第二十五章抗心律失常药

.,第25章抗心律失常药AntiarrhythmicDrugs,吉林大学白求恩医学院药理学系石卓,.,正常心电,.,心律失常（arrhythmias）即心动节律和频率异常。缓慢型窦性心动过缓、传导阻滞快速型心房纤颤、心房扑动、阵发性室上性心动过速、室性早搏、室性心动过速、心室颤动。,.,第一节心律失常的电生理学基础,一、正常心肌细胞电生理特性按照电生理特性，心肌细胞可分为两类：工作细胞自律细胞,.,1.兴奋性（excitability）2.自律性（automaticity）3.传导性（conductivity）,.,正常心肌细胞膜电位,动作电位的5个时相：0相Na+迅速内流，膜电位由-90mV升至+30mV。决定传导速度。1相K+外流，膜电位降至0mV左右。2相Ca2+内流，同时少量Na+内流、K+外流，膜电位维持在0mV左右，又称平台期。3相K+外流，膜电位下降至静息电位。4相非自律细胞膜电位维持在静息水平，称静息期。自律细胞可发生自动除极。Na+及Ca2+内流。,.,心室肌动作电位,mV,+20,0,-20,-40,-60,-80,-100,.,.,.,普肯耶纤维动作电位,mV,+50,0,-50,-100,.,窦房结动作用电位,0,-20,-40,-60,-80,0,膜反应性,.,4,膜内电位(mV),4.有效不应期与动作电位时程,.,有效不应期（ERP）动作电位时程（APD）相对不应期,ERP(effectiverefractoryperiod),ERP,.,二、心律失常发生的机制,（一）冲动形成障碍1正常自律机制改变2异常自律机制形成,.,影响automaticity的因素,4相自动去极化速率快,达阈电位时间短,自律性高,.,静息膜电位水平负值越小,离阈电位越近,自律性越高,（二）触发活动（triggeredactivity）,1.早后除极(earlyafter-depolarization,EAD)2.迟后除极(delayedafter-depolarization,DAD),早后除极与触发活动A早后除极的膜电位变化B早后除极引起第二个动作电位C早后除极引起一连串触发动作电位,Ca2+内流钙拮抗剂利多卡因：K+外流,细胞内Ca2+超载引起Na+短暂内流；钙拮抗剂钠通道阻滞剂,.,迟后除极与触发活动A迟后除极的膜电位变化(指示)B迟后除极引起的触发活动（指示）,.,（三）冲动传导障碍-折返激动,1.单纯性传导障碍2.折返激动（reentrantexcitation）,.,正常冲动传导,单向阻滞和折返,早后除极、迟后除极及折返激动的形成机制,.,(四)心律失常发生的分子机制,Q-T间期延长综合症（longQTsyndrome，LQTS）是目前第一个被肯定由基因缺陷引起的心肌复极异常的疾病，表现为心电图Q-T间期延长并发生恶性心律失常性晕厥及猝死。现已鉴定出LQTS的3个突变基因：第3号染色体上的SCN5A基因，编码心肌钠通道；第7号染色体上的HERG基因，编码Ikr通道；第11号染色体上的KVLQT1基因，编码Iks通道。由于以上基因突变造成通道功能异常，心肌复极化减慢导致Q-T间期延长。,.,第二节,抗心律失常药物基本电生理作用及分类,.,一、抗心律失常药的基本电生理作用,降低自律性减少后除极及触发活动改变膜反应性，影响传导性，终止或取消折返激动改变不应期和动作电位时程,.,.,药物对reentry的作用方式,传导单向变双向传导单向阻滞打通（少见）延长ERP长而一致,二、抗心律失常药物的分类,类钠通道阻滞药a类b类c类类受体阻断药类延长动作电位时程药类钙通道阻滞药,.,第三节临床常用抗心律失常药,一、类钠通道阻滞药（一）a类药适度阻滞Na+通道，抑制心肌细胞膜K+、Ca2+通透性。