神经内科溶栓治疗定

多模式磁共振对急性缺血性脑卒中溶栓治疗的评估进展,脑血管病检查方法,常规CT检查：CT平扫/增强扫描和CTA特殊CT检查：灌注成像常规MRI：MRI增强扫描和MRA特殊MRI：弥散，灌注，波谱，fMRI血管造影:目前由诊断向治疗发展其它：TCD PET SPECT等,急性脑血管病临床医生需要,影像学检查解决哪些问题？,影像学检查应为临床解决的问题,确定缺血、出血和其它非缺血性病变是否有新鲜梗塞灶？部位？面积？血管是否闭塞?哪支血管？低灌注（at risk)有无可挽救的区域缺血半暗带？血脑屏障是否破坏组织代谢和功能变化,概述,缺血性脑卒中时血管闭塞，血流灌注降低，氧糖供应缺乏，从而引起脑组织损伤，因此血管再通、重建循环、拯救缺血半暗带是关键。拯救缺血区最理想的办法是在短时间内疏通闭塞的血管。目前国内外指南推荐急性脑梗死发病后4.5-6小时内应用静脉rtPA溶栓治疗，但即便在当今交通运输发达的时代，能在6小时内到达医院的病人仍是少数，在欧美国家，8-10% 的脑卒中病人接受了溶栓治疗，我国仅有2%的患者接受了溶栓治疗，比欧美的数据要低得多。,时间并非是确定半暗带的唯一因素,越来越多的研究认为，时间并非是确定半暗带的唯一因素。随着对脑缺血病理机制研究的深入，很多研究者提出“生理时间窗”的概念，认为时间窗虽然是目前影响溶栓治疗人选的主要因素，但它只是外在的客观映象，真正深入影响脑梗死预后的因素是其潜在的病理生理机制。对于患者个体而言,对治疗决策有帮助的是生理窗，即患者自身的生理时间窗。这也意味着，每个个体均有对干预治疗潜在有效的自己的时间窗。这个精细的“个体生理窗”概念的提出，使患者的“个体化”溶栓治疗成为可能，成为了近年国际上溶栓研究的集中点。,生理时间窗,如何来评估患者的“生理时间窗”？“生理时间窗”的客观依据是什么，是当前急性缺血性脑卒中溶栓治疗评估中，神经影像学研究十分关注的问题。磁共振成像技术的发展为评估缺血半暗带范围、出血转化风险及溶栓疗效提供了有效的指导。融合多模式磁共振成像技术有可能为急性缺血性脑卒中患者提供生理时间窗，为个体化溶栓治疗评估提供更科学和准确的信息。,磁共振对急性缺血性脑卒中,超急性期脑梗死的评估,超急性期脑梗死,是指发病六小时内脑梗死CT90%为阴性常规MRI显示不到60%DWI对2小时内脑梗死87%可以显示DWI(扩散加权像，可以显示水分子的扩散运动)使脑梗死早期诊断提高,M 79岁左侧肢体活动不灵3小时CT未见明显异常,水抑制 弥散,磁共振对急性缺血性脑卒中,缺血半暗带的评估,缺血半暗带,缺血性脑血管病的本质为动脉供血减少或中止而引起局部脑组织缺血，导致神经细胞死亡。局部脑缺血由严重缺血的核心区和处于低灌流状态的缺血半暗区构成。多年以来，国内外学者一直致力于挽救缺血半暗带的研究，因为半暗带内的细胞通过及时的治疗能向正常组织转化，而核心区的细胞则多已处于不可逆转的坏死状态。,如何确定半暗带,目前临床普遍采用DWI和PWI（灌注加权像，通过计算灌注参数反应组织血流灌注功能）的不匹配来确定缺血半暗带。以PWI异常区域表示灌注异常区域，DWI异常区域表征脑梗死区，前者与后者的体积之差为可能的“缺血半暗带”，是目前指导临床溶栓治疗最为可行的方法。近年几个大型的国际临床试验，EPITHET、DEFUSE均印证了该方法对溶栓的指导作用。若缺血性卒中超急性期PWI异常区域的体积是DWI异常区域体积的12倍以上，即PWIDWI12，就认为存在不匹配(mismatch)。在这种情况下，就可以考虑进行溶栓治疗，从而挽救“缺血半暗带”。