肺部真菌感染

肺部真菌感染,新华医院崇明分院 呼吸内科 吴刚,概述,真菌广泛存在于自然界中，可有性或无性繁殖，形态具有多样性，各种孢子具有其分类学特征。根据致病情况分为致病性真菌和条件致病菌，我国以（白色）念珠菌、曲霉菌及隐球菌感染为多见，均为条件致病菌。 近年来由于抗生素、激素、细胞毒性药物和免疫抑制剂的广泛应用，肺真菌感染病例有逐渐增多趋势。,真菌的来源,1.外源性肺部真菌感染 土壤、空气（孢子）2. 继发性肺部真菌感染 寄生菌：口腔、皮肤、肠道、阴道等 其他部位：淋巴、血液循环,真菌感染的特点,1.促进感染。2.抗吞噬、致炎作用。3.倾向性侵袭：如曲霉菌易侵犯呼吸道，隐球菌易侵犯脑膜。,真菌的图片,真菌感染的宿主因素,外周血中性粒细胞减少中性粒细胞计数0.5109/L,且持续 10 d；体温38或36，并伴有以下情况之一：1.之前60d内出现过持续的中性粒细胞减少（10d）；2.之前30d内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗；3.有侵袭性真菌感染病史；4.患有艾滋病；5.存在移植物抗宿主病的症状和体征；6.持续应用类固醇激素3周以上；7.有慢性基础疾病，或外伤、手术后长期住ICU，长期使用机械通气，体内留置导管，全胃肠外营养和长期使用广谱抗生素治疗等。,真菌感染的发病原因,真菌（数量、毒力、入侵途径）,宿主（免疫功能）,致病,真菌感染的主要病理变化,1.化脓性炎症。2.慢性肉芽肿形成。3.过敏反应。,肺念珠菌病,念珠菌 吸入 血源性,炎症反应 吸附/损伤巨噬细胞 宿主免疫（下降） 水溶性毒素 休克,肺念珠菌病的临床表现,一、念珠菌支气管炎：阵发性刺激性咳嗽、白泡沫塑料状稀痰或痰稠如干浆糊（偶带血丝）及气短，多不发热。胸片表现为两肺中下野纹理增粗。二、念珠菌肺炎：畏寒、高热，咳白色泡沫粘痰，有酵臭味，或成胶冻状，有时咯血。胸片呈支气管肺炎表现，或均匀大片浸润影，自肺门向周边扩散，可形成空洞，双肺或多叶受累，病灶易变化，肺尖较少受累，偶有胸膜炎表现。,肺念珠菌病,肺CT表现,实验室检查及确诊依据,1.实验室检查：合格痰培养连续3次以上有念珠菌生长，或经动物接种证明有致病力，念珠菌败血症时血培养可阳性。血清念珠菌特异性IgE抗体（感染后14天，敏感性较高）。2.确诊需组织病理学依据。,肺念珠菌病,组织病理学检查,肺念珠菌病的治疗,1.治疗原发病，去除诱发因素，增加宿主免疫力。2.轻者可自行好转。3.严重者需抗真菌治疗。 氟康唑 吸收快 分布广 不良反应较少 口服 静脉 200mg每天 首剂加倍 疗程13月 总量12 g 或根据药敏,肺曲霉病,1.肺曲菌病（pulmonary aspergillosis）主要由烟曲菌（aspergillus fumigatus）引起。2.在宿主免疫力降低时才能致病。3.常继发于肺部已有疾病，如支气管囊肿、支气管扩张、肺脓肿及肺结核空洞等。4.大量吸入曲菌孢子易致病。,肺曲霉病,侵袭性曲霉病,1.主要病理：局限性肉芽肿、广泛化脓性肺炎或脓肿形成，伴坏死性血管炎、血栓及菌栓，甚至累及胸膜。2.临床表现：干咳、胸痛、咯血，病变广泛可有气急及呼吸困难。部分患者可有中枢神经系统（感染）症状体征。