手术讲解模板：肺楔形切除术

肺楔形切除术,手术资料：肺楔形切除术,肺楔形切除术,科室：心胸外科部位：胸部麻醉：全省麻醉,手术资料：肺楔形切除术,概述：,肺切除术是治疗某些肺内或支气管疾病的有效手段。根据病变的性质、范围和病人肺功能的情况，可以切除一侧全部肺脏(即全肺切除术);也可以进行肺部分切除(包括肺叶切除、肺段切除或楔形切除);还可以切除两个肺叶，或作肺叶加肺段(或楔形)切除;有时也可一次(或分期)作两侧肺叶或肺段切除。,手术资料：肺楔形切除术,概述：,对某些病人常在切除肺叶或全肺的同时，切除纵隔淋巴结、胸膜壁层或部分膈肌。原则上，肺切除的范围应该足够，使肺内病灶被完全切除，不能残留复发;但又应尽量少切，使能保存尽量多的正常肺组织，以维持较好的肺功能。,手术资料：肺楔形切除术,适应证：,1.肺裂伤肺严重裂伤，无法进行修补术者，应作局部肺叶或全肺切除术。,手术资料：肺楔形切除术,适应证：,2.支气管肺内肿瘤对于恶性肿瘤的切除范围，意见尚未一致，多数人认为只要没有远距离转移，切除肿瘤所在的一叶或两叶肺和肺门、气管旁以及隆凸下的淋巴组织，能得到与全肺切除同样的疗效，而手术损伤和并发症却可减少，术后肺功能也能保存得更多一些。对于局限于一叶的转移癌，或肿瘤性质未定，,手术资料：肺楔形切除术,适应证：,不能排除良性瘤或结核瘤者，则应作肺叶切除术。总之，在考虑切除范围时，应全面估计肿瘤类型、部位、转移情况、呼吸、循环功能以及病人对手术的耐受力等情况。如肺癌病人已有恶病质，剧烈胸痛，发热;x线检查见隆凸已增宽，癌肿影与胸壁或纵隔已连成一片，没有间隙，或已见胸腔积液;气管镜检查见,手术资料：肺楔形切除术,适应证：,隆凸增宽、固定，肿瘤离隆凸不到2cm;乳酸脱氢酶测定高于400单位等情况，手术切除的可能性将很小，或不能切除。如肺癌有远距离转移，或已侵入膈神经、喉返神经及纵隔血管者，禁忌手术。,手术资料：肺楔形切除术,适应证：,3.肺结核肺结核的外科治疗是肺结核综合治疗的一个组成部分，只适用于一部分肺结核病人。应选择适当时机，而且必须和其他疗法密切配合，才能缩短治疗时间，扩大治疗范围，减少复发率。在选择治疗方法时，必须全面考虑病人的一般情况、病变类型、病程发展过程和对以往治疗的反应，并根据最近3周,手术资料：肺楔形切除术,适应证：,内的x线正、侧位片慎重决定。一般情况下，肺结核病人应先进行一定时期的药物治疗，如病灶不能治愈，而又适合外科手术的，即应及时手术，不要等到一切抗结核药物都试用无效后才作手术，以免错过时机。此外，在考虑手术方法时，必须估计手术效果、病人负担、肺功能丧失的程度和余肺病灶复发的可能性,手术资料：肺楔形切除术,适应证：,，采用最安全、最简易而收效好的手术。目前，肺切除术的危险性和并发症虽已大为减少，但不宜作肺切除术者不应勉强，仍可采用萎陷手术。,手术资料：肺楔形切除术,适应证：,(1)结核球：直径在2cm以上，药物治疗6个月以上不见消失，甚至中心发现液化空洞或有扩大趋势者，均应切除。球形病灶性质不肯定者，则不宜等待，应即作切除手术。,手术资料：肺楔形切除术,适应证：,(2)干酪病灶：干酪病灶或一堆干酪病灶大于2cm，药物治疗6月1年以上无效，继续排菌者，应考虑手术。,手术资料：肺楔形切除术,适应证：,(3)空洞：由于支气管结核引起肉芽增生或瘢痕造成管腔狭窄，使远侧空洞形成张力性空洞;或因病变时间较久，空洞周围纤维组织增生，形成厚壁空洞，均应切除。一般空洞经药物积极治疗6月1年仍不关闭者，不论痰中是否排菌，都应考虑手术，以免日后咯血、播散。