施手术,药物治疗的临床目标,患者无胸闷痛等临床表现血压不超过120/70mmHg心率不超过70bpm,手 术,手术治疗指征近端夹层分离首选手术治疗 远端夹层分离伴下列情况需选手术治疗 进展的重要脏器损害 局部压迫症状直径大于5厘米动脉破裂或接近破裂(如囊状主动脉瘤形成 )主动脉瓣反流逆行进展至升主动脉马凡综合征的夹层分离观察并无显著区别。急性期应内科治疗,期间若出现主动脉破裂、主动脉进行性扩张、不能控制的胸背疼痛和高血压,则必须立即中转手术。近年来,血管腔内介入技术的迅速发展,使部分型患者经血管腔内介入疗法治愈。,手 术,根部替换：Bentall术、David术、Cabrol术、 同种带瓣主动脉替换升主动脉替换： Wheat术弓部替换及象鼻手术：Elephant trunk胸主动脉替换腹主动脉替换胸、腹主动脉替换全替换主动脉替换主动脉夹层内膜开窗术,I型,II型,A1型：,A2型：,A3型主动脉根部加瓣膜替换术,A型全弓替换+象鼻手术,I型,部分胸降主动脉替换术,部分胸降主动脉替换术+远端支架植入术,Stanford B型夹层,全胸降主动脉替换术,。,胸腹主动脉替换术,介入治疗,由于近年无创性诊断技术的提高，对III型夹层动脉瘤剥离内膜可准确定位，血管内支架已广泛用于降主动脉夹层动脉瘤的治疗。一般认为只要瘤体距离左锁骨下动脉超过2cm，动脉瘤本身无过度迂曲，介入通路通畅，假腔较小，就可以考虑采用覆膜支架介入治疗。这种方法可以减轻手术、麻醉、体外循环等对患者的创伤和应激。,3.肺栓塞（PE） 症状，ECG，血气分析，D-dimer，UCG， 肺通气/灌注扫描 ，螺旋CT 治疗：以抗凝为主。大块肺栓塞，有血流 动力学不稳定者溶栓，导管碎栓 预防复发：,肺栓塞的治疗（一）一般处理：急救措施包括绝对卧床休息、吸氧、止痛等。如有休克应予补液，在床边用漂浮导管监测中心静脉压，以防止肺水肿。抗休克常用静脉注射负荷量（多巴胺5mg，去甲肾上腺素1mg），持续静脉滴注维持。右旋糖酐也可作为主选的扩容剂，而且还具有抗凝，促进栓子溶解和降低血小板活性。应避免患者突然用力，尤其大便时，由于腹腔压力突然增高，易使深静脉血栓脱落。必要时可酌情给予通便药或作结肠灌洗。,90,抗凝治疗 低分子量肝素（LMWH）：LMWH 平均分子量为 4000 到 6000。* 理论上， LMWH 优于普通肝素。* LMWH 经皮下注射后有相当高的生物利用度，血清半衰期也较长，可产生预期抗凝反应。而且出血的并发症也较少。* 故 LMWH 可每日一次或两次注射并无需实验室监测。,91,华法令(Warfarin)初始剂量2.5-3mg/日，3-4天后开始测定INR，目标INR2-3。达标48小时后停用低分子肝素，继续华法林治疗2010.专家共识。一般口服抗凝剂需持续 3月6个月不等，如果栓塞危险因素继续存在，则需长期使用抗凝治疗。,92,华法林抗凝持续时间,93,2010急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识,94,(三)溶栓治疗 溶栓方案附表: 急性肺栓塞的溶血栓治疗方案 ( 美国 FDA 批准 ),注：以上药物均经周围静脉连续输入,国人溶栓方案,尿激酶2小时法：按照2万u/Kg剂量，持续静滴2小时 rt-PA（重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂）：50mg持续2小时静滴 -2010急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识,95,2. 溶栓治疗的禁忌症： 绝对禁忌症：患有活动性出血及颅内新生物；近二个月内有过中风或颅内手术史。 相对禁忌症：近二周内大手术、分娩或创伤；10 日内作过活检或创伤检查，如腰穿、胸穿等；妊娠、房颤、胃肠道溃疡病、出血体质等。,96,3. 溶栓治疗的并发症* 主要是出血，如有创伤性监测时，可达50。 * 治疗中应避免创伤性监测，动、静脉穿刺必须用小号穿刺针，穿刺后局部应压迫。* 治疗前及治疗中应监测血小板、凝血系列及血浆纤维蛋白原浓度。* 当有显著改变时，应警惕出血的危险，严重出血时可予 10 6-氨基已酸 2050 ml，以对抗纤维蛋白溶解剂的作用。* 严重者可补充纤维蛋白原或新鲜全血。* 溶栓疗法结束后，24小时，纤维蛋白溶酶作用才消失，此后再继续肝素抗凝治疗。,97,巨大肺栓塞的外科治疗1. 插入伞状过滤器2. 腔静脉缩窄手术,98,4、气胸（pneumothorax）,Pneumothorax is defined as air in the pleural space-that is, between the lung and the chest wall.气体进入胸膜腔，造成胸膜腔内积气状态称气胸。,2018/2/13,99,一般治疗,卧床休息吸氧对症：止痛、镇静、镇咳抗感染、抗结核观察,2018/2/13,100,排气疗法：,胸腔穿刺排气 紧急排气方法 胸腔闭式水封瓶引流 胸腔闭式引流+负压吸引,2018/2/13,101,低危胸痛患者 1消化系统疾病：反流性食管炎，食管痉挛， 消化性溃