脑血管疾病脑梗塞的分型治疗

脑血管疾病（Cerebrovascular Diseases缺血性脑血管疾病的分型治疗,凉州区中医院 脑病科 赵 宝 元,一.脑血循环 1.脑的动脉系统 包括主动脉弓头臂干 颈内动脉系统和锁骨下动脉。颈内动脉（供应大脑前3/5的血液循环）脑内分为大脑中动脉（供应颞叶、大脑深部基底节区内囊、丘脑和深穿支血液）大脑前动脉（供应额叶的血液）大脑后动脉（枕叶的血液）锁骨下动脉椎-基底动脉系统，供应脑干和小脑血液 2.脑的静脉系统 由脑静脉和静脉窦组成。,一、脑血管疾病的危险因素：1、高血压、2、心脏病、3、糖尿病4、血脂异常5、吸烟、饮酒6、颈动脉狭窄。与脑血管疾病相关的有心血管、高血压、糖尿病、肾前性肾功能衰竭、呼吸衰竭、心肺复苏、心力衰竭，要求医生既要有脑病专科的知识，又要有重症抢救的能力。二、脑血管的调节：大脑占人体的2%-3%，但脑血流量为8001000ml,占每搏输出量的20%，葡萄糖、氧占全身供应的20-25%，脑组织不储存葡萄糖和氧，供血中断2min,脑电活动停止，5min脑组织不可逆。所以，时间就是生命，时间就是脑细胞。就是要抢时间、短期内就近治疗。三、脑血流的自动调节；脑灌注与血压的影响:当血压在60160mmHg之间，血管平滑肌可随血压的变化相应的收缩和舒展。血压下降血管收缩，血压升高血管舒展。当血压低于60mmHg时，脑动脉收缩达到最大限度；血压大于160mmHg 时，血管的舒展达到最大限度，反而出现脑血管的痉挛，失去调节作用。要积极干预血压，1小时内血压降低不超过25%为宜。合理降压在后面讲。,二.脑血管病概述: 1.定义：脑血管病(CVD)是指由于各种脑血管病变所引起的脑部病变。脑卒中（stroke)是指急性起病、迅速出现局限性或弥漫性脑功能缺失征象的脑血管性临床事件。 2.分类：短暂性脑缺血发作（TIA） 动脉硬化性血栓性脑梗死 脑栓塞性脑梗塞 大面积脑梗塞 腔隙性脑梗塞 脑分水岭梗塞,二 短暂性脑缺血发作(Transien tischemie attack，TIA),【病因及发病机制】,TIA的病因尚不完全清楚。其发病与动脉粥样硬化、动脉狭窄、心脏病、血液成分改变及血流动力学变化等多种病因及多种途径有关。常见病因如下:,微栓塞血液成分、血流动力学改变脑血管痉挛其他如脑实质内的血管炎或小灶出血、脑外盗血综合征和颈椎病所致的椎动脉受压,【临床表现】,1.TIA好发于中老年人(5070岁)，男性多于女性。发病突然，迅速出现局限性神经功能或视网膜功能障碍，多于5分钟左右达到高峰，持续时间短，恢复快，不留后遗症状，可反复发作，每次发作的症状相对较恒定；通常表现为症状仅持续数秒钟即消失的闪击样发作。常有高血压、糖尿病、心脏病和高脂血症病史。,2.颈内动脉系统TIA的表现 对侧单肢无力或轻偏瘫，可伴有对侧面部轻瘫，系大脑中动脉供血区或大脑中动脉与大脑前动脉皮层支的分水岭区缺血的表现。,3.椎-基底动脉系统TIA的表现 (1)常见症状：眩晕、平衡失调，大多数不伴有耳鸣，为脑干前庭系缺血表现；少数可伴耳鸣，系内听动脉缺血致内耳受累。,(2)特征性症状： 跌倒发作(drop attack)：表现患者转头或仰头时，下肢突然失去张力而跌倒，无意识丧失，常可很快自行站起；系下部脑干网状结构缺血所致；,短暂性全面性遗忘症(transient global amnesia，TGA)：发作时出现短时间记忆丧失，病人对此有自知力，持续数分钟至数十分钟；发作时对时间、地点定向障碍，但谈话、书写和计算能力保持；是大脑后动脉颞支缺血累及边缘系统的颞叶海马、海马旁回和穹隆所致；,双眼视力障碍发作：因双侧大脑后动脉距状支缺血而致枕叶视皮层受累，引起暂时性皮质盲。,【辅助检查】,TCD,颈超ECG，超声心动图。CT血糖，血脂血流变,【诊断及鉴别诊断】,1.绝大多数TIA病人就诊时症状巳消失，故其诊时主要依靠病史。典型临床表现是反复发作性、局灶性、一过性神经功能缺失，一般不超过一小时，24小时内完全恢复。,2.需与以下疾病鉴别(1)部分性癫痫：,(2)梅尼埃病(Mniere disease)：,(3)心脏疾病：阿-斯(Adams-Stokes),【治疗】,治疗的目的是消除病因、减少及预防复发、保护脑功能。