乳腺癌护理实习生查房PPT课件

乳腺癌患者围手术期护理,外科片区2018年第三季度实习生业务查房,实习科室：心胸外科分享人：杨茂龙潘文婧指导老师：施洪义2018年9月20日,1,.,目录,一、定义及现状二、病因及病理分型三、临床表现四、处理原则及筛查五、术后康复训练六、个案分享,2,.,一、乳腺癌,（一）、定义1、乳腺癌是发生在乳腺腺上皮组织的恶性肿瘤，是女性最常见的恶性肿瘤。乳腺癌中99%发生在女性，男性仅占1%。2、乳腺并不是维持人体生命活动的重要器官，原位乳腺癌并不致命；但由于乳腺癌细胞丧失了正常细胞的特性，细胞之间连接松散，容易脱落。癌细胞一旦脱落，游离的癌细胞可以随血液或淋巴液播散全身，形成转移，危及生命。目前乳腺癌已成为威胁女性身心健康的常见肿瘤。,3,.,乳腺癌发展现状,全球乳腺癌发病率自20世纪70年代末开始一直呈上升趋势。美国8名妇女一生中就会有1人患乳腺癌。中国不是乳腺癌的高发国家，但不宜乐观，近年我国乳腺癌的增长速度却高出高发国家1-2个百分点。据国家癌症中心和卫计委疾病预防控制局2012年公布的2009年乳腺癌发病数据显示：全国肿瘤登记地区乳腺癌发病率位居女性恶性肿瘤第1位，女性乳腺癌发病率（粗率）全国合计42.55/10万，城市为51.91/10万，农村为23.12/10万。,4,.,乳腺癌发展现状,乳腺癌已成为当前社会的重大公共卫生问题。自20世纪90年代全球乳腺癌死亡率呈现出下降趋势；究其原因，一是乳腺癌筛查工作的开展，使早期病例的比例增加；二是乳腺癌综合治疗的开展，提高了疗效。乳腺癌已成为疗效最佳的实体肿瘤之一。,5,.,二、病因,乳腺癌的病因至今尚无定论，可能与下列一些因素有关,6,.,遗传,5%10%的乳腺癌是家族性的。如有一位近亲患乳腺癌，则患病的危险性增加1.53倍；如有两位近亲患乳腺癌，则患病率将增加7倍。发病的年龄越轻，亲属中患乳腺癌的危险越大。乳腺癌有明显的家族遗传倾向。,7,.,饮食,营养过剩、肥胖和高脂肪饮食可加强或延长雌激素对乳腺上皮细胞的刺激，从而增加发病机会。,癌前疾病史,即乳腺良性疾病：与乳腺癌的关系尚有争论，多数认为乳腺小叶有上皮高度增生或不典型增生可能与本病有关。,8,.,乳腺是多种内分泌激素的靶器官，其中雌酮及雌二醇对乳腺癌的发病有直接关系。20岁前本病少见，20岁后发病率迅速上升，45-50岁较高，绝经后发病率继续上升，可能与年老者雌酮含量升高有关。,月经及生育史,月经初潮年龄早、绝经年龄晚、不孕及初次足月产年龄较大者发病机会增加。,雌激素与避孕药物,9,.,病理分型,病理分型,特殊类型癌,非浸润性癌（导管原位癌和小叶原位癌）,其它罕见癌,浸润性非特殊癌（最常见，约占80%）,早期浸润性癌,浸润性特殊癌,10,.,临床分期,多采用美国癌症联合委员会建议的T（原发癌肿）、N（区域淋巴结）、M（远处转移）分期法。可分为5期，例如1期T1N0M0,11,.,一、原发肿瘤(T),Tx原发肿瘤无法评估,Tis原位癌,Tis(DCIS)导管原位癌Tis(LCIS)小叶原位癌,12,.,T1肿瘤最大径2cm,T1mic微小浸润癌，最大直径0.1cmT1a肿瘤最大直径0.1cm，但0.5cmT1b肿瘤最大直径0.5cm，但1cmT1c肿瘤最大直径1cm，但2cmT2肿瘤最大直径2cm，但5cmT3肿瘤最大直径5cmT4不论肿瘤大小，直接侵犯胸壁(a)或皮肤(b)T4a侵犯胸壁不包括胸肌T4b患者乳腺皮肤水肿(包括橘皮样变)，溃破或卫星结节T4cT4a与T4b并存,13,.,二、区域淋巴结(N)N0无区域淋巴结转移N1同侧腋窝淋巴结转移可活动N2同侧腋窝淋巴结转移，固定或相互融合或缺乏同侧腋窝淋巴结转移的临床证据，但临床上发现有同侧内乳淋巴结转移。