,.,奎尼丁（quinidine）,【体内过程】生物利用度为70%80%血浆蛋白结合率约80%消除t1/2为57小时主要经过肝脏P-450氧化代谢，其羟化代谢物三羟奎尼丁仍有药理活性。其代谢物及原形经肾排泄。,.,药理作用,奎尼丁与心肌细胞膜钠通道蛋白结合并阻滞Na+内流。抑制心肌细胞膜K+、Ca2+通透性。该药还具有阻断M受体和阻断外周血管受体作用。,1.降低自律性2.减慢传导3.延长不应期4.对心电图的影响,Quinidine对心室肌细胞APD,ERP和ECG的影响,：给药前,：给药后,NormalSinusRhythm,TrigeminalPVCs:everythirdbeatisaPVC,.,【临床应用】,广谱抗心律失常药房颤房扑室上性和室性心动过速频发室上性和室性期前收缩,.,【不良反应】,胃肠道反应“金鸡纳反应”房室及室内传导阻滞室性心动过速或室颤奎尼丁晕厥低血压,.,停药指征：心率减慢（30%）,.,【药物相互作用】,使双香豆素、华法林抗凝血作用增强肝药酶诱导剂苯巴比妥能加速奎尼丁在肝中的代谢西咪替丁、钙通道阻滞药减慢奎尼丁在肝脏的代谢奎尼丁降低地高辛肾清除率,.,普鲁卡因胺（procainamide）,用于室性期前收缩、室性心动过速，静脉注射或滴注用于抢救危急病例。引起低血压。长期应用，少数患者出现红斑狼疮综合征。,慢乙酰化者,.,(二)b类药,轻度阻Na+内流，减慢传导，降低自律性促K+外流，缩短APD，相对延长ERP,.,利多卡因（lidocaine）,【药理作用与机制】1.降低自律性2.影响传导性3.缩短APD，相对延长ERP,.,利多卡因主要影响希-浦系统的传导性,1.细胞外K+浓度较高时，治疗浓度减慢传导。2.抑制Na+内流，减慢心肌梗死区缺血的浦肯野纤维的传导速度，防止折返激动发生。3.高浓度时，利多卡因明显抑制0相上升速率而减慢传导。4.细胞外低血钾或心肌组织损伤使心肌部分去极化时，利多卡因促进3期K+外流，引起超极化而加速传导，因此改善单相传导阻滞而中止折返激动。,Lidocaine对心室肌细胞APD和ERP及ECG的影响,.,【体内过程】,肝脏首过消除70%宜静脉滴注给药血浆蛋白结合率为70%表观分布容积为1L/kg消除t1/2为2小时,.,【临床应用】,利多卡因首选用于室性心律失常急性心肌梗死或强心苷中毒所致室性心动过速或室颤。心肌梗死急性期，以预防心室纤颤的发生。,VentricularFibrillation,NormalSinusRhythm,VentricularTachycardia,.,【不良反应与注意事项】,中枢神经系统头昏、嗜睡或激动不安、感觉异常心血管系统心率减慢、房室传导阻滞和低血压禁忌：、度房室传导阻滞西咪替丁和普萘洛尔可增加利多卡因的血药浓度。,.,主要用于治疗室性心律失常，由其是强心苷中毒引起的室性心律失常。,苯妥英钠（phenytoinsodium）,.,(三)c类药,明显阻滞Na+通道，减慢传导,.,普罗帕酮（propafenone）,【体内过程】肝脏首过消除，代谢产物仍有药理活性血浆蛋白结合率95%97%,.,【药理作用与机制】,普罗帕酮明显抑制Na+内流1.抑制0期及舒张期Na+内流，减慢心房、心室和浦肯野纤维传导。2.降低浦肯野纤维自律性。3.轻度阻滞K+通道，延长APD和ERP。4.