如何输液医嘱中的那点事

输液-医嘱中的那点事,Your Company slogan in here,刘建伟,,互联网热帖：输液=自杀（热帖见微博“刀下留人”；微信“刀客”）,,液体治疗常见误区,1,2,3,输液治疗较口服给药疗效更快、更好？,输液量多好过输液量不够？,输液可以补充更多的营养物质？,,大量输液的后果,扰乱内环境,组织水肿,稀释血液破坏携氧能力和凝血功能,加重酸中毒,部分药物口服效价较静脉更高,破坏免疫功能,Text in here,,2、输液的指针？,纠正水、电解质，维持酸碱平衡,增加血容量、维持血压、改善微循环,补充营养、供给热量、促进组织修复,输入药物，控制感染，治疗疾病,4,1,2,3,吊针比口服药物起效快，治疗效果好。住院病人输液给药，门诊病人口服给药。,,3、常用液体？ 晶体、胶体、利尿、营养、血制品,4、输液的种类,晶体溶液生理盐水乳酸林格液其它电解质溶液,天然胶体全血新鲜冻干血浆人血白蛋白,人造胶体明胶右旋糖酐羟乙基淀粉,5、晶体液,扩充功能性细胞外液补充电解质增加肾小球滤过率价廉时效短,6、等张晶体液的特点？,平衡液(乳酸林格氏液)：1880年Sydney Ringer首次提出这一概念，因而得名，上世纪30年代，Alexis Hartmann在Ringger氏液中加入乳酸，使其电解质成分与血浆更为接近电解质浓度、酸碱度、渗透压及缓冲碱均与细胞外液相近不引起免疫反应能增加血容量，补充组织间隙的液体缺点： 维持时间短，约30分钟后血管内外达到平衡仅20-30%存留在血管内，为补足丢失的血容量，需输入4-5倍的液体，增加组织水肿，肺水肿和颅内压风险,7、高张晶体液,3-10%，常用7.5%生理盐水优点：增加有效循环血量的效率高，维持时间较长，约2小时降低脑损伤患者的颅内压 增加心肌收缩力、改善微循环 缺点：电解质紊乱适应症：各种原因的低血容量状态脑水肿高危患者,8、体液容量、分布及生理作用,体液容量男性：60% BW (60岁，50 BW）女性：55 BW（60岁，45.5% BW）新生儿：80 BW婴幼儿：70 BW 12岁：65 BW,9、体液的分布(70kg),体内液 42L体总量 BW0.6,细胞内液体 28L（ICF） BW0.4,细胞外液体 14L（ECF） BW0.2,细胞间液 10.5LBW0.15,血管内液体 3.5LBW0.05,10、胶体液（分子量10000道尔顿）,优点：扩容效果好，增加血容量增加心输出量增加氧转运量增加营养性血流量组织水肿少缺点：价高安全性？,什么是液体管理？-医嘱中的那点事,对静脉输入液体的总量、种类、速度的管理,一、临床最常见输液医嘱,补充体液丢失量，维持有效的血容量改善组织灌注和细胞氧供，维持器官功能维持水、电解质和酸碱平衡维持体液的正常渗透压供应脑组织需要的能量给药通路,输液医嘱最主要目的：维持水、电解质、酸碱平衡,例一：24Y、女、50kg、阑尾炎术后第一天。医嘱：10%GS1000ml+10%pot.Chloride40ml drip qd5%GNS 500ml+头孢唑林钠2.0 drip bid5%GNS500ml+Vit.C2.0 drip qd11.4%复方氨基酸（乐凡命）250ml drip qd250ml +20%脂肪乳250ml drip qd,病人主诉：全身发胀、疲倦、饥饿、口渴、尿多、输液的肢体疼痛,解释症状,全身发胀-低渗液进入组织间隙、水肿。尿多-液体量太多疲倦-代谢障碍、肝功能负担重饥饿-能量不足：400+200+100+115+243=1018Kcal口渴-盐太多，13.5g/d肢体疼痛-氯化钾浓度高、静脉炎、没必要！,,葡萄糖液,晶体还是胶体？2、扩容？快速达到细胞内外平衡，1000ml输入后700ml进入细胞内250ml进入细胞间隙50ml停留在血管中 葡萄糖溶液没有扩容作用！3、补充能量？不同浓度葡萄糖液使用有何区别？每瓶热卡？4、药物的溶媒？关注PH值5、补充水,生理盐水,5%GNS 500ml含多少盐多少糖？每天的生理需要量？输液的病人喊口渴！输注5%GNS1000ml有多少留在血管内？Na 150mmol/LCl 150mmol/L电解质含量与细胞外液有差异，大量输入导致高氯性酸中毒输入后30分钟内达到平衡留在血管内，3/4在细胞间隙，不进入细胞内 4、血浆增容率25%,代谢障碍(1),缺B维生素，糖酵解障碍维生素C不稳定,代谢障碍(2),抗生素使用方法不当头孢唑琳钠为钠盐，在PH4.5糖盐内不稳定,在体外已被分解，滴注时间太长，血药浓度达不到治疗峰值头孢唑琳钠代谢半衰期1.52.0h,代谢障碍(3),11.4%18AA-(乐凡命）250ml 含氨基酸28.5g;N4.5g;热能115Kcal;渗透压1130moms/kg.H2O成人0.2g氮/Kg(不足）一瓶输注时间8h高渗不能外周静脉用单独用仅提供能量,代谢障碍(4),20%力能250ml脂肪=50g热卡=487.5kcal成人需要：12g脂肪/Kg滴注速度0.05g/kg/h一瓶应滴注20小时应三升袋用,二、临床最多的输液医嘱：输注药物、控制感染,Vit.C 2.0+10%GS500ml or +NS 100ml?