外科护理病历

外科护理记录患者数据贝德诺。07姓名：孟苏/年/月/日。00651256性别：女性年龄：80民族构成：中国职业：退休婚姻：丧偶家庭住址：宁波市海曙区联系人及电话：沈顺安(儿子87663966)入学时间：2012年9月15日：03入院诊断：右肝癌手术后主诉：右肝癌术后10天病史简介：患者于一年半前在上海中山医院接受了原发性肝癌的“右肝切除术”。在手术过程中，发现“肿瘤位于第六肝段，大小约为1.8 x 1.8 x 1.6厘米”。术后病理显示：“(肝右叶)肝细胞癌，分化为三级，外周肝G1S1，免疫组化显示甲胎蛋白(-)，CD34()”，手术顺利，术后恢复可能，术后未拆线。患者于一天前出院，被诊断为“原发性恶性肿瘤术后复发”。目前，手术后10天，患者无畏寒发热，无腹痛、腹胀、腹泻、胸闷、气短、胸痛、心悸、皮肤及巩膜发黄，切口未切除。为了作进一步的诊断和治疗，我科收治门诊为“右肝癌手术”。患者已痊愈，已能正常进食4天、睡眠、排便、排尿，体重无明显变化。两年前，“左肝癌”在上海中山医院接受了“左肝癌切除术”。术后病理显示：“(左肝)肝细胞癌”。具体的手术过程无法描述。患者有超过30年的“高血压”史，最高高血压为160/100毫微克。目前，患者口服“博伊丁片2.5毫克/日”，血压控制在120/70毫克/日左右。一年前，我院住院期间发现“双肾囊肿”。没有给予药物或手术等特殊治疗。目前，正在定期跟进。生活习惯：没有抽烟和喝酒的习惯，能照顾好自己。心理社会评估：患者已经患病，并积极配合治疗。既往病史：既往体质一般，否认肝炎、肺结核、疟疾、糖尿病、冠心病、心、肺、肾、内分泌、脑等器官重大疾病的病史，1973年因“子宫肌瘤”行子宫切除术，1985年因“胆囊结石”行胆囊切除术，术后恢复良好，其他手术、外伤、输血、食物和药物过敏、中毒、感染性疾病，6年内未接种疫苗。个人经历：出生于山东省淄博市，具有中专文化，退休后不再管理。他在宁波已经有50多年了。他否认在其他地方有其他长期住所、疫区、疫情以及接触过被感染的水。他否认居住在牧区、矿区、高氟区和低氟区。他否认接触工业毒物、灰尘、放射性物质和有毒物质、吸烟和饮酒、吸毒和不洁性生活。家族史：父亲和母亲都去世了，死因没有明确描述。有三个弟弟，一个哥哥，两个姐姐和一个哥哥死了。患者不知道具体的死亡原因，并且患者是健康的。他否认两个家族和三代人有类似的病史和遗传病史。体格检查：T36.8，P76次/分钟，R19次/分钟，Bp 140/80 MhG，清晰，皮肤和巩膜无黄变，锁骨上、腋下和腹股沟浅表淋巴结不肿大，腹部扁平，右肋缘下可见20厘米长的斜形手术切口，愈合，无拆线，无胃肠型和蠕动波，无腹壁静脉曲张。无明显压痛、无反跳痛、无肌肉紧张、阴性墨菲征、全腹、肝、脾、肋下无可触及肿块、肝、脾、肾区无叩诊痛、阴性活动迟钝。肠鸣音听诊每分钟3-5次。实验室检查：还没有。护理诊断1.舒适变化：疼痛与肿瘤的进展性增大、肝包膜张力增加、对神经的侵犯、肝动脉栓塞后的栓塞综合征等有关。2.营养失衡：较低的需求与疼痛和不适、食欲不振、胃能说出减轻痛苦的方法，并使用适当的措施来减轻痛苦；进食增加，体重没有继续下降；未发现并发症或并发症并及时治疗；愿意表达自己的内心感受，讨论病情并配合治疗。护理措施1.