手术讲解模板：腔镜下甲状腺部分切除术

腔镜下甲状腺部分切除术,手术资料：腔镜下甲状腺部分切除术,腔镜下甲状腺部分切除术,科室：普外科麻醉：全局麻醉,手术资料：腔镜下甲状腺部分切除术,概述：,甲状腺由左右两个侧叶及连接两叶间的峡部组成。正常甲状腺的位置多从第5颈椎至第1胸椎水平间。,手术资料：腔镜下甲状腺部分切除术,概述：,在青少年期甲状腺自峡部有向上伸出的锥状叶，以后随年龄而逐渐退化。,手术资料：腔镜下甲状腺部分切除术,概述：,甲状腺的腺体表面有结缔组织被膜，称为甲状腺外膜或包膜，与腺体紧密相连，并发出纤维伸入腺体内将腺体分隔为小叶。在包膜之外有由颈部固有筋膜称假包膜。在此两层膜组织之间的蜂窝组织为解剖面易于分离，而在甲状腺真包膜内有静脉丛。,手术资料：腔镜下甲状腺部分切除术,适应证：,1.单纯性甲状腺肿压迫气管、食管、喉返神经或颈部大静脉而引起临床症状者，X线检查发现气管已变形或移位，喉镜检查有声带麻痹现象者。,手术资料：腔镜下甲状腺部分切除术,适应证：,2.巨大的单纯性甲状腺肿影响病人参加生产劳动者。,手术资料：腔镜下甲状腺部分切除术,适应证：,3.青春期后单纯性甲状腺肿明显增大。,手术资料：腔镜下甲状腺部分切除术,适应证：,4.结节性甲状腺肿伴有甲状腺功能亢进症或有恶性变的可能（4%7%）者。,手术资料：腔镜下甲状腺部分切除术,适应证：,5.甲状腺囊肿，继续长大，压迫气管引起呼吸困难，有囊内出血，体积明显增大，引起急性气管压迫，难与腺瘤鉴别，不能排除癌性变者。,手术资料：腔镜下甲状腺部分切除术,适应证：,6.较严重的甲状腺功能亢进症其基础代谢率在30%以上，经抗甲状腺药物治疗一年左右无明显疗效者。,手术资料：腔镜下甲状腺部分切除术,适应证：,7.结节性甲状腺肿继发甲状腺功能亢进症，或有恶性变的可能，手术治疗的效果优于抗甲状腺药物和放射性131碘治疗。,手术资料：腔镜下甲状腺部分切除术,适应证：,并发心功能紊乱的甲状腺功能亢进症者，宜施行手术治疗。,手术资料：腔镜下甲状腺部分切除术,手术禁忌：,1.青少年甲状腺功能亢进症的病人手术治疗的复发率高。青春期后，抗甲状腺药物治疗不能控制症状者，才考虑施行手术治疗。,手术资料：腔镜下甲状腺部分切除术,手术禁忌：,2.伴有其他严重疾病的病例。,手术资料：腔镜下甲状腺部分切除术,手术禁忌：,3.手术后复发的病例慎用手术治疗。,手术资料：腔镜下甲状腺部分切除术,手术禁忌：,4.青年人患弥漫性单纯性甲状腺肿，常与青春期甲状腺素需要量激增有关，应服用药物或观察机体自身内分泌调节平衡，一般不适宜手术治疗。,手术资料：腔镜下甲状腺部分切除术,手术禁忌：,5.甲状腺功能亢进能导致流产、胎儿宫内死亡和妊娠中毒症，而妊娠又可能使甲状腺功能亢进病情加重。手术治疗宜在妊娠早期（前45个月）施行，在妊娠后期，需待分娩后再行手术。,手术资料：腔镜下甲状腺部分切除术,术前准备：,1.有单纯性甲状腺肿或甲状腺功能亢进症的病人，在术前应测定基础代谢率。有中度和重度代谢率增高者需先用药物控制，使术前代谢率趋于正常。,手术资料：腔镜下甲状腺部分切除术,术前准备：,2.行颈部前后位和侧位的X线摄片检查，了解气管和食管的位置，有胸骨后甲状腺肿时，需确定胸骨后甲状腺肿累及的范围。有气管壁软化的病人，可用X线检查，观察当气管内有明显的压力差改变时气管腔的变化，能预测甲状腺切除后气管塌陷的可能性。手术中和术后应有气管切开的准备，有助于预防发生窒息。,手术资料：腔镜下甲状腺部分切除术,术前准备：,3.