安定（地西泮）10mg+NS 20ml iv ?速尿（呋塞米）40mg+5%GS100ml ?,,静脉输液、给药通道,青霉素类or头孢类+ 10%GS500ml,多数粉针剂的溶媒要求中性（注射用水）,半衰期短的药物加入较多液体内达不到血药浓度,钠盐类多数是偏碱性，在酸性液内不稳定,,静脉输液、给药通道,5%GNS 100ml +10%Cal.GS 10ml +罗氏芬1.0,多头孢曲松钠在肝内代谢析出肝内胆管形成结石,钙离子易置换钠离子形成沉淀,头孢曲松钠钠盐，同葡萄糖酸钙同样不稳定,,静脉输液、给药通道,奥美拉唑40mg +5%GS 100ml +Vit.B6,与至少十七种药物配伍禁忌,与B族维生素产生反应，沉定,碱性，只能用自身所代的溶媒稀释,液体中加药的原则是什么？,配伍禁忌表！尽量单药加液体内葡萄糖液较少与其它药物产生配伍禁忌，但应注意其溶液的PH值无机离子的中的Ca2+和Mg2+常易形成难溶性沉淀。不能与生物碱配伍。生理盐水与阴离子型的有机化合物，例如生物碱类、拟肾上腺素类、盐基抗组胺药类、盐基抗生素类，其游离基溶解度均较小，如与PH值高的溶液或具有大缓冲容量的弱碱性溶液配伍时可能产生沉淀。阴离子型有机化合物与阴离子型有机化合物的溶液配伍时，也可能出现沉淀。两种高分子化合物配伍可能形成不溶性化合物，常见的如两种电荷相反的高分子化合物溶液相遇会产生沉淀。例如抗生素类、水解蛋白，胰岛素、肝素等。使用某些（青霉素类、红霉素类等）抗生素，要注意溶媒的pH值。溶媒的PH值应与抗生素的稳定pH值相近，差距越大，分解失效越快。,,补碱的原则和技巧,人体内环境偏碱，绝大多数食物、输液品种偏酸，为什么不常规补碱？PH快速上升，氧和解离曲线左移，氧不易从血红蛋白释放，缺氧！CHO- 10mmol/L, 5%碳酸氢钠100150ml,,三、输液中最讲究学问和技巧,纠正水、电解质，维持酸碱平衡,增加血容量、维持血压、改善微循环,补充营养、供给热量、促进组织修复,输入药物，控制感染，治疗疾病,4,1,2,3,,病例讨论（二）手术失血 500 ml住院号：0520988 男，58岁；手术 08-06-12 肝癌切除,病人体重70 kg，手术失血500 ml，需要补充血容量。如果分别用5%葡萄糖溶液、RL液和胶体溶液补充，各需要多少液体量？计算公式补充液体量,用5%GS补充,当葡萄糖液注入血管内时，其中的葡萄糖参与了机体的新陈代谢，只剩下自由水的成分。当这些自由水进入到血管内时，它们将按照细胞内液与细胞外液之间的比例关系重新分配，最终达到一个新的平衡。,组织间液,血浆,细胞内液,5%GS用量,其中expected PV increment = 0.5 LDistribution volume = 总体液量 = 42 LNomal PV = 3.0 L,5%GS用量 = 0.5 42 3.0 = 7.0 L,5%GS补充时的用量,Ringers Lactate的用量,乳酸林格氏液可以在血管内外自由出入，因此输入RL液体后可以均匀的分布在细胞外液。,Ringers Lactate的用量,RL用量=,Espected PV increment distribution volum,Normal PV,Expected PV increment (预期增加的容量）= 0.5L,distribution volum （细胞外液）= 14L,Normal PV (正常血浆量）= 3L,RL用量 = 0.5 14 3 = 2.3L,正常情况下HES仅可以保存留在血管内，如果不存在有毛细血管漏的情况，是不能通过血管壁的。,HES的用量,细胞内液 组织间液 血浆,FFP用量=,Espected PV increment distribution volum,Normal PV,Expected PV increment (预期增加的容量）= 0.5L,distribution volum （血浆）= 3L,Normal PV (正常血浆量）= 3L,FFP用量 = 0.5 3 3 = 0.5L,FFP的用量,结 果,5%GS需要输注7.0 LRL液需要输注2.3 L胶体液需要输注0.5 L晶体液扩容需要的液体量 明显超过胶体溶液量,讨论病例 (三),术前病史 Hb 710 g/L 术前Hct为23% 术后Hct为30%女性病人，60kg,全身血容量为 60kg 75ml/kg = 4500m 术前RBC为：4500ml 23% = 1035ml 要达到到正常Hct.37%。RBC容量为 4500 37%= 1665 ml 术前输RBC ：400 ml (1035+400)4500=31.4%(达安全Hct.) 术中输RBC