深静脉血栓形成预防

,深静脉血栓（DVT）的防治,,,DVT概述DVT诊断DVT预防策略DVT治疗策略ACCP-7抗栓和溶栓防治指南美国医师学会VTE疾病诊疗指南,,深静脉血栓形成（DVT）概述,发病率高:美国145/10万，每年60万诊断率低：忽视，80%无症状死亡率高：5万，全美总死亡率第三位国内无准确统计：估计1/1000以上,,外科手术DVT发生率,手术类型 DVT发生率（%） 普通手术 19（17-21） 腹/盆腔肿瘤手术 29（25-33） 全髋关节置换 51（47-55） 全膝置换 61（52-70） 髋部骨折手术 48（43-53） 神经外科手术 24（20-28） 复合外伤患者 53（49-57）,,深静脉血栓形成,定义：血液在深静脉系统内不正常凝结，导致静脉回流障碍1856年Virchow假设静脉内凝血三要素静脉壁损伤静脉血流滞缓 血液高凝状态,,Bleeding Thrombosis Balance,出凝血平衡,,获得性危险因素,年龄手术/创伤制动恶性肿瘤妊娠口服避孕药物雌激素替代治疗肥胖吸烟,,恶性肿瘤,重症胰腺炎,糖尿病,基础疾病,心功能不全,烧伤,骨折,DVT,,诱发因素,静脉损伤,血流瘀滞,血液高凝,手术,烧伤,严重感染,急性胰腺炎,,下肢DVT临床表现,早期：肿胀、发硬、疼痛，且活动后加重。压痛，沿血管扪及索状物，皮肤青紫，皮温降低，或静脉性坏疽后期：深静脉血栓形成后综合征，包括肿、痛、浅静脉曲张等,,,,D-二聚体检查,D-二聚体500ug/L见于：急性DVT或PE；术后早期；肿瘤；感染；组织坏死若D-二聚体 3 d，或12周内需要全麻或局部麻醉的大手术 1 沿深静脉走行的局部疼痛 1 全下肢的水肿 1 与正常侧比,小腿水肿3cm (胫骨粗隆下10cm处测量) 1 局限于有症状腿部的指凹性水肿 1 浅静脉的侧支循环(无静脉曲张的情况下) 1 DVT和诊断为其他疾病的可能性一样大 - 2临床可能性:低度0分;中度12分;高度3分。若双侧下肢均有症状,以症状严重的一侧为准,,表2WELLS肺栓塞的临床评分,临床特征 分值 既往PE或DVT病史 1. 5 心率100次/min 1. 5 近期外科手术或制动 1 DVT的临床表现 1 诊断为其他疾病的可能性小于PE 1 咯血 1 肿瘤 1 临床可能性:低度01分；中度26分；高度7分,,影像学检查,超声检查下肢静脉近段血栓敏感性有症状者89-96%；无症状者仅为47-62%小腿部血栓敏感性有症状者73-93%；无症状者约50%螺旋CT诊断PE的敏感性为66%-99%，特异性为89-98%,,治疗,DVT的初始治疗LMWH优于UFH；两药均可作为PE患者的初始治疗；均可致HIP近端DVT发生1月后应用弹力袜1年，可使血栓后综合征风险降低50%以上妊娠妇女避免使用华法令复发的DVT抗凝1年以上,,小结,DVT发病率高，诊断率低，造成的危害大DVT诊断：D二聚体，Wells标准，静脉造影DVT治疗：LMWH，合成戊糖，华法令，HIT原因，处理指南：大手术、内科重症及大部分ICU患者需预防性抗凝,以药物为主；华法令疗程；大部分VTE不宜腔静脉滤器、溶栓,,结语,纵观抗凝治疗的循证历程，最早通过UFH和安慰剂的比较，证实了的抗凝疗效从上世纪年代始，LMWH的出现给DVT治疗带来了巨大变革，VTE防治正在迎来LMWH的时代合成戊糖和口服凝血酶抑制剂将开创LMWH后时代DVT需要全方位、立体化防治，要建立以“防”为主的观念,肺栓塞,大面积肺栓塞 急性肺栓塞伴低血压（收缩压90mmhg持续至少15分钟或需要升压药物维持，切除外其他原因如心律失常、低血容量、浓度血症或左室功能障碍所致）、无脉或持续性严重心动过缓（心率40次/分，有休克的症状或体征）。,肺栓塞,次大面积肺栓塞 急性肺栓塞没有体循环低血压（收缩压90mmhg）但合并右室功能障碍或心肌梗死。有下列一项即有右室功能障碍：超声心动图示右心室扩张（心尖四腔切面中右室直径与左室直径之比0.9）或右室收缩障碍CT示右室扩张（四腔心右室直径与左室直径之比大于0.9）BNP升高（90pg/ml）NT-proBNP升高（500pg/ml）心电图改变（新发生的完全性或不完全性右束性阻滞、前间隔导联ST段抬高或压低或前段隔导联T波倒置）有下列一项情况即为心肌梗死：TnI升高（0.7ng/ml）或TnT升高（0.1ng/ml）,肺栓塞,低危肺栓塞：急性肺栓塞不伴有反映大面积肺栓塞或次大面积肺栓塞预后不良的临床指标。,肺栓塞,急性肺栓塞情况下使用IVC滤器的建议：1.有抗凝治疗禁忌症或者有活动性出血并发症的确诊为急性肺栓塞的成年患者应当植入IVC滤器（证据类别I；证据水平C）2.