MRSA感染治疗策略

重症患者MRSA感染治疗策略,中南大学湘雅医院重症医学科张丽娜,Focus on organ cross-talk,Bad Bugs:ESKAPE,Enterococcus faecium;Staphylococcus aureus; Klebsiella; Acinetobacter; Pseudomonas; Enterobacter,Evolution of Resistance in S. aureus,Liu C et al. Clin Infect Dis 2011;138.,MRSA耐药率,约80%和70%的MRSA对TMP/SMZ、磷霉素仍敏感MSSA对内酰胺类、TMP/SMZ、磷霉素、利福平和左氧氟沙星的耐药率10%无万古霉素、利奈唑胺或替考拉宁耐药株,CHINET2010,MRSA耐药率增加，无万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁耐药株；选择很简单！,真的如此简单吗？也许没那么简单,ICU角度看 MRSA,病人特点,病情危重，免疫力低下广谱抗生素应用各种侵入性操作机械通气器官功能障碍 肾脏 呼吸 循环 凝血,细菌学特点,MRSA发生率更高hVISA, VISA可能性更高,治疗特点：药物选择难度更大（器官平衡）药代药效动力学的改变治疗效果评价是难点,抗生素治疗策略,宿主,病原菌,抗菌药物,感染部位器官功能,定植感染MIC值,PK/PD使用方法,重症患者抗生素治疗,临床疗效细菌学清除时间不良反应,Not just these,感染部位细菌特点,器官功能（肾脏、肝脏、凝血）,抗生素选择,重症患者：focus on organ cross-talk,耐药阳性菌药物治疗,万古霉素替考拉宁利奈唑胺达托霉素替加环素,2018/2/13,confidential for internal use,10,药物选择依据,药物特点重症患者特点器官功能,AKI,万古霉素替考拉宁利奈唑胺,药物特点,Vancomycin Susceptibility among S.aureus,VancomycinName MIC, mg/mLsusceptibilitySusceptible VSSA 2Heteroresistant hVISA/hGISA 12aIntermediate VISA or GISA 48Resistant VRSA 16,Sakoulas G and Moellering RC Jr. Clin Infect Dis 2008;46:S360-7.CLSI M100-S22, 2012,a Consist of subpopulations (106) that may grow in media containing 2 mg/mL vancomycin No more disk diffusion methods,万古霉素对MRSA的MIC漂移现象（美国）,Steinkrous G. et al. 2007.J Antimicrob. Chemother.2007; 60:788-794,Figure .Distribution of vancomycin MIC,01年,03年,05年,万古霉素使用量的增多不恰当的使用,Vancomycin MIC vs. MRSA Bacteremia,Moise-Broder PA et al. Antimicrob Agents Chemother 2007.,Vancomycin MIC (g/ml),Days,Vancomycin Therapeutic Guidelines Recommended by IDSA, ASHSP, SIDP,A loading dose of 2530 mg/kgTrough levels (effectiveness) Obtained just before the fourth doses10 g/mL to avoid the development of hVISA15-20 g/mL for complicated infections (bacteremia, endocarditis, osteomyelitis, prosthetic joint infection, HAP/VAP, meningitis)AUC/MIC of 400 (trough level 15-20 g/mL) MIC 1 mg/L: 1520 mg/kg every 812 h (1.5 g q12h)MIC 2 mg/L: not achievableIndividual doses 1 g, extended infusion period (1.52 h),Rybak MJ et al. Clin Infect Dis 2009;49:325-7.,Liu C et al. Clin Infect Dis 2011;138.,重症患者应用的现状万古霉素,阳性菌治疗金标准需要重视MIC漂移现象正确的药物使用重症患者器官功能与药物治疗的选择平衡点,临床难题：MIC漂移的证实存在很多争议和问题重症患者肾脏功能与剂量应用间的利弊权衡药物谷浓度测定的困难,MIC Distribution of Glycopeptides238 MRSA Isolates, TIST, 2010,MIC (g/mL),% of isolates,Resistant (EUCAST),重症患者应用的现状替考拉宁,组织浓度高肾脏功能损害相对低与万古霉素间的交叉耐药现象正确的药物使用（负荷剂量）,临床难题：严重肾脏功能损害及CRRT时的剂量选择药代动力学不确定药物浓度测定存在困难,利奈唑胺,A synthetic oxazolidinone: inhibits initiation of protein synthesis at the 50S ribosomeIn vitro active against MRSA, VISA and VRSA 100% oral bioavailabilityHematologic