喉镜检查如发现一侧的声带有麻痹现象，手术时应注意保护另一侧的喉返神经。,手术资料：腔镜下甲状腺部分切除术,术前准备：,4.测定电解质，尤其是血中钙和磷的含量。,手术资料：腔镜下甲状腺部分切除术,术前准备：,5.做心功能检查。,手术资料：腔镜下甲状腺部分切除术,术前准备：,6.单纯性甲状腺肿的病例，术前服用卢戈碘溶液，每日3次，每次10滴以减轻甲状腺充血。,手术资料：腔镜下甲状腺部分切除术,术前准备：,甲状腺功能亢进症的病人有精神紧张、不安和失眠者，需用镇静剂（溴化物、苯巴比妥等）。有心力衰竭、心房纤颤，应先做内科治疗，服洋地黄、心得安等药物。,手术资料：腔镜下甲状腺部分切除术,手术步骤：,在胸骨切迹上2横指，顺皮纹方向做领式横切口，两端达胸锁乳突肌外侧缘,手术资料：腔镜下甲状腺部分切除术,手术步骤：,切开皮肤、皮下组织、颈阔肌、颈深筋膜浅层，牵起切口上、下缘，在颈阔肌和颈深筋膜的疏松组织平面间分离皮瓣，上至甲状软骨上缘，下至胸骨切迹，充分显露颈深筋膜外层,手术资料：腔镜下甲状腺部分切除术,手术步骤：,沿胸锁乳突肌前缘切开筋膜，分离两侧胸锁乳突肌与深面的舌骨下肌的疏松间隙,手术资料：腔镜下甲状腺部分切除术,手术步骤：,经胸锁乳突肌和胸骨甲状肌外界之间的分离层向上、下扩大分离范围至侧叶上下极平面,手术资料：腔镜下甲状腺部分切除术,手术步骤：,缝扎颈前静脉上下端各1针,手术资料：腔镜下甲状腺部分切除术,手术步骤：,提起正中线两侧的筋膜，切开颈白线，直达甲状腺包膜，沿正中线剪开，上至甲状软骨，下达胸骨切迹,手术资料：腔镜下甲状腺部分切除术,手术步骤：,可用手指或血管钳分离舌骨下肌群与甲状腺包膜浅面的间隙至胸锁乳突肌前缘，勿损伤甲状腺包膜下静脉丛。,手术资料：腔镜下甲状腺部分切除术,注意事项：,1.术中出血常因术中解剖层次不清，血管结扎不准确，分离甲状腺上极时，撕裂上、下动脉，引起严重出血；动脉的近端常即退缩，不易用血管钳夹住止血。在甲状腺上动脉出血时，应先垫小块纱布，用手指压迫出血处，再分离上极进行有效的止血。甲状腺下动脉的撕裂，因大量出血使局部解剖结构难以辨认，盲,手术资料：腔镜下甲状腺部分切除术,注意事项：,目钳夹易损伤喉返神经。术中应谨慎操作，细心止血，防止伤及此动脉。发生下极血管出血时需延长切口，用吸引器吸除积血，显露主要结构，结扎甲状颈干。,手术资料：腔镜下甲状腺部分切除术,注意事项：,甲状腺下静脉干损伤引起术中严重的出血，且可发生空气栓塞。应细心地解剖，发现较粗静脉时，应在其近端双重结扎，以避免这种危险。,手术资料：腔镜下甲状腺部分切除术,注意事项：,功能亢进的甲状腺体的血管丰富，组织比较脆弱，外、内层被膜间常有粘连，在游离和切除过程中，渗血往往较多。充分的术前准备口服碘剂能显著地减少创面渗血。,手术资料：腔镜下甲状腺部分切除术,注意事项：,手术中应该做到：分清层次，操作轻巧，甲状腺上动脉、静脉应分别双重结扎或结扎加缝扎以防滑脱。残余甲状腺断面的活动性出血应缝合结扎，创面和被膜要缝合严密。不留积血的残腔（图1.1.6.1-28）。手术结束时，要再一次检查线结及手术野。局麻病人可做咳嗽动作，全麻病人可通过气管插管,手术资料：腔镜下甲状腺部分切除术,注意事项：,导管刺激气管黏膜，诱发咳嗽反射或在清洗手术野时，以纱布轻拭创面，均可发现手术区有无出血，以便及时止血。引流管易扭曲，缝合切口时，注意保持引流道通畅，以防创腔积血。凡是甲状腺切除的病人，均应警惕有并发出血、呼吸道梗塞和窒息。