大剂量还有轻度的受体阻断作用和钙通道阻滞作用。,.,【临床应用】,室上性和室性期前收缩室上性和室性心动过速限于治疗危及生命的心律失常,.,【不良反应】,房室传导阻滞，充血性心衰，直立性低血压，心律失常。肝肾功能不全时应减量。心电图QRS延长超过20%以上或Q-T间期明显延长者，宜减量或停药。,.,二、类肾上腺素受体阻断药,阻断心肌受体，同时具有阻滞钠通道和缩短复极过程的作用。表现为减慢4相舒张期除极速率而降低自律性，降低动作电位0相上升速率而减慢传导。普萘洛尔（propranolol）醋丁洛尔（acebutolol）阿替洛尔（atenolo）美托洛尔（metoprolo）艾司洛尔（esmolol）,.,普萘洛尔（propranolol）,【药理作用与机制】抗心律失常作用机制：竞争性阻断受体，能有效抑制受体激活所介导的心脏生理反应（如心率加快、心肌收缩力增强，房室传导速度加快等）。抑制Na+内流，具有膜稳定作用。普萘洛尔主要用于室上性心律失常。,.,Sinustachycardia,.,胺碘酮（amiodarone）,【体内过程】脂溶性高代谢产物仍有药理活性消除t1/2长达数周血浆蛋白结合率达95%,.,【药理作用与机制】,1.抑制K+通道，明显延长APD和ERP。2.抑制Na+通道及Ca2+通道，降低窦房结和浦肯野纤维的自律性、传导性。3.非竞争性拮抗、受体并扩张血管平滑肌，扩张冠状动脉，增加冠脉流量，减少心肌耗氧量。,.,【临床应用】,治疗心房扑动、心房纤颤和室上性心动过速。对室性心动过速、室性期前收缩有效。,.,【不良反应】,常见心血管反应如窦性心动过缓、房室传导阻滞及Q-T间期延长，偶见尖端扭转型室性心动过速。有房室传导阻滞及Q-T间期延长者禁用。本药长期应用可见角膜褐色微粒沉着，不影响视力，停药后微粒可逐渐消失。少数患者发生甲状腺功能亢进或减退。个别患者出现间质性肺炎或肺纤维化。长期应用必需监测肺功能、进行肺部X光检查和定期监测血清T3、T4。,.,四、类钙通道阻滞药,钙通道阻滞药(CalciumChannelBlockers)通过阻滞L-型钙通道，使钙电流减小。该类药物降低窦房结、房室结细胞的自律性，减慢房室结传导速度，延长房室结细胞膜钙通道复活时间，延长其不应期。,.,维拉帕米（verapamil，异搏定）,【体内过程】首过消除强，生物利用度10%30%血浆蛋白结合率为90%静脉注射后510分钟起效，可持续6小时在肝脏代谢，其代谢物去甲维拉帕米仍有活性,.,【药理作用与机制】,维拉帕米阻滞慢Ca2+通道，抑制Ca2+内流1.降低自律性窦房结的自律性心肌组织异常自律性减少或取消后除极所引发的触发活动,2.减慢传导性减慢0期上升最大速度而减慢窦房结、房室结传导性。此作用除可终止房室结的折返激动外，尚能防止心房扑动、心房纤颤引起的心室率加快。3.不应期抑制窦房结、房室结钙通道开放，而使有效不应期延长。,.,【临床应用】治疗室上性和房室结折返激动引起的心律失常效果好，阵发性室上性心动过速的首选药。【不良反应】静脉给药可引起血压降低、暂时窦性停搏。或度房室传导阻滞、心功能不全、心源性休克病人禁用。该药可提高地高辛的血药浓度。与受体阻断剂或奎尼丁合用，可增加心脏毒性。,抗心律失常药物的选用,1.窦性心动过速、房性早搏受体阻断剂或维拉帕米2.心房扑动、心房颤动奎尼丁（宜先给强心苷）、普鲁卡因酰胺、胺碘酮，减慢心室率用强心苷类、受体阻断剂、维拉帕米,3.阵发性室上性心动过速首选维拉帕米4.室性期前收缩首选普鲁卡因胺，心肌梗死急性期通常静脉滴注利多卡因，强心