,1.病因治疗 对有明确病因者应尽可能针对病因治疗，如高血压病人应控制高血压，使Bp140/90mmHg，糖尿病病人伴高血压者血压宜控制在更低水平(Bp13085mmHg)；有效地控制糖尿病、高脂血症(使胆固醇6.0mmoLL，LDL2.6mmolL)、血液系统疾病、心律失常等也很重要。,2.预防性药物治疗 (1)抗血小板聚集剂：可减少微栓子发生，减少TIA复发。可选用阿司匹林(ASA)50325mgd，抵克力得(Ticlopidine)125250mg，12次d，或波力维(Clopidogre)，75mgd，可单独应用或与潘生丁、双嘧达莫(Dipyridamole)联合应用。这些药物宜长期服用，治疗期间应监测临床疗效和不良反应，Ticlopidine副作用如皮炎和腹泻较阿司匹林多，特别是白细胞减少较重，在治疗的前3个月应定期检查白细胞计数.,(2)抗凝药物 对频繁发作的TIA，特别是颈内动脉系统TIA较抗血小板药物效果好；对渐进性、反复发作和一过性黑蒙的TIA可起预防卒中的作用。可用肝素100mg加入5%葡萄糖或0.85%生理盐水500ml内，以每分钟1020滴的滴速静脉滴注；或选用低分子肝素5000IU，2次d，腹壁皮下注射，较安全。也可选择华法林(苄丙酮香豆素钠)24mgd，口服。抗凝疗法的确切疗效还有待进一步评估。,(3)其他 包括中医中药，如丹参、川芎、红花、水蛭等单方或复方制剂，以及血管扩张药(如罂粟碱静脉滴注，)、扩容药物(如低分子右旋糖酐)。脑心通、头痛宁。,3.脑保护治疗 对频繁发作的TIA，神经影像学检查显示有缺血或脑梗死病灶者，可给予钙拮抗剂(如尼莫地平、西比灵、奥力保克)脑保护治疗。,预 后 未经治疗或治疗无效的病例，约13发展为脑梗死，13继续发作，13可自行缓解。,三 动脉硬化性血栓性脑梗死(cerebral infarction，CI),1.定义:脑梗死是指由于脑部血液供应障碍、缺血、缺氧引起的局限性脑组织的缺血性坏死或脑软化。,2.脑梗塞的病理生理变化:急性缺血性卒中是一个复杂的病理生理过程。脑动脉闭塞所致的缺血中心区，缺血脑组织会迅速产生不可逆损伤，而缺血中心区周围的脑组织为可逆性脑损伤。Astrup将这一区域定义为缺血半暗带，最初的概念是缺血后丧失电活动，但能维持膜电位和跨膜离子电位的脑组织。广义的半暗带是通过治疗干预仍有可能挽救的潜在的可逆性缺血脑组织。确定半暗带的指标有：（1）局部脑血流量(rCBF)：rCBF15s.APTT40s,血小板100109/L),(4)治疗方法 UK：0.9%盐水100mL+UK100万150万IU，静脉点滴1小时。 监测神经功能变化和出血征象 监测血压及生命体征 24小时后重复CT检查,抗凝治疗 有些可以使用低分子肝素(速避凝,尤尼舒等)，如房颤、其它有高危再栓塞危险的心源性病因、动脉夹层或高度狭窄。 常用剂量为5000U，每日2次,脐周皮下注射.,抗血小板治疗 同TIA.降纤治疗 可用类蛇毒制剂，蝮蛇抗栓酶,东菱迪夫(隔日一次，共三次，剂量为10U，5U，5U)。用药期间需监测PT,APTT及FIB。脑神经保护剂 胞二磷胆碱、钙拮抗剂、银杏制剂、硫酸镁等中药治疗、脑心通、头痛宁。,特殊治疗,治疗根据患者的发病时间、体征表现因时、因病治疗。血栓性脑梗塞和大面积脑梗塞2周内不使用血管扩张剂，以免加重脑水肿及引起盗血。脑栓塞在早期24小时内，尚无明显脑水肿，及时使用血管扩张剂，有利于栓子的迁移及缩小梗塞范围。如24小时症状无缓解，应及时停用，病后2周水肿消退后可继续使用，促进侧枝循环建立。制剂有：罂粟碱、倍他司丁、利多卡因、川芎嗪等。,特殊治疗,腔隙性脑梗塞为深穿支血管缺血，梗塞周围水肿很轻，治疗不同于脑栓塞和脑血栓性脑梗塞，积极给予扩血管治疗。罂粟碱60-90mg静滴，7-10天。有助于解痉、扩血管、促进侧枝循环建立。脑分水岭梗塞治疗大致同血栓性脑梗塞，但注意适度脱水，以免血容量不足，加重末梢缺血。迅速、及时升压、积极扩容治疗。,中医治疗,九十年代开始，中药剂型的改变从汤剂向中药针剂。