术后应常规准备无菌器械和气管切开包，置于床边，以备急需时拆除缝线清除积血和止血。,手术资料：腔镜下甲状腺部分切除术,术后处理：,1.全麻病人清醒后即可改为半卧位。,手术资料：腔镜下甲状腺部分切除术,术后处理：,2.术后24h内严密观察有无创口出血和呼吸困难等症状。床边常规放置气管切开包，吸引器、给氧装置。,手术资料：腔镜下甲状腺部分切除术,术后处理：,术后创口内出血，敷料或引流管中的血量较多，呈鲜红色，疑为创口内小动脉出血，应及时去除敷料并拆除部分皮肤缝线，在无菌条件下排出积血并结扎明显的出血点。,手术资料：腔镜下甲状腺部分切除术,术后处理：,3.因气管软化坍陷或喉返神经损伤导致声带麻痹发生窒息者应行紧急气管切开术。术前应用普萘洛尔准备，易产生气管痉挛。,手术资料：腔镜下甲状腺部分切除术,术后处理：,4.甲状腺功能亢进者，术后应继续服用复方碘溶液，每日3次，每次10滴，可服57d，以防发生甲状腺危象。在术后1236h内病人出现高热，心动过速，大汗，谵妄甚至昏迷等甲状腺危象时，可应用镇静剂（如哌替啶、巴比妥及冬眠药物），及时给氧并采取降温措施（如冰帽、冰袋、乙醇擦身）以及增,手术资料：腔镜下甲状腺部分切除术,术后处理：,加复方碘溶液口服量，每日46次，每次15滴，或加入葡萄糖液500ml，静脉滴注。应用激素，氢化可的松200400mg或地塞米松1020mg加入葡萄糖溶液中静脉滴注，1或2次/d。亦可应用利血平、普萘洛尔等抗交感神经药物。,手术资料：腔镜下甲状腺部分切除术,术后处理：,5.手术后有甲状旁腺功能减退手足搐搦症，可口服葡萄糖酸酸酸钙、维生素D、双氢速变固醇或静脉给予氯化钙，剂量以血清钙水平趋于正常为准。,手术资料：腔镜下甲状腺部分切除术,术后处理：,6.术后2448h拔除引流条。术后45d拆除缝线。,手术资料：腔镜下甲状腺部分切除术,并发症：,术后再出血,手术资料：腔镜下甲状腺部分切除术,并发症：,术后因血管结扎线滑脱或甲状腺血运丰富，组织脆弱，术后剧烈咳嗽、咽下动作诱发腺体切断面渗血，或结扎线与血凝块脱落可致术后出血。一般在术后2448h内发生，主要表现为局部迅速肿大，紧张，呼吸困难，甚至发生窒息。,手术资料：腔镜下甲状腺部分切除术,并发症：,甲状腺切除术后如在颈深筋膜深面空间留有很小的残腔，少量（100ml）出血，即可压迫气管造成严重呼吸困难，甚至窒息死亡。因此在抢救时首先应解除气管压迫，恢复呼吸道通畅，其次是止血措施。,手术资料：腔镜下甲状腺部分切除术,并发症：,甲状腺切除术后出血，起初为单纯出血，尚无明显的气管受压或呼吸困难表现，此时应根据引流的变化采取急救措施。一般甲状腺大部切除术后引流的血液来自毛细血管渗血，术后2h的引流血量不应超过2030ml，以后每经过2h引流血量依次减半，术后1224h仅有少量血清渗出时，即可拔除引流条，,手术资料：腔镜下甲状腺部分切除术,并发症：,若术后46h，引流血量多于100ml或术后短期内，突然急剧增多，并有颈部肿胀，则应立即在床边拆除各层缝线，查明出血原因，并酌情敞开包腺，清创止血，更换引流条，重新缝合切口，继续严密观察。,手术资料：腔镜下甲状腺部分切除术,并发症：,出血量大，颈部肿胀加重，气管逐渐受压，出现典型的“三凹征”，因窒息而危及生命时的急救处理，为解除压迫，给氧，以缓解缺氧状态，呼吸稳定后清创止血。必要时行气管插管或气管切开术。,手术资料：腔镜下甲状腺部分切除术,术后护理：,甲状腺功能亢进者，术后应继续服用复方碘溶液，每日3次，每次10滴，可服57d，以防发生