,DWI-PWI不一致性(mismatch)对半暗带的评价,PWIDWI是溶栓治疗的指征 PWI=DWI，不可逆，不溶栓 PWIDWI，血管再通，不需治疗PWI（+），DWI（-），为TIA或脑灌注不足,脑梗死治疗评价DWIPWI DWI PWI,DWI （起病后6小时）,PWI （起病后6小时）,FLAIR（起病后3天）,PWI DWI, 提示自发血管再通，最终梗死区较小(红箭)。,PWI(+)DWI(-)灌注不足（TIA),DWI,PWI CBV,PWI CBV,存在问题,但近年来，对缺血半暗带的定义开始变得复杂。研究发现，不匹配区包含了没有梗死危险而只是血流减少的血量减少区，梗死核心、低灌注最终发生梗死的区域、低灌注最终没有发生梗死的区域的rCBF值之间具有显著性差异。研究也发现，DWI上的高信号不一定总是代表不可逆性脑梗死，部分病人经过及时血管再通后扩散异常可以部分恢复，因此DWI异常区还包含了部分可恢复组织。如何确定真正意义上的半暗带是急性缺血性脑卒中影像学评估的技术难点。,研究进展,多b值的弥散加权成像（Multi-b value DWI）氧摄取分数（OEF）,磁共振对急性缺血性脑卒中,出血性转化的预测,出血转化发生机制,梗死后出血转化发生机制目前尚未完全明确，通常认为其与血脑屏障破坏、血流再通后血液从血管壁渗出、侧枝循环开放以及继发性纤溶亢进致凝血功能障碍等有关。,弥散加权成像结合灌注加权成像 （DWI+PWI）,已广泛用于显示急性缺血性脑卒中的缺血半暗带，同时其对出血性转化亦有预测价值。多项研究提示弥散加权成像或灌注加权成像所示病灶区体积大于70ml或100ml；灌注加权成像Tmax大于6秒或8秒提示溶栓后发生出血性转化的风险大。虽然目前国内外尚无提示出血性转化的统一磁共振标准，但各项研究均指出磁共振征象与出血性转化存在关联，将磁共振参数作为评估指标对患者进行筛查，可以降低过度溶栓带来的出血风险。,大面积脑梗死,磁敏感加权成像（SWI）,磁敏感加权成像（SWI）是一个三维采集、完全流动补偿的、高分辨力的、薄层重建的梯度回波序列。SWI能非常敏感的诊断血管内血栓，同时也能敏感地检测出 CT、常规 MR 无法显示的微出血。溶栓治疗前已存在的微出血提示细小血管壁的完整性丧失， 缺血再灌注时更易发生出血。因而微出血被认为是脑梗死发生出血转化的风险因素。应用 SWI在缺血早期敏感地检出微出血，可以指导临床慎重选用溶栓药物，在一定程度上减少溶栓治疗的出血转化。,SWI表现,脱氧血红蛋白正铁血红带白含铁血黄素铁等顺磁性物质SWI表现为极低信号,显示梗死后出血DWI SWI,显示脑内微出血灶DWI SWI,溶栓后治疗效果评估,溶栓后血管是否再通、血流是否再灌注是治疗的关键，如何判断血栓的性质及其再通的比例，也是影像学评估的挑战。磁共振成像技术不仅为评估缺血半暗带、预测出血转化提供依据，还能直接显示溶栓治疗其他相关信息。如磁共振血管成像可以直视血管栓塞部位、显示侧支循环血管、发现颅内大血管病变；研究也发现，磁敏感序列见低信号的软膜侧枝提示组织的脱氧Hb增多，组织存活的可能大。,左侧肢体活动不灵3小时，溶栓治疗后复查,言语不清，右侧肢体活动不灵3小时溶栓治疗后,一站式检查,病例分析,M 60岁左侧肢体活动不灵3小时T2WI T1WI,DWI ADC,ASL,MRA,SWI无出血,治疗方案选择,溶栓治疗,M78岁发现意识模糊6小时,DWI ASL,SWI MRA,治疗方案选择,不易溶栓治疗,F 86岁反应迟钝3天,DWI ADC,MRA MRV,SWI ASL,治疗方案,不易溶栓治疗临床活血化瘀及抗凝治疗,半月后痴呆明显加重,DWI ADC,SWI,治疗方案选择,停用活血化瘀及抗凝药物,F 66岁反应迟钝半年年,左侧肢体无力一天无高血压病史,T1WI