3.影像学特征：胸片以胸膜为基线的多发的楔形阴影或空洞。CT早期晕轮征（水肿或出血形成肺结节影，周围环绕低密度缺血影），后期为新月体征。,肺曲霉病,侵袭性曲霉病CT表现,肺曲霉病,侵袭性曲霉病CT表现,肺曲霉病,侵袭性曲霉病CT表现,实验室检查及确诊依据,1.实验室检查：真菌培养（阳性率低、易污染），特异性抗原、抗体（敏感性低）测定，血曲霉DNA测定。2.确诊有赖于组织培养及组织病理学检查。,肺曲菌病,组织病理学检查,曲霉肿,1.基础：支气管囊肿、支气管扩张、肺脓肿和肺结核空洞等。2.临床表现：刺激性咳嗽，少痰，常有反复咯血。3.胸片或CT显示在原有的慢性空洞内有一团球影，可随体位变化而移动。,肺曲霉病,曲霉肿的肺CT表现,肺曲霉病,曲霉肿的肺CT表现,肺曲霉病,曲霉肿的肺CT表现,变应性支气管肺曲霉病,1.基础：存在气道高反应性，对曲霉过敏。2.病理：支气管痉挛，肺部反复游走性浸润。3.临床表现：喘息、刺激性咳嗽、咳棕黄色浓痰及痰血，可伴畏寒、发热及乏力等。哮喘样发作为其突出临床表现。4.胸片：游走性或固定性肺部浸润影；中央支气管囊状扩张及壁增厚征象如“戒指征”和“轨道征”。,肺曲霉病,变应性支气管肺曲霉病肺CT表现,肺曲霉病,变应性支气管肺曲霉病肺CT表现,变应性支气管肺曲霉病的诊断标准,2008年美国感染学会制定的曲霉病诊治指南中提出诊断ABPA的标准主要标准（7条）：1、发作性哮喘；2、外周血嗜酸粒细胞增多；3、曲霉抗原皮试呈速发阳性反应；4、血清曲霉变应原沉淀抗体阳性；5、血清总IgE抗体水平升高；6、游走性或固定性肺部浸润影；7、中心支气管扩张。,变应性支气管肺曲霉病的诊断标准,次要标准（4条）：1、多次痰涂片或培养曲霉阳性；2、咳褐色痰栓；3、血清曲霉特异性IgE增高；4、曲霉变应原迟发型皮肤反应阳性。,变应性支气管肺曲霉病的分期,变应性支气管肺曲霉病的分期,肺曲霉病的治疗,积极治疗原发病，去除诱发因素，有细菌感染时使用抗生素。 1.侵袭性曲霉病：两性霉素B推荐剂量 0.6 mg/（kg.d）缓慢避光静滴严重、能耐受 11.5 mg/（kg.d）不能耐受 小剂量 0.1 mg/（kg.d） 递增510 mg/d 最大耐受剂量后维持,肺曲霉病的治疗,疗程：个体化，最大累积剂量12g。主要不良反应：肝肾功能损害，但中度肾功能损害不是停药的指征。其他药物：两性霉素B脂质复合体、氟胞嘧啶、伊曲康唑、伏立康唑和卡泊芬净等。 2.曲霉肿防治大咯血，支气管动脉栓塞可用于大咯血的治疗。,肺曲霉病的治疗,支气管内和脓腔内注入抗真菌药或口服伊曲康唑，效果差。条件许可，争取手术治疗。 3.变应性支气管肺曲霉病A.脱离与曲菌接触，避免吸入曲菌孢子B.糖皮质激素（首先，口服）急性ABPA 泼尼松 0.5mg/（kg.d），1周后减量。,肺曲霉病的治疗,慢性ABPA 泼尼松 7.510mg/d。C.抗真菌治疗，能减轻症状及减少激素用量。 伊曲康唑口服 200mg 2次/d 16周D.2受体激动剂或糖皮质激素吸入治疗可酌情使用，能减轻症状，但不能促进浸润影的吸收。疗程：个体化，根据分期，甚至长期口服小剂量激素。,预后,1.取决于早期诊断、早期治疗。2.关键点：提高诊断