股骨骨折诊疗指南

.股骨颈骨折股骨颈骨折多为关节囊内骨折，是50岁以上老年人最常见的骨折，以女性和骨质疏松症者居多。 残疾和病死率高，严重危害老年人的生活质量。 中青年股骨颈骨折常由严重暴力引起。 由于局部血液供给因子，多引起骨不连及股骨头缺血性坏死等并发症。【临床表现】多见于老年妇女，摔倒、扭伤等外伤史多，暴力不严重，可粗心推迟诊治。【诊断】1 .症状(1)外伤后引起髋部疼痛。(2)髋关节的能动活动受到限制。(3)除少数外嵌顿骨折外，多数患者受伤后站立，行走功能明显受限。2 .生命体征(1)患者髋部轻度弯曲，内移位。(2)下肢450600外旋，缩短畸形。(3)髋关节被动活动感到疼痛。(4)腹股沟中点有压痛。(5)大转子向上移动有叩击痛。(6)下肢纵叩痛阳性。3 .髋关节x线加侧位片辅助检查可明确诊断，注意骨质疏松症的有无。 根据骨折线的位移程度(Garden分类)，可分为以下几类(1)不完全骨折，外展嵌顿型。(2)无移位的完全骨折。(3)部分移位的完全骨折。(4)完全移位的完全骨折。早期x线片阴性，临床症状明显，疑似骨折可能时，卧床不起，穿鞋刹车，23周后再次拍摄，排除骨折。【治疗原则】1 .无移位(Garden工，ii )或外展嵌顿骨折对老年人只要条件允许，可进行简单的内固定治疗，稳定骨折端，减少再移位的可能性，护理也容易，减少并发症。 没有条件，可穿患肢外展室皮肤牵引或防转鞋使患肢保持外展、转中立位。 半卧位，鼓励股四头肌舒缩活动。2、明确诊断移位(Garden，)骨折后，检查全身情况进行调节，排除手术禁忌，选择手术。 手术治疗方案应根据患者的具体情况，包括年龄、体质、骨骼密度、内科疾病、创伤持续时间、骨折移位程度和经济状况以及手术医师经验和条件，选择以下手术(1)回合内固定：内固定可选择3根加压中空螺钉内固定那样的多钉固定。(2)人工股骨头或全髋关节置换术：取决于患者的生理年龄、体质、活动度、骨折类型、髋臼有无病变等多个因素。3、年龄过大、体力差、伴严重内科疾病不得采用手术治疗，或患者及家属拒绝进一步治疗者，骨折无移位，可牵引下肢皮肤及骨骼。 牵引时下肢外展中立位在抬起床脚的同时患者采取半卧位加强护理，避免并发症的发生。 骨折有移位时，不能用牵引来愈合骨折。 放弃骨折治疗，早期可以坐，有条件时从床上双拐或坐轮椅行动。4 .儿童和青少年股骨颈骨折骨牵引、闭合复位、细圆针或螺钉内固定，应延缓起始负荷时间。股骨转子间骨折股骨转子间骨折是指股骨颈基底至小转子下平面区域内的骨折，是关节囊外骨折。 由于该部位血供良好，骨不连及股骨头缺血性坏死较少见，但多引起髋关节内翻畸形。【临床表现】多见于老年人。 患髋部直接暴力的外伤史。【诊断】1 .症状(1)外伤后引起髋部剧烈疼痛。(2)髋关节活动受到限制。(3)不能站立或走路。2 .生命体征(1)髋肿胀，局部皮下淤血。(2)下肢900外旋，缩短畸形。(3)臀部前方有压痛。(4)大转子有叩击痛。(5)下肢传导叩痛。3、辅助检查怀疑骨折患者必须拍髋部正侧x线片明确诊断和分类。 尤其要注意小转子区骨折。 通常根据骨折后的稳定度进行分类I型骨折：手指骨折线从外上方向内下方延伸。(1)骨折沿股骨转子间线延伸，从傲慢转子到小转子骨折均无位移，为稳定性骨折(2)骨折复位后，骨折部位股骨内、后侧皮质稳定接触，为稳定性骨折。(3)骨折复位后，骨折端股骨内、后侧皮质不接触，骨折不稳定。(4)粉碎骨折，复位后不稳定，不稳定骨折。型骨折：指骨折线由外下方向内上方延伸，为不稳定骨折。【治疗原则】恢复或保持正常的颈干角和前倾角，防止髋关节内翻畸形。1 .稳定性骨折可保守治疗，骨牵引较多，但患者长期卧床可引起其他并发症，因此建议在条件允许的情况下进行手术内固定。 固定方法有动力髋螺钉(DHS )等。 术后可以在早期不施加负荷的情况下进行活动。2 .不稳定骨折为小转子骨折，股骨距损伤，内侧支柱稳定性差，复位后有明显髋内翻倾向，多采用手术内固定，固定方法有伽马钉、方形骨接合板、动力髋螺钉(DHS )等。 术后应早期活动，防止并发症的发生。股骨转子下骨折转子下骨折是指转子平面至远端5cm之间发生的骨折，该区域具有特殊的生物力学特征，易发生高应力集中、硬皮质骨、粉碎性骨折，可引起骨折畸形愈合或骨不连。【临床表现】多见于交通事故和工伤事故，有直接暴力的外伤史。 创伤后局部剧烈疼痛、肿胀、肢体畸形、功能障碍。【诊断】临床表现类似于转子间骨折，x线检查有助于明确诊断和治疗。 