手术讲解模板：腹主动脉旁淋巴结清扫

腹主动脉旁淋巴结清扫,手术资料：腹主动脉旁淋巴结清扫,腹主动脉旁淋巴结清扫,科室：妇产科部位：动脉麻醉：局麻或全麻,手术资料：腹主动脉旁淋巴结清扫,概述：,年Querleu等1通过脐孔腹腔镜成功完成了盆腔淋巴清扫术。1990年Reich等2和Nezhat等3进行了卵巢癌腹腔镜下盆腔淋巴清扫术、宫颈癌盆腔和腹主动脉旁淋巴清扫术。Childers等4对子宫内膜癌患者成功地施行了盆腔和腹主动脉旁淋巴清扫术。自此,近20年来,手术资料：腹主动脉旁淋巴结清扫,概述：,该手术方法被广泛用于妇科肿瘤临床。通过临床实践证实,腹腔镜下施行盆腔或腹主动脉旁淋巴清扫不仅成为可能,而且还显示镜下手术视野更清晰等优势。当然,腹腔镜操作相对困难、技术要求高、需专门培训,同时还需要有良好的肿瘤手术基础。,手术资料：腹主动脉旁淋巴结清扫,概述：,生殖道恶性肿瘤的淋巴结(LN)状态是最为重要的独立因素。腹腔镜下切除盆腔和(或)腹主动脉旁LN是确定有无转移的金标准,对判断妇科恶性肿瘤分期具有非常重要的临床价值,同时也有一定的治疗价值。腹腔镜下手术分期将成为手术分期的新选择。,手术资料：腹主动脉旁淋巴结清扫,适应证：,（1）外阴鳞癌T1b。,手术资料：腹主动脉旁淋巴结清扫,适应证：,（2）外阴腺癌。,手术资料：腹主动脉旁淋巴结清扫,适应证：,（3）怀疑有淋巴结转移的黑色素瘤或癌灶厚度0.75mm者。,手术资料：腹主动脉旁淋巴结清扫,适应证：,（4）恶性黑色素瘤。,手术资料：腹主动脉旁淋巴结清扫,适应证：,（5）中心性外阴癌（直径2cm）肿瘤浸润至远端阴道壁12cm及尿道口和肛门者。,手术资料：腹主动脉旁淋巴结清扫,适应证：,（6）伴有子宫内膜腺癌和卵巢癌有腹股沟淋巴结转移者。同期还需行盆腔淋巴结清除。,手术资料：腹主动脉旁淋巴结清扫,适应证：,（1）外阴外侧小型癌灶（直径2cm）。,手术资料：腹主动脉旁淋巴结清扫,适应证：,（2）无双侧腹股沟淋巴结转移征象和患侧腹股沟淋巴结活检病理证实无转移者。,手术资料：腹主动脉旁淋巴结清扫,适应证：,（3）腹股沟区仅有12个临床阳性淋巴结者应于放疗前行腹股沟淋巴结切除。,手术资料：腹主动脉旁淋巴结清扫,手术禁忌：,1.外阴癌a期，腹股沟淋巴结转移率低故省略腹股沟淋巴结切除。,手术资料：腹主动脉旁淋巴结清扫,手术禁忌：,2.a的外阴癌，外阴外侧癌灶和双侧腹股沟淋巴结状态是决定施行腹股沟淋巴结切除的依据。外阴中心性（外阴中线内2cm）或大型癌灶（直径2cm），采用统一性或分离式切除。行广泛外阴切除和双侧腹股沟淋巴结切除术。外阴外侧癌灶，仅行患侧（半侧）外阴切除术加同侧腹股沟淋巴结切除。,手术资料：腹主动脉旁淋巴结清扫,手术禁忌：,快速病理证实有淋巴结转移者，应行对侧腹股沟淋巴结切除。,手术资料：腹主动脉旁淋巴结清扫,手术禁忌：,3.微小表浅癌灶，行局部切除，而不行腹股沟淋巴结切除。,手术资料：腹主动脉旁淋巴结清扫,手术禁忌：,4.腹股沟淋巴结可触及者，不管原发癌灶如何，应行腹股沟淋巴结切除，或在淋巴结造影指导下定位定量地切除所有可疑转移的淋巴结。