急性心肌梗塞的诊断及治疗201412月

急性心肌梗塞的静脉溶栓治疗,成都市武侯区第三人民医院 内1科 杜小兵 2015-05-,AMI心电图改变,心肌缺血、损伤和梗死的演变过程：in process of myocardial ischemia, injury and infarction,心肌损伤,心肌梗死,心肌梗死,近期,陈旧期,急性期,心肌缺血,返回,急性前壁心肌梗死 acute anterior wall infarction,A. 急性心肌梗死发生后1h, ,V1 V2V3V5,急性前壁心肌梗死,B. 心肌梗死发生后24h,V1 V2V3V5, ,急性前壁心肌梗死,C. 心肌梗死发生后10d,V1 V2V3V5, ,急性下壁心肌梗死,B. 心肌梗死发生后24h, aVF,V1 V2V3V5,急性下壁心肌梗死,C. 心肌梗死发生后3w, aVF,V1 V2V3V5,心肌梗塞的心电图定位,下壁 ： II III avF前间壁 ： V1V3前壁 ： V1V4右室 ： V3RV5R广泛前壁：V1V6后壁 ： V7V9,STEMI再灌注治疗选择,急性ST段抬高心梗治疗目标,恢复心肌水平再灌注尽早、完全、持续,降低死亡率改善预后,Yusuf S, et al. Circulation. 1990;82(suppl II):II-117-II-134.Schrder R, et al. J Am Coll Cardiol. 1995;26:1657-1664.,时间就是心肌！时间就是生命！,STEMI病人，应采取何种再灌注策略,溶栓治疗 ？直接 PCI ？,溶栓 vs 直接 PCI,溶栓血流TIMI 3 比例60% 再梗死发生率 4%卒中总发生率 2%ICH发生率 1%,直接PCI血流TIMI 3 比例80-90% 再梗死发生率 90分钟),STEMI ：首选直接 PCI 治疗,四个高危亚组直接PCI疗效优于溶栓组心源性休克心力衰竭老年人 70 岁广泛前壁心梗,溶栓治疗是否已经过时？,各种原因导致的时间延迟大大降低了直接PCI的获益。对于不能直接PCI达到理想再灌注的患者，溶栓治疗仍然是较好的选择！即使在欧美国家，AMI再灌注治疗中溶栓与直接PCI的比例相当。国际上多项注册研究显示，虽然PCI治疗近年来增长迅速，但仍有接近40%的患者接受溶栓治疗。,急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识(2010年版).,中国STEMI救治项目推荐流程,管腔内“红”血栓：纤维蛋白和红细胞,过渡区：纤维蛋白和血小板,斑块破裂区“白”血栓：富含血小板,富含脂质的粥样斑块,溶栓后暴露出富含高度激活的血小板的过渡区血栓和白血栓，血小板再聚集，血栓形成，再闭塞,强化抗栓治疗：阿司匹林、氯吡格雷 血小板b/a受体拮抗剂 肝素、低分子肝素,血栓的病理生理学,溶栓的适应证,首先，患者应明确诊断为STEMI，并符合下列情况：STEMI症状出现12 h内，心电图两个胸前相邻导联ST段抬高0.2 mV或肢体导联ST段抬高0.1 mV或新出现（可能新出现）的左束支传导阻滞的患者年龄75岁心源性休克患者应该紧急进行血运重建(PCI)治疗，如无条件或明显延迟，则可给予溶栓治疗右室心肌梗死的患者常常合并低血压，尽管溶栓的疗效不确切，如不能行PCI，仍可考虑溶栓治疗,溶栓治疗的绝对禁忌证,（1）出血性卒中或原因不明的卒中（2）6个月内的缺血性卒中（3）中枢神经系统创伤或肿瘤（4）近期（3周内）的严重创伤、手术、头部损伤（5）近期（1个月）胃肠道出血（6）主动脉夹层（7）出血性疾病（8）难以压迫的穿刺（内脏活检、腔室穿刺）,溶栓治疗的相对禁忌证,（1）6个月内的短暂性脑缺血发作(TIA)（2）口服抗凝药物（3）收缩压180 mmHg或者舒张压110 mmHg（4）感染性心内膜炎（5）活动性肝肾疾病,溶栓药发展历程,第一代,第二代,第三代,链激酶（SK）和尿激酶（UK）,无溶栓特异性，开通率较低，出血发生率较高,阿替普酶（rt-PA），特异性溶栓药，但半衰期短，给药方法复杂,瑞替普酶（r-PA），特异性溶栓药，渗透性溶栓，溶栓速度更快，半衰期较长，可静推给药,常用溶栓药物的剂量和用法,尿激酶 150万单位，溶于100 ml注射用水，3060 min内静脉滴入。链激酶 150万单位，溶于100 ml注射用水，3060 min内静脉滴入。,疗效评估:溶栓再通指标,溶栓治疗开始后90 min内ST段抬高至少降低50患者在溶栓治疗后2 h内胸痛症状明显缓解，但症状不典型的患者很难判断心肌损伤标志物的峰值前移，血清肌酸激酶同工酶酶峰提前到发病1218 h内，肌钙蛋白峰值提前到12 h内溶栓治疗后23 h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室阻滞或束支阻滞突然改善或消失，下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房阻滞伴有