,手术资料：肺楔形切除术,适应证：,(4)支气管结核：经药物积极治疗6月1年年以上无效，甚至因管腔狭窄(或完全阻塞)造成肺不张;或因广泛管壁破坏，形成支气管扩张者，应作切除。,手术资料：肺楔形切除术,适应证：,(5)毁损肺：一侧或一叶肺全部或绝大部分被破坏，形成干酪病灶、空洞、肺萎缩、纤维化、支气管扩张和肺气肿等，应考虑切除。如对侧尚有干酪病灶、结核球或空洞等病变，则应慎重研究手术问题。,手术资料：肺楔形切除术,适应证：,(6)外科萎陷疗法后6月1年空洞仍不闭合，查痰抗酸菌阳性或间断阳性，病人一般健康状况允许时，可再作肺切除术。,手术资料：肺楔形切除术,适应证：,4.支气管扩张症支气管造影证实病变局限，有明显症状者，应手术切除有病的肺段、肺叶或全肺;如症状不明显，可不必手术。如双侧支气管均有局限性病变，且范围较小，可分期切除，先切病变较重的一侧;术后如仍有症状，经造影再次证实来自对侧者，再作第2期手术。范围过于广泛，无手术机会者，只能用体位引流和中西药物治疗。,手术资料：肺楔形切除术,适应证：,5.肺脓肿经积极内科治疗3个月以上，临床症状和x线片不见好转者，应作肺叶或全肺切除术。因炎症范围往往广泛，不宜考虑肺段切除，以免残留病肺。对个别极度虚弱的病人，中毒症状严重，不能耐受切肺手术而病变位于肺表浅部者，可先作切开引流术。,手术资料：肺楔形切除术,适应证：,6.其他先天性肺囊肿、肺大泡或肺隔离症，如出现症状，均宜作肺叶、肺段或局部切除术。,手术资料：肺楔形切除术,适应证：,上述各类病人，在决定肺切除术前，都应进行肺功能测定。如术前肺活量和最大通气量占预计值60%以上者，切肺手术比较安全;在60%以下者，即应慎重对待。此外，如病人有慢性心、肾功能不全，则将难以耐受手术。,手术资料：肺楔形切除术,手术禁忌：,年迈体衰，心、肺等重要脏器功能差。,手术资料：肺楔形切除术,术前准备：,1.必需有术前3周以内的胸部正、侧位x线摄片，以便明确病变部位、范围和性质;如系恶性肿瘤病人，则应有2周内的胸片。此外，还应作胸部透视，观察膈肌活动度，以便估计是否有膈神经受累和胸膜粘连情况。,手术资料：肺楔形切除术,术前准备：,2.肺切除术后对呼吸功能有一定的影响;尤其在切除后作胸廓成形术，影响将更严重。切除的范围越多，影响也就越大。因此，对肺切除的病人，应详细询问以往呼吸系疾病史，检查呼吸功能，必要时进行分侧肺功能检查，以便正确估计术后的呼吸功能。,手术资料：肺楔形切除术,术前准备：,3.肺结核病人，尤其是有刺激性咳嗽、痰抗酸。,手术资料：肺楔形切除术,手术步骤：,第1步,手术资料：肺楔形切除术,手术步骤：,手术在双腔插管全麻下进行，采取后外侧切口或前切口，沿第5或第6肋上缘或肋床进胸，行肺楔形切除时，应先用手将病灶周围肺泡内气体挤出，用两把大直钳将位于边缘的肺部病灶楔形夹闭，两钳尖端靠拢，血管钳距病变12cm，用刀片将楔形肺组织切除送检，再用细丝线做多个平行褥式缝合，缝扎闭合,手术资料：肺楔形切除术,手术步骤：,肺的切缘。必要时，可再在缝线外缘行连续内翻平行褥式缝合，能起完善止血及防止漏气的作用。如切除肺组织很少，也可行贯穿缝合结扎。如用缝合器处理肺断面，止血更完善，效果更好。,手术资料：肺楔形切除术,手术步骤：,第2步,手术资料：肺楔形切除术,手术步骤：,局限于肺脏表浅部位的良性较小病变，可以不考虑肺段分布，直接用两把大止血钳作楔形钳夹后切除图9-1。切面分别作双重连续细丝线缝合，第1层绕过止血钳缝合，取出止血钳后收紧缝线，然后再用原线返回缝合到头，将两个线头互相结扎。,手术资料：肺楔形切除术,并发症：,心律失常，呼吸异常。