普通护理(1)休息：注意休息，必要时卧床休息，减少体力消耗，增加肝脏血流量，减轻肝脏负担。(2)饮食：应摄入足够的营养，并给予高蛋白、适当热量和高维生素消化率的食物；鼓励患者进食，安排良好的进食环境，保持口腔清洁；如果出现食欲不振、恶心和呕吐，可以使用止吐药。呕吐后30分钟内不要进食。如果出现剧烈疼痛，停止进食，等到疼痛缓解后再进食。如果你不能吃或吃得少，可以考虑胃肠外营养。2.疾病状况的观察(1)病情进展观察：肝区疼痛、腹水、发热、黄疸等有无加重。(2)有无转移观察：突发门静脉高压症患者应考虑肝内扩散或门静脉癌栓栓塞；骨痛表示骨转移等。(3)并发症观察：护理过程中应注意生命体征和意识的变化，是否出现肝性脑病；注意呕血和便血，以及是否有上消化道出血；应考虑突发的严重腹痛、急性腹膜炎和内出血。3、疼痛护理(1)如果疼痛不是很严重，可以用分散注意力的方法来减轻病人的痛苦，如听音乐、聊天等。(2)如果疼痛严重到使患者无法忍受，应根据医生的建议使用止痛剂。(3)做好患者的心理护理，注意患者的心脏变化。4.并发症的护理(1)肝性脑病：注意生命体征和意识的变化。如果病人的性格和行为发生了变化，如欣快、冷漠或扑翼震颤，请及时联系医生。(2)上消化道出血：观察有无呕血和便血。上消化道出血时，如果出血量少，应采取禁食、休息和止血药。当有大量出血时，应立即进行输血和输血。同时，应采用双气囊三腔管止血，并采用内窥镜或手术止血。(3)结节破裂出血：加强腹部体征观察。如患者出现急性腹痛和覆膜刺激，应高度怀疑肿瘤破裂出血，及时联系医生，积极配合抢救，做好急性手术和各项准备工作。5.术后护理(1)病情观察：密切观察意识、生命体征、全身皮肤粘膜、尿量、腹部症状体征、各种引流液的性质和量，注意切口是否有渗血或积液；观察内出血休克、肝性脑病、胆漏、腹水、腹腔感染等并发症的临床体征。(2)体位：手术后2天，待病情稳定后，患者应采取半卧位，并建议患者轻轻移动和改变体位。一般来说，不鼓励病人过早起床。卧床休息期间，应鼓励患者深呼吸和有效咳嗽，以防止肺部感染和肺不张等并发症。(3)营养和输液：术后禁食、胃肠减压、胃肠蠕动功能恢复后补液，并酌情补液和普通食物。进食时进行静脉输液，以保持水、电解质和酸碱平衡。(4)引流管护理：肝叶和肝脏局部切除后应放置双腔引流管，一般放置3 5天。当渗出物明显减少时，应及时拔出引流管。正确固定引流管，保持引流通畅；注意无菌操作，每天更换引流袋。观察并记录排液的数量和性质。(5)继续保肝：术后间断吸氧3 4天，静脉输注适量血浆、白蛋白、支链淀粉我们应该深刻理解病人的情绪变化，鼓励他们表达自己的想法和担忧。捍卫病人的尊严，帮助他们面对现实，树立战胜现实的信心，积极参与治疗。说服患者不要相信秘方和土方，以免延误治疗。在护理过程中，努力获得患者、家属和社会的良好配合。健康教育(1)休息：注意劳逸结合，避免疲劳。(2)保持乐观情绪，建立积极的生活方式，在条件允许的情况下参加社会抗癌组织活动，增加精神支持，提高身体抗癌能力。(3)合理饮食：多吃营养、均衡、清淡、易消化的食物，避免饮酒或任何含酒精的饮料，避免吸烟和吃粗硬的食物，减少对肝脏的损害：腹水患者应吃低盐饮食。(4)定期随访：定期随访并接受化疗和放疗。如果患者及其家人出