手术讲解模板：迷路减压术

迷路减压术,手术资料：迷路减压术,迷路减压术,科室：耳鼻喉科麻醉：局部麻醉,手术资料：迷路减压术,概述：,化脓性迷路炎是细菌侵入内耳，在迷路内形成广泛的化脓性炎症，致使内耳感受器遭受破坏。病人出现剧烈眩晕、眼震、呕吐、耳聋等症状，病程短者12周，长者持续46周。感染可来源于中耳或乳突，以圆窗膜、卵圆窗环韧带或窗前裂侵入迷路（鼓室源性迷路炎），或来源于蛛网膜下隙，经内听道或蜗水管侵,手术资料：迷路减压术,概述：,入内耳（脑膜源性迷路炎），目前以后者较为多见。致病菌以流感嗜血杆菌和脑膜炎双球菌最为常见，少数为肺炎球菌第型。组织病理学检查可见整个迷路内组织呈化脓性病变，末梢感受器和膜迷路坏死，以后前庭阶、鼓阶及半规管内纤维化、骨化和闭塞，或腐骨形成，形成“死迷路”。由于抗生素药物的广泛应用,手术资料：迷路减压术,概述：,，化脓性迷路炎的发病已大为减少，须行手术治疗者亦很少，但迷路感染向颅内扩散以致引起脑膜炎者仍时有发生，必须施行手术引流迷路脓液，清除病灶，以防治颅内感染，达到治愈目的。,手术资料：迷路减压术,概述：,至于因迷路炎后遗的致残性眩晕，近年在选择性前庭迷路切除术，包括应用氨基糖苷类耳毒性药物的化学性切除、物理性超声波和激光切除取得进展。这里主要介绍治疗化脓性迷路炎的迷路切除术。,手术资料：迷路减压术,概述：,迷路切除术是将前庭、半规管、耳蜗打开，使迷路引流通畅，并同时清除感染病灶的一种手术，其目的是引流，根除病灶，防止感染向颅内扩展。,手术资料：迷路减压术,适应证：,迷路切除术适用于：,手术资料：迷路减压术,适应证：,1.内科治疗失败的病人在给予利尿剂、前庭镇静剂、血管扩张剂等药物对症治疗后，仍不能控制眩晕发作和进行性听力减退。一般经过1年以上的保守治疗无效者，方可考虑手术治疗。,手术资料：迷路减压术,适应证：,2.晚期病人耳蜗功能完全损失，耳鸣严重。听力重度损伤，仍不能控制眩晕发作，应考虑破坏性手术。,手术资料：迷路减压术,适应证：,3.内淋巴囊手术后眩晕消除1年以上，眩晕症状又复发而听力仍有实用水平，可能囊内引流口封闭或堵塞，再次引流或换管后症状可消失。如症状复发而听力已很差，可行破坏性手术。,手术资料：迷路减压术,适应证：,4.内淋巴囊手术后，眩晕症状继续存在未能缓解，若病人听力仍在实用水平，可考虑经颅中窝或迷路后前庭神经切断术。若听力已经严重减退，可行迷路破坏性手术。,手术资料：迷路减压术,手术禁忌：,1.在眩晕急性发作期或急性传染病期间，不宜手术，缓解后再考虑手术。,手术资料：迷路减压术,手术禁忌：,2.妇女月经期不宜手术。,手术资料：迷路减压术,手术禁忌：,3.心肺功能不能承受手术者。,手术资料：迷路减压术,手术禁忌：,4.血糖过高，电解质紊乱，待纠正后方能手术。,手术资料：迷路减压术,手术禁忌：,5.双侧病变者一般不采取破坏性手术，若一耳听功能完全丧失，另一耳出现耳闷波动性听力减退，应先考虑非破坏性减压术，保守性内淋巴囊减压术，也许能保存听力。,手术资料：迷路减压术,术前准备：,1.剃去术侧耳周5cm区域的毛发，女病人应将头发结辫、梳向对侧。清洁及用75%乙醇消毒耳廓及耳周皮肤。,手术资料：迷路减压术,术前准备：,2.术前清除外耳道分泌物，并将分泌物行细菌培养及药敏试验。,手术资料：迷路减压术,术前准备：,3.使用足量抗生素以控制感染。,手术资料：迷路减压术,术前准备：,4.眩晕、呕吐等迷路症状严重者，予以补液，纠正水、电解质紊乱，应用镇静剂，如地西泮（安定）、异丙嗪（非那根）等。,手术资料：迷路减压术,术前准备：,5.疑有脑膜炎者，术前行腰穿，检查脑脊液情况。,手术资料：迷路减压术,术前准备：,6.必要的影像学检查。,手术资料：迷路减压术,手术步骤：,手术方法很多，此处重点介绍目前常用的经耳道及乳突两种径路迷路切除术，并简要介绍经典的Jansen-Neumann手术和Hinsberg引流操作技术。,手术资料：迷路减压术,注意事项：,1.要熟悉迷路与其周围组织的关系，以免术中损伤面神经、硬脑膜、乙状窦及颈静脉球等重要结构。外半规管位于鼓窦底部的前下方，为一白色光滑而突起的骨质，最易识别。