,手术资料：肺楔形切除术,术后护理：,1.体位、呼吸运动和咯痰全麻病人应平卧至完全清醒和血压平稳后(一般多在术后6小时以上)才能改取半坐位。麻醉清醒后，应鼓励病人做深呼吸运动和咯痰;也可用手压迫切口部位，帮助病人深呼吸和咯痰，每日56次，将支气管内积痰和可能存留的积血咯出，以利余肺扩张和胸腔引流，避免肺内继发感,手术资料：肺楔形切除术,术后护理：,染。咳嗽必须用力，不用力同样引起疼痛，却不能排痰，反而需要重复咳嗽，造成更多疼痛。如痰液粘稠，不易咯出，可作蒸气吸入，每日3次，每次15分钟，并口服祛痰剂。手术后第1日即应将病人扶起坐直，每日坐起34次。一般在肺部分切除术后3日，胸腔引流管拔除以后(全肺切除术在1周后)，病,手术资料：肺楔形切除术,术后护理：,人即可下床活动。术后34日，即应帮助病人抬起术侧手臂，以免日后切口附近的胸壁肌肉粘连，影响手臂活动;决不能等到切口不痛以后才开始锻炼。这些方面的处理，对术后病情的恢复、余肺的扩张及并发症的预防，均起着很重要的作用，应特别重视。,手术资料：肺楔形切除术,术后护理：,2.氧气吸入问题肺切除后如病人没有缺氧现象，可不必给氧。对肺功能较差的病人，可间断低流量经鼻管给氧。给氧时，导管应插到鼻咽部，使氧气能被有效地吸入。有时病人痰量很多，而且粘稠，不易咯出，严重影响呼吸;或因术前估计不足，切肺术后出现肺通气和换气功能不全，造成缺氧;或因输血、输,手术资料：肺楔形切除术,术后护理：,液过多、过速，出现肺水肿等严重情况，应及时将气管切开，这样既能随时清除呼吸道内痰液，并可因此缩小50%呼吸道死腔，增加25%肺泡通气量。同时，可用细塑料管经气管套管更有效地吸入氧气;但应保持一定的湿度和温度，以免呼吸道干燥，痰液结痂。痰液粘稠时，可经气管套管滴入糜蛋白酶，使痰,手术资料：肺楔形切除术,术后护理：,液变稀。呼吸浅弱时，可将麻醉机与气管套管连接，作辅助呼吸。有肺水肿时，应加压给氧，雾化吸入少量95%酒精以破坏粘痰泡沫，增加肺泡换气面积;同时静脉缓慢注射氨茶碱0.250.5g，以解除支气管痉挛。此外，还应停止输液，换用50%葡萄糖或20%甘露醇250ml快速滴入静脉，以利,手术资料：肺楔形切除术,术后护理：,尿、脱水，解除肺水肿，并考虑加用洋地黄类药物强心。,手术资料：肺楔形切除术,术后护理：,3.胸腔渗液的处理切肺手术后，一般在24小时内，胸腔将有200400ml的渗血和渗液经引流管流出，引流液的血色应逐渐变淡。约在2472小时后，积液可以排尽，引流管可以拔除。拔引流管时，应先将引流管靠近皮肤的一段及引流口周围皮肤消毒，剪断固定线，一手将垫有45层凡士林纱,手术资料：肺楔形切除术,术后护理：,布棉垫放在引流口部位，另一手握紧引流管，嘱病人深吸气后憋住不呼气，迅速将引流管拔出;同时，将凡士林纱布及棉垫压紧引流口图18，用胶布加压包扎，以免空气漏进胸腔。,手术资料：肺楔形切除术,术后护理：,如引流量很多，血色不变淡，而且脉搏快，血压低，应应警惕有无活动性出血。因此，手术后除应观察呼吸、脉搏、血压外，还应注意引流管内的液平面是否随呼吸波动，是否高出瓶内水平面。如管内液面不波动，说明引流管已被堵塞，应立即检查否曲折压在病人身体下面。如无异常，可夹闭引流管后用手向上挤压,手术资料：肺楔形切除术,术后护理：,，将管内可能堵塞的凝血块挤进胸内，解除堵塞。如仍不通畅，应应考虑到引流管内口被膈肌、胸壁或余肺压迫堵塞的可能性，可将引流管略加旋转，使管口离开堵塞物，以期重新通畅。如仍不能通畅，则只得拔除，根据前一阶段引流量的多少和胸部透视的情况，考虑另放引流管，或改作胸腔穿刺抽液。