N2a同侧腋窝淋巴结转移，互相融合或与其他组织固定N2b仅临床上发现同侧内乳淋巴结转移，而无腋窝淋巴结转移的临床证据N3同侧锁骨下淋巴结转移伴或不伴腋窝淋巴结转移;或有临床上发现同侧内乳淋巴结转移和腋窝淋巴结转移的临床证据;或同侧锁骨上淋巴结转移伴或不伴腋窝或内乳淋巴结转移N3a同侧锁骨下淋巴结转移N3b同侧内乳淋巴结及腋窝淋巴结转移N3c同侧锁骨上淋巴结转移,14,.,三、远处转移(M),Mx远处转移无法评估M0无远处转移M1有远处转移,15,.,三、临床表现,腋窝淋巴结肿大,乳房肿块,乳房外形的改变,乳腺癌,压迫及转移症状,16,.,1.乳腺肿块80%的乳腺癌患者以乳腺肿块首诊。患者常无意中发现乳腺肿块，多为单发，质硬，边缘不规则，表面欠光滑。大多数乳腺癌为无痛性肿块，仅少数伴有不同程度的隐痛或刺痛。2.乳头溢液非妊娠期从乳头流出血液、浆液、乳汁、脓液，或停止哺乳半年以上仍有乳汁流出者，称为乳头溢液。引起乳头溢液的原因很多，常见的疾病有导管内乳头状瘤、乳腺增生、乳腺导管扩张症和乳腺癌。单侧单孔的血性溢液应进一步检查，若伴有乳腺肿块更应重视。,17,.,3.皮肤改变乳腺癌引起皮肤改变可出现多种体征，最常见的是肿瘤侵犯了连接乳腺皮肤和深层胸肌筋膜的Cooper韧带，使其缩短并失去弹性，牵拉相应部位的皮肤，出现“酒窝征”，即乳腺皮肤出现一个小凹陷，像小酒窝一样。若癌细胞阻塞了淋巴管，则会出现“橘皮样改变”，即乳腺皮肤出现许多小点状凹陷，就像橘子皮一样。乳腺癌晚期，癌细胞沿淋巴管、腺管或纤维组织浸润到皮内并生长，在主癌灶周围的皮肤形成散在分布的质硬结节，即所谓“皮肤卫星结节”。4.乳头、乳晕异常肿瘤位于或接近乳头深部，可引起乳头回缩。肿瘤距乳头较远，乳腺内的大导管受到侵犯而短缩时，也可引起乳头回缩或抬高。乳头湿疹样癌，即乳腺Pagets病，表现为乳头皮肤瘙痒、糜烂、破溃、结痂、脱屑、伴灼痛，以致乳头回缩。5.腋窝淋巴结肿大大医院收治的乳腺癌患者1/3以上有腋窝淋巴结转移。初期可出现同侧腋窝淋巴结肿大，肿大的淋巴结质硬、散在、可推动。随着病情发展，淋巴结逐渐融合，并与皮肤和周围组织粘连、固定。晚期可在锁骨上和对侧腋窝摸到转移的淋巴结。,18,.,临床表现,皮肤酒窝征,橘皮样变,19,.,临床表现,20,.,晚期乳腺癌局部溃烂,21,.,22,.,四、处理原则,手术治疗为主，辅以化疗、放疗、内分泌、生物等综合治疗措施。手术治疗：最根本的治疗方法。手术适应症为TNM分期的0、I、II和部分III期的病人。1、手术治疗（1）乳腺癌根治术：切除整个乳房、胸大、肌、胸小肌、腋窝及锁骨下淋巴结。（2）乳腺癌扩大根治术：在乳腺癌根治术基础上行胸廓内动、静脉及其周围淋巴结（即胸骨盘淋巴结）清除术。（3）乳腺癌改良根治术（最常用）：有2种术式。一是保留胸大肌，切除胸小肌；二是保留胸大、小肌。（4）全乳房切除术。（5）保留乳房的乳腺癌切除术。,23,.,处理原则,保留乳房的乳腺癌切除术：1）适用于乳房单个肿瘤直径3cm，距离乳头3cm以上；2）腋窝淋巴结无转移；3）钼靶摄片示局限钙化灶；4）年龄35岁,24,.,2、化学疗法,乳腺癌是实体瘤应用化疗最有效的肿瘤之一。常用的药物有环磷酰胺（C）、甲氨碟呤（M）、氟尿嘧啶（F）、阿霉素（A）、表柔比星（E）、紫杉醇（T）。我科最常用的联合化疗方案是多西他赛联合吡柔比星，它是乳腺癌效果较好的化疗方法之一，不仅能延长患者寿命，还能改善乳腺癌患者生活质量。,25,.,五、术后康复训练,1、第一套早期康复操适用于术后一个月的患者，此套康复操的功效是通过手臂的运动，肌肉的收缩，促进血液和淋巴的回流，防止淋巴水肿，促进伤口愈合。