肝功能不全

第十六章 肝功能不全,Hepatic insufficiency,授课老师 张国民,正常肝脏,急重肝,肝硬化,肝 癌,患者，男，47岁，10天来烦躁不安，不进饮食，夜间不睡，有时大声哭叫，大骂家人，家人疑患者为精神病要求住精神病科治疗。 既往史：7年前发现有慢性肝炎，平时乏力、食欲欠佳，逐渐消瘦。 体检：极不和作 T37.9，心率96次/分，血压12/8kPa(90/60mmHg),肝病面容，巩膜、皮肤轻度黄染，面部及上胸部有数个蜘蛛痣，大小鱼际发红，腹呈蛙腹状，腹壁静脉曲张，有明显移动性浊音，肝脾触诊不满意，双下肢凹陷性水肿。,实验室检查：RBC4.21012/L，Hb110 g/L ，WBC5.0109/L，分类正常， HBsAg（+），血清胆红素3.5ug/dL，白蛋白14.4g/L，球蛋白36.9g/L，血氨140 ug/dL。 住院当日突然呕血约2茶杯，血为暗红色、有血块、经止血不在呕血，病人出现意识模糊，言语错乱。经乳果糖灌肠、静滴精氨酸，鼻饲左旋多巴，2天后神志恢复。给予足够热能，高维生素，低脂肪饮食，限制水、钠摄入量、病情逐渐稳定。问：1、患者所患何病？请分析出现的症状、 体症。 2、医生治疗的措施对吗？请解释原因。,Two type of cells in liver,Hepatocyte,Kupffer,一,肝细胞生长旺盛、再生能力强。,二,肝是物质代谢的中心。,肝细胞能分泌胆汁（胆红素、胆盐）。,三,四,肝能合成凝血因子、白蛋白、脂蛋白。,五,醛固酮、胰岛素、ADH、雌激素等 在肝脏中灭活。,肝是免疫球蛋白和补体的主要产地。,六,肝脏细胞与肝功能不全 肝功能不全：各种病因使肝细胞和枯否细胞严重损害，其代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能发生严重障碍的临床综合征。 肝功能衰竭：一般是指肝功能不全的晚期阶段。,一、肝C损害与肝功能障碍 1、代谢障碍 （1）低血糖症 可能是： A、大量肝细胞坏死使糖原储备和 分解减少； B、以及胰岛素灭活减少。 但也有出现糖耐量降低，甚至高血糖者。,（2）低蛋白血症 由于肝细胞总数减少和肝 细胞代谢障碍 。 A 30g/L,2、水、电解质代谢紊乱 （1）肝性腹水 发生机制： 1）门脉高压 肠系膜Cap压肠淋巴液漏入腹腔 2）血浆胶体渗透压下降 3）淋巴循环障碍 肝淋巴从肝窦过度漏出腹水,4）肾小球滤过率下降 有效循环血量减少 5）醛固酮过多 有效循环血量减少 灭活减少 6）心房肽(排钠激素)活力减弱,肝A,门V,小叶间A,小叶间V,肝窦,中央V,小叶下V,肝V,下腔V,H,K ,1、低钾血症 由于肝细胞对醛固酮的灭 活减少;以及腹水形成后可引 起醛固酮分泌增多。 低钾 代碱,（2）电解质代谢紊乱,Na,K ,2、低钠血症 由于ADH分泌增多和灭活减少，造成水潴留； 细胞外钠进入细胞内。可引起细胞水肿。,3、胆汁分泌和排泄障碍 （黄疸） 高胆红素血症 表现：黄疸、瘙痒,4、凝血功能障碍 （出血与出血倾向） 1）凝血因子合成减少 2）凝血因子消耗过多 3）抗凝物质增多 4）血小板量与功能异常,五,解毒功能障碍（肝性脑病）,出现蛛蜘痣（皮肤上以小动脉为中心及其向周围放射状毛细血管组成的一种小血管扩张现象）、肝掌（手掌充血发红）。蜘蛛痣及肝掌的出现，与肝脏的灭能作用减退，体内雌激素增多有关。此外，雌激素破坏减少，男子出现乳房发育，睾丸萎缩；女子可出现月经失调。,（二）肝Kupffer细胞与肠源性内毒素血症） 1、Kupffer细胞被激活： Kupffer,超氧阴离子杀菌,IFN 抗病毒,合成补体防御感染,但同时也可损伤肝脏,炎症是一把双刃剑,2、肠源性内毒素血症 （1）通过肝窦的血流减少 （2） Kupffer功能受到抑制 （3）内毒素从结肠漏出过多 （4）内毒素吸收过多,肝性脑病,肝性脑病（肝性昏迷） 肝性脑病（hepatic encephalopathy） 是指继发于严重肝脏疾患的中枢神经系统机能障碍所呈现的精神、神经综合病症。,它包括从轻度的精神、神经症状、到陷入深度昏迷的整个过程。早期有性格改变（欣快或沉默少言，烦躁或淡漠）；进一步发展，可发生精神错乱，行动异常，定向障碍（什么时候、地点、是谁分辨不清），两手有扑翼样震颤（让患者平举两上肢，两手呈扑翼样抖动）； 严重时发展为嗜睡，昏迷。 患者身上散发一种特殊的肝臭。,内源性肝性脑病，没有明显的诱因,血氨可不升高。多见于重型病毒性肝炎引起的广泛而急剧的肝细胞破坏。,外源性肝性脑病，常有明显的诱因（如上消化道出血），血氨往往升高。常在慢性肝疾患（如肝硬化）或门腔静脉分流术后的基础上发生。