注意有无多发性外伤。【治疗原则】1 .非手术治疗闭合复位后骨骼牵引，维持骨折断端稳定性，达到骨折愈合。 骨折近端始终位于屈曲外展位，因此可采用屈曲髋部900位牵引。 该部位骨折多为粉碎性，骨皮质多，非手术治疗常引起愈合不良或畸形愈合。 主张手术内固定。2、手术治疗内固定是最常用的治疗手段，髓内固定系统是较好的方法，如伽马钉、股骨近端髓内钉(PFN )、交锁髓内钉等。股骨骨折股骨是人体最坚硬的长管状骨之一，能承受较大的应力，在步行、载荷支撑中起着重要作用。 股骨骨折常由于高能损伤，股骨周围有丰富的肌肉群，易引起广泛的软组织损伤。 并可伴有内脏损伤，引起外伤性、出血性休克。 因此，骨折后的现场抢救、全面检查和早期休克措施非常重要。【临床表现】多见于交通事故和工伤事故，有暴力创伤史。 创伤后局部剧烈疼痛、肿胀、肢体畸形、缩短、异常活动。 髋关节、膝关节的活动也受到限制。 也伴有外伤性出血性休克。【诊断】典型股骨干骨折，不难诊断。 局部剧烈疼痛、肿胀、肢体畸形、功能障碍，甚至有骨摩擦音，但股骨正旁的x线片可为最终诊断建立依据。 x线片包括邻接关节在内，观察髋关节有无骨折脱位。 有严重损伤史的患者，应全面检查，排除其他合并损伤。 另外，应注意有无血管神经损伤的可能性，股骨下1/3骨折应特别注意。【治疗原则】应根据患者的年龄、骨折部位、类型以及医疗条件、技术能力决定治疗方案。1、急救处理要注意合并损伤的急救和休克对策，注意脂肪栓塞综合征。 运输时在患肢上临时固定超关节钳。 防止损伤的发展。2 .非手术治疗成人稳定性及无位移股骨骨折，患肢可置于Brown架及托马斯架上，定期复查x线片，视情况决定牵引时间。3、手术治疗切开或闭合复位，内固定有利于早期功能训练。 目前多采用交锁髓内钉、长柄理查德钉、伽马钉等髓内固定方法，但采用影像仪器和操作技术必要的骨接合板，不强调骨折解剖复位，恢复力线和长度，纠正旋转和分离位移。 手术需要间接复位和微创操作，无需牺牲骨片软组织的供血来实现骨折解剖复位和牢固的内固定。4 .特殊患者处理方案(1)股骨干骨折伴髋关节脱位：髋关节脱位易被忽视。 因此，股骨干骨折，尤其是近侧股骨端有明显内收畸形者，必须拍骨盆x线片排除脱位的可能性。 髋关节脱位应紧急复位，全身状态稳定后，股骨切开复位内固定。(2)股骨干骨折和股骨颈骨折：罕见。 发生时应处理股骨颈骨折，根据股骨骨折的具体情况进行治疗，PFN固定也是可能的。(3)人工股骨头或全髋置换术后伴股骨干骨折，此类损伤逐渐增多。 通常，这种损伤根据骨折的发生部位可分为三类型：骨折位于假体柄前端近侧，骨折稳定性维持在假体柄，治疗可采用牵引。型：骨折位于假柄前端平面，实施接骨板内固定等。型：骨折远离假柄尖端，可采用牵引治疗，但失败较多。 根据骨折的情况，可以采用形状记忆包扎器或其他切开复位内固定。 我必须确认有没有假的松动。 如果有松动的话就应该进行整修。(4)陈旧性股骨干骨折未连接：应用各种适当的内固定装置加入自身和(或)异体骨移植。股骨远端骨折股骨远端骨折常影响膝关节和股四头肌的伸膝结构，引起后期功能障碍。 骨折累及关节面时，应尽可能加强解剖复位，达到早期不加重关节功能训练的目的。【临床表现】膝关节屈曲位时，经常遭受交通事故和工伤等强直接暴力。 创伤后局部剧烈疼痛、肿胀、膝关节活动受限。【诊断】骨折后膝关节上出现明显疼痛、肿胀、角变形、缩短畸形、关节功能障碍，有时发现骨摩擦音、膝关节肿胀、关节穿刺带脂肪滴血液。 注意是否伴有血管神经损伤。正x射线片有助于诊断和确定类型。 可分为不影响关节的股骨髁上骨折和累及关节的髁部骨折，后者又可分为单髁、双髁或t型髁间骨折。 CT和三维重建有助于明确矢状面和冠状面骨折和粉碎骨折。【治疗原则】根据骨折的类型、位移情况、患者的全身情况和手术医师的经验，选择不同的治疗方案。 注意血管神经损伤的处理。 如果怀疑骨筋膜间隔综合征，必须立即减压。1 .非手术治疗骨折的无位移或嵌插骨折，可采用包括牵引和石膏固定在内的非手术治疗。 但是，不能达到早期关节功能训练的目的。2 .手术治疗(1)有移位的外髁、内髁骨折或内髁后部骨折，移位或同时伴髁间骨折或粉碎骨折，可采用切开复位内固定。 目的恢复正常解剖结构，固定骨折端，加快膝关节和股四头肌的运动。 注意粉碎性骨折、软组织的保护。 注意骨折内翻畸形。(2)对于粉碎性股骨髁上骨折，如不涉及关节面或关节面的简单骨折，也可用股骨髁上髓内钉固定。 结合关节镜手术有利于钉点定位，同时可行