面神经水平段位于外半规管的前下方，适在前庭窗的上方。面神经水平段与前庭窗后缘之间的距离约3mm。外半规管的壶腹适在前庭窗的上,手术资料：迷路减压术,注意事项：,方，面神经水平段的后内侧。外半规管的隆起部，距前庭窗的后缘约5mm。外半规管的后部，距颅后窝硬脑膜板约为45mm。前半规管壶腹位于前庭窗前上方，始自壶腹，垂直向上，于岩部上面弯曲形成弓状隆凸，与颅中窝仅隔一薄骨板，继而向下、微向后，与后半规管连合通入前庭，故应自前半规管下面切开,手术资料：迷路减压术,注意事项：,，可避免损伤硬脑膜，并有利于引流。后半规管的连合管，向后绕过外半规管，继向下、向内接近壶腹，通入前庭。在气化乳突，后半规管与乙状窦间的距离约为57mm，而硬化乳突二者间就甚为接近。后半规管的下端与颈静脉球间距离约为2mm。面神经垂直段位于后半规管的前面约45mm。手术必需在高倍手术显微镜下细心操作。,手术资料：迷路减压术,注意事项：,2.在切开前庭时，注意不要损伤前庭内壁的球囊隐窝，该处骨板很薄，如穿破可引起脑脊液漏。在切开耳蜗时，可磨开蜗管，暴露蜗轴，但不要切除蜗轴，以免通入内听道口，漏出脑脊液。,手术资料：迷路减压术,注意事项：,3.术中要完全清除迷路病变及前庭感觉上皮，以根治病灶，治愈眩晕，防止病变向颅内扩展，周围前庭感受器切除得越彻底，代偿得越快，症状消失得也越完全。,手术资料：迷路减压术,术后处理：,1.术后继续用足量有效抗生素，迷路症状严重者用镇静剂。,手术资料：迷路减压术,术后处理：,2.注意术后有无面瘫、眩晕、恶心、呕吐，如出现眩晕、恶心、呕吐，检查眼震方向、振幅、类型，并予服镇静剂，如地西泮（安定）2.5mg，3/d，苯巴比妥（鲁米那）0.03g，3/d。若术前临床及检查无半规管瘘管征象、术中无损伤，可能因术腔纱条填塞过紧，宜及时松动耳内纱条。,手术资料：迷路减压术,术后处理：,3.慢性中耳炎急性发作或术腔植皮者，给予抗生素57d。,手术资料：迷路减压术,术后处理：,4.术后每日更换耳外部敷料，观察耳内渗出物情况、切口有无红肿。术后第57天拆线。,手术资料：迷路减压术,术后处理：,5.术后第1014天抽出耳内碘仿纱条，观察外耳道皮瓣及植片生长情况、创面肉芽面是否平滑。如渗出物多，可填入渗抗生素液纱条，每日或隔日换取。如分泌物不多，可不填塞。,手术资料：迷路减压术,术后处理：,6.供皮区敷料可不打开，直至2周左右上皮愈合时取除敷料。,手术资料：迷路减压术,术后处理：,7.门诊观察至术腔完全上皮化、干耳。以后每隔半年至1年观察1次，清理术腔脱落上皮碎屑。,手术资料：迷路减压术,并发症：,1.面神经损伤术中开放外半规管及后半规管时，由于解剖不熟悉、操作不熟练而致。,手术资料：迷路减压术,并发症：,2.脑脊液漏可因迷路腔开放内耳道、穿破球囊隐窝而引起脑脊液漏。应采用结缔组织或肌肉块填塞封闭瘘口。,手术资料：迷路减压术,并发症：,3.脑膜炎为迷路感染向颅内扩展或脑脊液漏后引起。,手术资料：迷路减压术,并发症：,4.损伤乙状窦壁及颈静脉球硬化型乳突后半规管与乙状窦骨壁间连接很紧，其下部与颈静脉球间隔约2mm骨质，如操作不慎，可损伤引起大量出血，应立即填入明胶海绵、颞筋膜及碘仿纱条止血。,手术资料：迷路减压术,并发症：,5.膜迷路未彻底破坏，术后仍可有迷路炎症状，可行选择性前庭迷路切除术。,手术资料：迷路减压术,术后护理：,1.术后继续用足量有效抗生素，迷路症状严重者用镇静剂。,手术资料：迷路减压术,术后护理：,2.注意术后有无面瘫、眩晕、恶心、呕吐，如出现眩晕、恶心、呕吐，检查眼震方向、振幅、类型，并予服镇静剂，如地西泮（安定）2.5mg，3/d，苯巴比妥（鲁米那）0.03g，3/d。若术前临床及检查无半规管瘘管征象、术中无损伤，可能因术腔纱条填塞过紧，宜及时松动耳内纱条。,手术资料：迷路减压术,术后护理：,3.慢性中耳炎急性发作或术腔植皮者，给予抗生素57d。,手术资料：迷路减压术,术后护理：,4.术后每日更换耳外部敷料，观察耳内渗出物情况、切口有无红肿。术后第57天拆线。,手术资料：迷路减压术,术后护理：,5.术后第1014天抽