,发病机制 主要学说有： （一）氨中毒学说 认为氨代谢障碍与肝性脑病 有密切关系。 依据： 80%的患者有血氨升高。 进食过量蛋白质和含氮物质可诱发肝性脑病。,1、血氨升高的原因 （1）氨清除不足 鸟氨酸循环障碍，使尿素合成减少。,（2）氨生成过多 上消化道出血。 胃肠道淤血、胆汁排泌减少，使食物消化、吸收、排空障碍。,肾功能障碍氮质血症， 使弥散至胃肠道的尿素增多。 肌肉活动增强。 酸透析,酸透析 肠道中氨的吸收也影响血氨水平,肠,H+,NH3,NH4+,血管,当结肠内环境pH降至5.0时不但不从肠腔吸收氨，反而可向肠道内排氨。,2、氨对脑组织的毒性作用 干扰脑组织的能量代谢： 主要是干扰葡萄糖的生 物氧化。,高血氨的毒性作用,葡萄糖,6-磷酸葡萄糖,磷酸果糖激酶,乳酸,丙酮酸,乙酰胆碱,乙酰辅酶A,胆碱,草酰乙酸,琥珀酸,柠檬酸,-酮戊二酸,-氨基丁酸,谷氨酸,谷氨酰胺,NAD,NADH,+,+NH3,+NH3,NADH,NAD,NAD,NADH,ATP,ATP,使脑内神经递质失衡： 兴奋性神经递质（乙酰胆碱） 减少。 抑制性神经递质（-氨基丁酸、 谷氨酰胺）增多。 对神经细胞膜的抑制作用： 影响Na+、K +的转运和分布。,但此学说尚缺乏足够的实验证据，又难以解释一些临床现象。,（二）假性神经递质学说 认为假性神经递质引起 肝性脑病。,1、网状结构与意识 网状结构位于CNS的中轴位置，对维持大脑皮层的兴奋性和觉醒有特殊作用。在其突触间的信息传递需要神经递质。按其作用效果有兴奋性和抑制性递质。,2、假性神经递质 是指其化学结构与真性神经递质（去甲肾上腺素、多巴胺）相似，但传递信息的生理功能极弱的胺类物质，有苯乙醇胺和羟苯乙醇胺。,3、假性神经递质引起肝性脑病 的机制： 假性神经递质在脑干网状结构内竞争性地取代正常（真性）神经递质，使脑干网状结构上行激动系统向大脑皮质传递兴奋性冲动受阻，大脑皮质发生抑制，因而出现意识障碍乃至昏迷。,肝脏对毒性胺氧化分解障碍,（三）血浆氨基酸失衡学说 是对假性神经递质学说的补充和发展。认为肝功能障碍对胰岛素和胰高血糖素灭活减少，血中胰岛素和胰高血糖素均增高，且后者更高，导致体内支链氨基酸减少，芳香族氨基酸增多，使假性神经递质和抑制性神经递质增多(5-HT)。,支链氨基酸BCAA /芳香族氨基酸AAA 正常= 3 - 3.5 /1 病人= 0.6 1.2 /1 AAA -胰高血糖素肌肉和肝产生AAA BCAA-胰岛素骨骼肌和脂肪摄取分解、分解BCAA,（四）GABA（ -氨基丁酸）学说 GABA是抑制性神经递质，主要 来自肠道菌群合成。 肝衰时不能清除肠源性GABA， 血中GABA增多，并通过血脑屏障进 入CNS，造成CNS功能抑制。,决定和影响肝性脑病发生的因素 肝臭：硫醇挥发，由呼吸道呼出， 引起肝病患者特有的肝臭。,1、氮的负荷增加。 2、血脑屏障通透性增强 。 （脂肪酸、饮酒及精神紧张） 3、脑的敏感性增高。,肝性脑病的防治 （一）防止诱因1、严格限制蛋白质的摄入，减少氮负荷。2、慎用催眠、麻醉、镇静等药物。3、防止食道下端静脉破裂出血。4、防止便秘。（二）降低血氨 新霉素；精氨酸；乳果糖（三）促进神经递质恢复正常 左旋多巴,肝性功能性肾衰竭,一、 肝性功能性肾衰竭： 多数肝硬化晚期和少数急性 重型肝炎患者可伴有功能性肾衰 竭。起病时肾并无器质性病变， 但肾血流量明显减少，肾小球滤 过率降低，肾小管功能正常。即 称肝肾综合征。,二、 肝性器质性肾衰竭： 病理变化：肾小管坏死,三、肝性功能性肾衰竭的发病机制：（一）肾血流动力学异常 肾血流量减少（二）肾血管收缩 肾血管收缩是肝性功能性肾衰竭发病的 关键环节。 肝 功 能 障 碍内 毒 素 清 除 减 少有效循环血量肾素-血管紧张素系统兴奋性,肾血管收缩,Thankyou!,教学大纲要求 (1)掌握肝性脑病的概念和发病机制(包括氨中毒学说、假性神经递质学说、血浆氨基酸失衡学说、GABA学说)。(2)掌握决定和影响肝性脑病发生的因素。(3)掌握肝性功能性肾衰竭的概念和发生机制。(4)熟悉肝功能不全的分类和病因。(5)了解肝功能不全临床综合征的表现及发生机制。(6)了解肝功能不全治疗的病理生理基础。,一、名词解释：1假神经递质 2肝性脑病二、填空题：1假神经递质是指_、_。2解释肝性脑病发病机制的学说有_、_、 _、_。 三、单选题： 1上消化道出血诱发肝性脑病的主要机制是 （E）A失血性休克 B脑缺血缺氧 C血液苯乙胺、酪氨增加D血液GABA增加 E肠道细菌作用产氨增加2 引起肝性脑病的主要机制是（E）A干扰脑细胞能量代谢 B脑内芳香族氨基酸增多C抑制脑干网状结构功能 D兴奋性神经递质的作用E抑