2、第二套中期康复操（术后一个月至三个月的患者）3、第三套晚期康复操（术后三个月以后的患者）,26,.,六、案例介绍患者杨某某,女,62岁,已婚,汉族,农民,施甸仁和镇人,穿刺确诊左乳癌8周期化疗后2年余。患者自诉2年前无意中发现在侧乳房有一约，“鸡蛋”大小肿块；于2015-12-11至“云南省肿瘤医院”行钼靶定位下左乳肿块穿刺活检术确诊左乳浸润性乳腺癌，后行“EC-T方案化疗8周期患者诉化疗后肿块缩小至“鹌鹑蛋”大小，未进一步手术治疗。3月前因外伤跌倒导致左锁骨骨折，自觉左乳块增大至“网球”大小，医师建议待左锁骨骨折恢复后行手术治疗。2018-08-21以“左乳浸润性癌；左锁骨骨折术后”收住入院。过敏史：有，青霉素、庆大霉素过敏史基础生命体征：体温37.1摄氏度，脉搏：99次/分，呼吸：22次/分，血压：110/68mmHg。专科检查情况：左锁骨可见长约10cm陈旧性手术疤痕，愈合良好，无破溃、无渗出，双侧乳房不对称，左乳房较大，发育正常，双侧乳头无凹陷，无溢液。左侧乳房可触及大小约8cm肿块突出于表体，皮肤浅表静脉曲张，质硬，表面光滑、辩解欠清、无压痛；右侧乳房形态正常，未触及肿块，左侧腋窝可触及大小约3cm肿大淋巴结，质硬，表面光滑、边界欠清、无压痛。右腋窝未触及肿大淋巴结，心肺腹查体无特殊。,27,.,辅助检查2018年8月22日彩超提示：左乳实性结节并钙化；左乳腋窝多发异常肿大淋巴结-转移性可能。,28,.,术前护理问题,29,.,术前护理问题,30,.,手术治疗,患者8月24日在全麻下行左乳癌改良根治术+任意皮瓣整复术，于12:20回病房，麻醉已醒，术后遵医嘱给一级护理，2小时后饮水，4小时后普食，给面罩吸氧、心电监护、左上肢桡动脉博动好，指端温暖，左侧腋窝负压及胸壁切口负压引流通畅，引流出淡血性液，左下肢浅静脉置管输液通畅，琥珀酸明胶注射液500ml余液100ml（手术室带回）。,31,.,术后主要护理问题,32,.,术后主要护理问题,33,.,术后主要护理问题,34,.,术后主要护理问题,35,.,术后主要护理问题,36,.,化疗期间主要护理问题,37,.,健康教育,一、术后患肢的功能锻炼：责任护士每天指导患者做康复操。二、术后营养饮食的指导乳腺癌根治术后，手术创面较大，渗血渗液多，且体液的消耗也大，因此，术后饮食应适当注意，饮食以易消化的高蛋白加丰富的维生素为宜，使机体体力早日恢复，促使创面愈合，并能够耐受术后辅助治疗。具体饮食如下：乳腺癌患者宜食海带、海藻、芦笋、新鲜猕猴桃等具有化痰、软坚、散结功能的食物。晚期患者，还可食用营养丰富的食物，如新鲜蔬菜和水果。减少脂肪的摄入量，忌食辛辣食品，如少食肥肉、乳酪、奶油忌辣椒、胡椒、大葱、洋葱、芥末等食物。,38,.,三、根据化疗时段进行健康教育1、化疗前（1）、首先讲解有关疾病的检查与配合、治疗方法，包括化疗的方案及疗程和可能出现的反应。（2）、介绍有治疗效果的患者，帮助患者树立信心。告知患者要正确面对疾病，面对现实，以积极的心理状态迎接化疗。（3）、加强营养，多食高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪的清淡食物。2、化疗中（1）重点放在药物不良反应的防护知识宣教，如出现恶心、呕吐、脱发等不良反应。指导患者利用松弛疗法，如听音乐、交谈、看书来转移注意力。（2）按医嘱使用止吐剂，告诉患者呕吐后仍需坚持进食。因为呕吐后进食可中和胃酸，促进胃肠蠕动，减轻对胃黏膜的刺激。（3）并且在化疗期间应加强营养，多食高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪的清淡食物。（4）密切观察穿刺局部的反应，如有红、肿、痛等症状及时给予处理，并教会患者自行保护血管的方法。3、化疗后（1）、嘱患者随