胶囊剂的改变是1次很大的发展。在中风病治疗中有银杏达莫、刺五加、灯盏花素、川芎嗪、血塞通、血栓通等应用临床，在急性期的静脉输液治疗中发挥了有效的作用。在中风病的中后期的治疗中，中医认为气为血帅，气行则血行，气滞则血瘀；治疗中风病“治风先治血，血行风自灭”。步长脑心通、头痛宁胶囊对头疼、中风病中、后期、中风后遗症的治疗具有较好的疗效。同时胶囊剂也解决了长期煎熬中药的不便。,研发历程,赵步长教授在创新性地提出“供血不足乃万病之源”、“脑心同治”两大医学理论的同时，结合三十余年实践经验，研制发明的防治中风、冠心病良药步长脑心通胶囊。,组 方 科 学-中医方解：,君 黄芪，性味甘温，能大补元气，使元气充盛。方中重用黄芪，发挥益气活血之效，通过补气使元气充盛，达到气行则血行之功。,佐 当归、川芎、丹参、赤芍、桃仁、红花、乳没、鸡血藤、桑枝十味活血通络药，功效各有特点，共助君、臣药疏通瘀阻之力。,臣 水蛭、地龙、全蝎，取其药性善走，能搜剔络中之邪、发挥通经透络之功效。,使 桂枝、牛膝。桂枝温经通脉，促进全方化瘀通络。牛膝逐瘀血，通经络，引血下行。两者共为使药。,功能主治-益气活血、化瘀通络,用于气虚血滞、脉络瘀阻证：中风(中经络)，症见：半身不遂、肢体麻木、口眼歪斜、舌强语謇等。 脑梗塞属此证候者。胸痹，症见：心痛、胸闷、心悸、气短等。 冠心病心绞痛属此证候者。,特 点,创新性脑心同治理论抗动脉粥样硬化,保护血管内皮,稳定动脉粥样硬化斑块 ; 显著改善胸痛、胸闷、心悸、气短，偏瘫、肢体麻木、口眼歪斜，舌强语謇等心脑血管疾病临床症状;用于改善生活方式病用于心脑血管疾病的一、二级预防。,脑心通治疗半身不遂、口眼歪斜及舌强语謇等症疗效优于对照组，P0.01,观察单位：上海中医药大学附属曙光、龙华医院、复旦大学华山医院等,特点三: （1）显著改善心脑血管疾病临床症状-有效治疗中风中医证候群疗效临床验证,中西医结合心脑血管病杂志2003年第一期,脑心通治疗胸闷、胸痛、心悸、气短等症疗效优于对照组，P0.05,观察单位：中国中医研究院广安门医院、北京中医药大学东直门医院,特点三: （2）显著改善心脑血管疾病临床症状-有效改善心绞痛中医证候群疗效临床验证,脑心同治,可用于心脑血管病的一、二级预防有效治疗脑中风，防止中风再发生治疗冠心病心绞痛，防止心血管事件发生改善临床症状,明显提高患者生活质量疗效确切,不含冰片，无胃肠道反应，临床使用安全可靠不含燥热的人参，使用黄芪平和，可以长期服用！,总 结,步长脑心通具有多靶点作用,处方资料,剂 型 胶囊剂适 应 症预防及治疗脑中风、冠心病心绞痛用法用量 口服，一次2-4粒，一日3次，或遵医嘱禁 忌 孕妇禁服注意事项 胃病患者饭后服用规 格 每粒装0.4克，36粒/盒,用药建议,1.冠心病心绞痛（稳定型/不稳定型/变异型） 治疗4粒，一日3次，连用8周; 预防2粒，一日3次，长期坚持服用,防止复发。2.心肌梗死急性心梗后恢复期的治疗，4粒，一日3次，显著促进心肌恢复，改善心功能;3.无症状心肌缺血 2粒，一日3次，连用8周-12周。4.脑梗死（急性期 / 恢复期）急性脑梗死后恢复期的治疗， 4粒，一日3次，显著促进神经功能恢复、减少后遗症发生5.短暂性脑缺血发作（TIA） 4粒，一日3次，明显减少TIA发作次数，降低脑梗死的发生率。6.慢性脑供血不足 2粒，一日3次，连用8周,明显缓解眩晕、头痛、麻木等临床症状。7. 心脑血管高危人群的预防发病用药 (一级预防）， 一次2粒，一日3次。,中药治疗：不能忽视的利器,研究发现：中成药优势明显：,中医辨证施治,柔肝活血，滋补肝肾,熄风祛痰，活血通络,虚证:气血亏虚,肝肾亏虚,实证:风痰阻络,淤血阻络,虚实夹杂,步长头痛宁胶囊,中国第一个能够解除头痛（偏头痛、紧张型头痛） 的具有独立知识产权的创新中成药,国药准字Z20026851,基础和临床研究显示，头痛宁胶囊有着明确的作用机制和疗效，是国内头痛防治药物中唯一明确作用机制，并且有显著疗效的中成药,头痛宁方解,制何首乌,当 归,天 麻,全蝎,防 风,土茯苓,土茯苓甘淡渗利，健脾利湿，以杜生痰之源；防风行经络、止疼