外阴血管及淋巴解剖见下图（图11.1.2.6.5-111.1.2.6.5-3）。,手术资料：腹主动脉旁淋巴结清扫,术前准备：,术前准备、麻醉、体位、气腹同普通腹腔镜手术。,手术资料：腹主动脉旁淋巴结清扫,术前准备：,作好开腹处理异常大出血并发症的准备。,手术资料：腹主动脉旁淋巴结清扫,手术步骤：,髂淋巴清扫术早期宫颈癌及子宫内膜癌的盆腔走行途径总是位于髂血管间,是谓前哨淋巴结(SLN)所在最常见于髂外血管的尾段,其次位于中段,再次是头段。因此,切除主要的SLN,即可得到LN是否转移的信息。若阴性,则髂总及腹主动脉旁LN转移则较为罕见。所以不必再扩大全盆腔及腹主动脉旁淋巴清扫或取样活检。,手术资料：腹主动脉旁淋巴结清扫,手术步骤：,手术范围包括髂外、髂内及闭孔LN。手术操作首先是沿髂外血管轴线打开后腹膜,即圆韧带和骨盆漏斗韧带间腹膜。,手术资料：腹主动脉旁淋巴结清扫,手术步骤：,显露髂外、髂内之动、静脉及闭孔窝之闭孔神经,依次自上而下(近端至远端)或反之,切除脂肪淋巴组织,撕拉剪切勿用力,遇髂血管静脉分支用双极电凝或血管闭合夹,以免出血。尤闭孔神经下方有丰富静脉丛,切勿撕脱过深引起难以控制的大出血。一旦发生,当机立断开腹处理。,手术资料：腹主动脉旁淋巴结清扫,手术步骤：,2全盆腔淋巴清扫术除前述髂淋巴外,再加上髂总与骶前淋巴。手术操作时,注意切除髂外动脉外侧干时勿伤及生殖股神经及腰大肌动脉。骶前淋巴位于骶前三角区域腹主动脉分叉处为其三角区之顶,两侧边为左右髂总动脉,两输尿管跨越髂总血管分叉处连线为其三角区底边。清扫淋巴时除注意输尿管走,手术资料：腹主动脉旁淋巴结清扫,手术步骤：,行预防损伤外,尤应注意避免损伤“危险三角”中左髂总静脉与骶中动静脉。,手术资料：腹主动脉旁淋巴结清扫,手术步骤：,3盆腔及(或)腹主动脉旁LN活检术对肿大LN进行摘取活检主要用于手术分期。取样有其标准要求(详后)。,手术资料：腹主动脉旁淋巴结清扫,手术步骤：,对宫颈癌术前行宫颈基质注射染料,SLN显色则识别摘取容易。然而LN大或染色不一定阳性,反之不一定阴性。,手术资料：腹主动脉旁淋巴结清扫,手术步骤：,凡可见到均应取之。而通过腹膜判断LN是否增大的准确性受限,故应切开腹膜判断。另值得注意的是清扫淋巴时应准确判断LN与大血管是否粘连。无粘连者切取之,否则应选择LN穿刺细胞学检查。要求摘取LN应完整,不应行部分切取,以防癌细胞污染腹盆腔。,手术资料：腹主动脉旁淋巴结清扫,手术步骤：,作为腹主动脉旁LN活检,主要用于早期子宫内膜癌与卵巢癌的分期。活检部位位于腹主动脉分叉上即肠系膜下动脉之下水平。摘取13枚即可。卵巢癌盆腔与腹主动脉旁LN几乎有同等转移机会,可否考虑仅盆腔LN活检来做判断?子宫内膜癌宫底部癌灶LN转移可达腹主动脉旁,宫颈癌则一般不需进行腹主动脉,手术资料：腹主动脉旁淋巴结清扫,手术步骤：,旁LN取样。但有的文献认为,欲获得妇科恶性肿瘤的足够信息,均应行腹主动脉旁LN取样。