一旦抗凝治疗禁忌症解除或者活动性出血并发症停止，植入IVc滤器的患者应当继续抗凝治疗（证据类别I；证据水平B）3.对植入可回收性IVC滤器的患者，应当在他特定的滤器回收时间窗内定期评估是否应回收滤器（证据类别I；证据水平C）,急性肺栓塞情况下使用IVC滤器的建议：4.在充分抗凝治疗的基础上急性肺栓塞仍复发的患者，应植入IVC滤器（证据类别IIa；证据水平C）5.对患者需要植入永久性IVC滤器的DVT或PE患者（如，有长期抗凝治疗禁忌症的患者），应植入永久性IVC滤器（证据类别IIa；证据水平C）6.对有限时间内需放置IVC滤器的DVT或PE患者（如，有长期抗凝治疗禁忌症的患者），应选择一种可回收性的IVC滤器（证据类别IIa；证据水平C）7.对心肺储备较差的急性肺栓塞，包括大面积肺栓塞患者，可考虑植入IVC滤器（证据类别IIb；证据水平C）8.IVC滤器不应常规作为急性肺栓塞患者抗凝治疗和静脉溶栓治疗的辅助治疗（证据类别III；证据水平C）,下腔静脉滤器,IFDVT(髂股深静脉血栓形成)患者放置下腔静脉滤器的建议1.急性近端DVT（或急性肺栓塞）的成人患者，如果有抗凝禁忌或活动性出血等并发症，需放置一种下腔静脉滤器（证据类别I；证据水平B）2. 放置了一种静脉滤器的患者，如果没有了抗凝禁忌及活动行出血并发症，则应重新给予抗凝治疗（证据类别I；证据水平B）3.对放置了可回收性滤器的患者应定期复查，按照相应滤器的回收窗来评估是否应该回收滤器（证据类别I；证据水平C）,下腔静脉滤器,IFDVT(髂股深静脉血栓形成)患者放置下腔静脉滤器的建议4.对于接受抗凝治疗仍复发肺栓塞的患者，应放置一种静脉滤器（证据类别IIa；证据水平C）5.对于可能需要永久滤器（如有长期抗凝禁忌等）的IFDVT患者，应选择放置一种永久滤器（证据类别IIa；证据水平C）6.对于暂时需要安置静脉滤器（如有短期的抗凝治疗禁忌等）的IFDVT患者，应选择放置一种可回收性静脉滤器（证据类别IIa；证据水平C）7.对于接受抗凝治疗仍复发的DVT（无肺栓塞）的患者，应选择放置一种静脉滤器（证据类别IIb；证据水平C）8.对IFDVT患者的治疗不应常规使用下腔静脉滤器（证据类别III；证据水平B）,血管内溶栓及外科静脉取栓的建议：1.对于伴有严重肢体肿胀威胁循环稳定的急性髂股深静脉血栓形成患者（例如蓝色静脉炎），建议行导管溶栓或药物机械性导管溶栓。（证据类别I；证据水平C）2.髂股深静脉血栓形成患者如果存在血管内溶栓治疗的指征，应考虑转运至具体此方面专长的中心治疗（证据类别I；证据水平C）3.髂股深静脉血栓形成患者在抗凝基础上如果出现血栓迅速扩展（证据类别IIa；证据水平C）或者症状恶化（证据类别IIa；证据水平B）应考虑行导管溶栓或药物机械性导管溶栓治疗。,血管内溶栓及外科静脉取栓的建议：4.对于急性髂股深静脉血栓形成且出血风险降为低危的患者，导管溶栓或药物机械性导管溶栓治疗可作为预防血栓形成后综合征发生的一线治疗。（证据类别IIa；证据水平C）5.髂股深静脉血栓形成患者可考虑由有经验的外科医师行静脉取栓术（证据类别IIb；证据水平B）6.静脉溶栓不应常规应用于髂股深静脉血栓形成的患者（证据类别III；证据水平A）7.大多数慢性深静脉血栓形成患者（症状21天）或高危出血并发症的患者不应行导管溶栓或药物机械性导管溶栓治疗。（证据类别III；证据水平B）,肺栓塞,急性肺栓塞的治疗一、急救措施 l. 一般处理：宜进行重症监护，卧床1-2 周，剧烈胸 痛者给止痛剂、镇静剂。 2. 纠正急性右心衰竭（多巴胺等） 3. 防治休克。 4. 改善氧合和通气功能吸氧或无创面罩通气，必要 时气管插管人工通气。,二、溶栓治疗1、溶栓指征：大面积PTE在2周内2、绝对禁忌症：活动性内出血、近期自发性颅内出血3、相对禁忌：手术、分娩、活检、出血疾病、细菌性心内膜炎、严重高血压等。,4、溶栓并发症及注意事项： 主要的并发症是出血，发生率约为18-27。 因此应该注意 （1）在溶栓期间应避免作穿刺，要使用保 留针头。 （2）要监测血小板，D-二聚休，凝血酶 原时间(PT)，全血凝固时间(ACT)， 活化的部分疑血活酶时间APTT。 （3）如有出血时予以以羟基苄胺或6-氨基 已酸治疗；严重者可补充纤维蛋白原 或输新鲜全血。,5、常用溶栓药物及抗凝药物： (1)溶栓药物与用法： 尿激酶(Urokinase)用法 2万u/kg溶于 0.9N.S1OOml或5GS100ml中，2小时内滴完。 链激酶：25万IU，30min；后10万IU/h， 连续 24h。 rtPA用50100 mg溶于09NS100ml 5GSl00ml中，2小时内 滴完。 同时应用肝素。,三、抗凝治疗： 溶栓结束后，24小