此外，还,手术资料：肺楔形切除术,术后护理：,应观察每小时引流量是否逐渐减少，引流液是否变淡;怀疑有活动性出血时，除应加用止血药物外，可反复检查循环血和引流液的血红蛋白。如引流量多，循环血的血红蛋白逐渐下降，而引流液的血红蛋白反而逐渐上升或维持不变，即可能有活动性出血，应当机立断，拆线开胸止血。,手术资料：肺楔形切除术,术后护理：,4.余肺扩张与残腔的处理肺部分切除后，胸腔内的残腔将被过度扩张(即代偿性气肿)的余肺所填充。但如余肺有炎症后纤维化时，就不易过度扩张，以致残腔不能消灭;而残腔内的空气则将逐渐被胸膜吸收，形成很高的负压，使胸膜不断渗液，为支气管胸膜瘘的形成和继发脓胸提供了条件。这种情况在肺结,手术资料：肺楔形切除术,术后护理：,核病人尤其多见。此外，在肺结核病人中，如余肺有残留病灶，过度扩张时还有可能造成病灶复发和播散。因此，在作肺部分切除术前和术中，应注意检查余肺情况。如余肺表面有增厚的胸膜，应予剥脱。如估计余肺不能过度扩张，或余肺内有较多的结核残余病灶，即应加作胸廓成形术。一般可术前和术中估计必,手术资料：肺楔形切除术,术后护理：,须加作胸廓成形术，而且病人体质、肺功能和手术中情况允许时，可同期进行肺切除和胸廓成形术或胸腔顶部胸膜剥脱术，使剥下的壁层胸膜覆盖余肺，形成胸膜外间隙，以免经受两次手术的痛苦。如条件不允许，则在切肺术后36周内再作胸廓成形术。有的病人即使术前估计不必加作胸廓成形术，如果在手术,手术资料：肺楔形切除术,术后护理：,后23周内见作肺不能扩张到第4后肋平面，残腔内虽经反复穿刺，仍不断出现积液，甚至发现病人吃力出少量陈旧血性液体，说明已经发生支气管胸膜瘘，应及时作胸廓成形术，以免发生脓胸。这类胸廓成形术可不切第1肋骨或将后段保留较长，不必如肺结核萎陷疗法那样要求。,手术资料：肺楔形切除术,术后护理：,全肺切除术后的残腔将被渗出液逐渐充满，这种渗出液又逐渐机化、收缩，使膈肌上升、胸壁塌陷、纵隔向术侧移位、健肺代偿性气肿。有时术后12日内渗出太多、太快，将纵隔推向健侧，影响呼吸和循环时，应稍加开放夹住的胸腔引流管，缓慢放出部分胸腔积液，至纵隔逐渐恢复原位为止。如无胸腔引流管,手术资料：肺楔形切除术,术后护理：,，则可穿刺抽液，以减少术侧压力。肺结核病人需秦全肺切除术，而对侧肺也有较多结核病灶，估计术后代偿性气肿可能引起病灶复发与播散时，可在切肺同时，或在36周后加作胸廓成形术。有时全肺切除术后残腔积液机化、收缩，可引起纵隔向手术侧过度移位，造成气管、大血管扭曲，病人表现明显气急、,手术资料：肺楔形切除术,术后护理：,心悸。对这类病人，也可进行胸廓成形术，纠正纵隔移位。,手术资料：肺楔形切除术,术后护理：,5.术后肺不张下叶肺切除术后，尤其在左下叶肺切除术后，如病人起坐过高，上叶余肺偶尔会下坠而造成支气管扭曲，引起上叶肺不张。这时病人出现气急、大汗、缺氧、反复大量咯痰、气管移向术侧及术侧呼吸音消失(或呈管性)等现象，经胸部透视即可确诊。一旦出现肺不张时，应立即将半坐位放低，甚,手术资料：肺楔形切除术,术后护理：,至平卧或向健侧卧、鼓励病人用力咯痰，必要时可拉出舌尖，在深吸气的过程中经鼻孔将一导管插入气管，刺激咯痰图19。待支气管恢复原位、支气管内积存的痰液被咯出后，病人气急现象即渐好转，术侧恢复成肺泡呼吸音。如病人体弱无力，不能咯痰;或肺不张的时间已久，肺泡内存气已全被吸收，咳嗽,手术资料：肺楔形切除术,术后护理：,动作不可能将分泌物排出时，即应及时作支气管镜检查吸痰(必要时可进行多次)。,手术资料：肺楔形切除术,术后护理：,6.脓胸的处理脓胸发生的原因大多由于手