,手术资料：腹主动脉旁淋巴结清扫,注意事项：,为妇科恶性肿瘤的SLN研究应用,妇科的外阴癌SLN有共识SLN为腹股沟浅LN上、下群内侧,腹股沟LN、Cloquee结髂外、闭孔LN。而宫颈癌与子宫内膜癌倾向髂淋巴与闭孔淋巴为主。据文献综合,宫颈癌SLN80%位于盆腔位于腹主动脉旁。双侧数目平均32个(盆腔212,手术资料：腹主动脉旁淋巴结清扫,注意事项：,7个,腹主动脉旁141个),SLN平均转移率18%。SLN假阳性率3%11%。此检出率受多种因素影响。SLN阴性预测值。,手术资料：腹主动脉旁淋巴结清扫,注意事项：,研究宫颈癌SLN,将其分为2级:第1级是宫旁LN、细小LN,宫颈旁、尿道旁LN(沿子宫动脉和输尿管交叉),闭孔、髂内LN,髂外LN。第2级是髂总LN,腹股沟深、浅LN,骶前LN,腹主动脉旁LN。闭孔LN是最常见的转移部位,其次为髂外、髂内和宫旁LN。而李斌等9报道早期宫颈癌9,手术资料：腹主动脉旁淋巴结清扫,注意事项：,3%的SLN可被识别,闭孔为368%、宫旁9%、髂外223%、髂内109%、髂总20%。据1932年法国解剖学家Leveuf和Godard研究指出,宫颈淋巴标准引流途径占85%,而15%的患者不循标准经典途径走行。所以,文献对SLN有的定位髂LN,有的则为闭孔LN。但不,手术资料：腹主动脉旁淋巴结清扫,注意事项：,管怎样,做为临床医生,应该将第1级SLN之髂淋巴与闭孔淋巴一并清扫。,手术资料：腹主动脉旁淋巴结清扫,注意事项：,关于宫旁LN切除,它是子宫根治术的一个重要步骤而不是淋巴清扫术的一个步骤。但由于宫颈癌宫旁转移率9%,以此作为SLN不难理解,宫旁最接近宫颈既可直接浸润,又可LN转移。宫旁LN36%集中于主韧带,1%于膀胱宫颈韧带。宫旁LN靠根治性子宫切除术来处理。,手术资料：腹主动脉旁淋巴结清扫,术后处理：,1.常规术后护理。,手术资料：腹主动脉旁淋巴结清扫,术后处理：,2.术后24h密切观下肢循环，防股动脉栓塞，术后恢复期重点防治深部静脉栓塞，必要时采取抗栓塞治疗。,手术资料：腹主动脉旁淋巴结清扫,术后处理：,3.术后每日观察腹股沟皮肤血运和颜色，5d去除加压包扎。,手术资料：腹主动脉旁淋巴结清扫,并发症：,1.伤口感染和坏死坏死多发生于切口下段皮瓣的近侧端中央部，在皮瓣坏死界限清查后，施行锐性剪除清创有利促进愈合，局部肉芽组织生长后予以湿性和干性敷料包扎。如无放疗，必要时并用肌性皮瓣移植覆盖创面。,手术资料：腹主动脉旁淋巴结清扫,并发症：,2.淋巴囊肿其发生率为28%。如出现淋巴囊肿可每天予以抽吸囊液，顽固不愈者可囊内注射硬化剂（如无水乙醇等），也有报道囊内注射灭菌碘溶液有所裨益。但注意避免继发感染或引起皮下坏死。,手术资料：腹主动脉旁淋巴结清扫,并发症：,3.蜂窝织炎和淋巴管炎多为-溶血性链球菌感染所致，起病急，高热寒战，皮肤红肿热痛，对抗生素治疗多呈戏剧性反应。蜂窝织炎也可引起淋巴回流障碍，并加重下肢水肿。,手术资料：腹主动脉旁淋巴结清扫,并发症：,4.神经损伤多源于股三角区的生殖股神经和股神经的皮支损伤和慢性股部水肿所致。股前部常有感觉异常多于数月内自然缓解或消失。偶有感觉