toxicity (thrombocytopenia, anemia and neutropenia, peripheral and optic neuropathy, and lactic acidosis, reversible inhibitor of monoamine oxidase (serotonin syndrome in patients taking concurrent selective serotonin receptor inhibitors),Liu C et al. Clin Infect Dis 2011;52:1-38.,ZEPHYR研究,重症患者应用的现状利奈唑胺,组织浓度高（呼吸）肝肾脏功能损害低，无需调整剂量与糖肽类间无交叉耐药现象血液系统副作用,临床难题：抑菌药物的顾虑（血行感染）凝血功能障碍时的利弊选择药物浓度测定存在困难,感染部位细菌特点,肾脏功能,MRSA,阳性菌感染治疗与AKI,重症患者合并AKI，出现MRSA感染重症患者感染MRSA，治疗后出现AKI,早期发现AKI 与药物选择,2018/2/13,confidential for internal use,24,研究目的：评价脓毒症急性肾损伤的发生率及其预后相关性；研究方法：澳大利亚47个ICU ，从2000年1月到2005年12月31日收入ICU超过24小时的患者，共120123例；,ICU中脓毒血症发生率,脓毒血症中AKI的发生率,AKI发生率高，合并AKI后，明显增加死亡率，ICU停留时间及住院时间延长，无论是否做CRRT治疗，因此早期避免AKI发生至关重要。,从ICU角度如何更早发现和诊断AKI至关重要,急性肾损伤(AKI)的定义,根据2012年KDIGO 指南的定义：急性肾损伤是指肾功能突然性(48h)性减退Scr 绝对值增加26.4mol/l(0.3mg/dl)SCr绝对值基础值的1.5倍（已知的或推定为前7天之内发生的）6小时尿量0.5 ml/kg/h,KDIGO Clinical practice Guideline for acute kidney injury.2012,相对于RIFLE标准而言其进步在于更早发现AKI,KDIGO Clinical practice Guideline for acute kidney injury.2012,AKI,根据急性肾损伤(AKI)不同阶段选择有效监测指标,监测指标：血清肌酐、尿量,血清肌酐以及尿量在AKI早期诊断中的争议,血肌酐受许多肾外因素影响：年龄、性别、体重、容量状况、肌肉分解、蛋白质摄取、胃肠道出血等滞后于肾功能的变化：积聚需一定时间，重症患者极少处于稳态与肾损伤程度不呈正比：近曲小管代偿性分泌增高 ， GFR下降50%才有明显变化如果缺乏基础值时的标准,尿量受利尿剂影响尿量标准不一定与肌酐标准一致非少尿型的AKI患者必须有导尿管的患者难以在回顾性研究中应用,有没有更好的指标？,AKI早期诊断的生化标记物,Kidney International. 2008, 73: 10081016.,生物标记物的问题,停留于科研阶段，尚无法进入临床；无统一国际标准；检测手段复杂：时间长、成本高局限于小样本研究；无法区分AKI类型,是否还有其他评价手段，更可行，更适用于临床,重症肾脏超声微血管水平,彩色多谱勒血流成像(CDFI),RRI（renal resistive index)RPI,Gao et, al. J Ultrasound Med 2011; 30:169175.,肾血流：eyeballing,RI与重症病人,肾脏超声早期直观诊断AKI：远远早于尿量和肌酐,Septic AKI,RI 0.56NORMAL3分,RI 0.78 Septic AKI1-2分,1,2012 年KDIGO 的AKI指南,AKI总的管理原则,KDIGO的AKI指南，推荐了针对AKI各期及高风险患者总的管理原则,重症患者MRSA药物选择focus on organ cross-talk,宿主,病原菌,抗菌药物,感染部位（肺、血、中枢）器官功能（早期发现AKI）,定植感染MIC值,PK/PD使用方法,医学的治疗需要强调个体化将具体问题具体分析，科学与实践的完美结合！才是重症患者救治的最高境界！,实践病情简介,基本资料：邹*，女性，17岁，主诉：因发热3周，神志不清1天于2012年4月10日入感染科。既往史：无特殊疾病史。体查：神志躁动，体温39C，心率120次/分，血压95/50mmHg，SPO2 95%，双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音，心尖区收缩期杂音，感染科完善相关生化及腰穿检查。,感染科诊断：1.中枢神经系统感染：化脑？病脑？ 2. 脓毒症治疗：舒普深3g Q8H 抗感染，祛痰，营养支持，维持水电解质平衡等治疗。病情变化：4月10日晚22:10 患者出现呼吸急促，心率150次/分，血压92/46mmHg，SPO2 66%，双肺大量干湿罗音，转入ICU。,入ICU情况,心电监护： T：38.9, P:150次/分，R:36次/分, BP：89/56mmHg，SPO2：90%，无创呼吸机辅助呼吸（S/T模式，PEEP 6cmH2O，PSV 10cmH2O，FIO2 60%）。神志清楚，稍躁动，双肺呼吸音粗，可闻及明显干湿罗音，心尖区收缩期杂音，双手及躯干部可见散在出血点。,血气分析：,实验室检查：,入ICU诊断：脓毒症，多器官功能不全综合征（呼吸，循环，凝血）,感染的证据,病史：年轻女性，发热3周，神志障碍1天，既往无特殊病史。体征：体温增高，双肺干湿罗音，心尖区杂音，双手及躯干部可见散在出血点。实验室检查：血象增高，中性粒细胞百分比增高，PCT增高。,感染部位和性质？,感染部位及性质的筛查,颅内感染:腰穿脑脊液检查，常规，涂片及 培养肺部感染：胸片，痰液涂片及培养；血行感染：两份不同部位外周血培养心内膜感染：心脏超声,诊断：亚急性感染性心内膜炎治疗：舒普深3g Q8h 苯唑西林 4g Q6h,筛查结果,4月11日脑脊液培养结果：MRSA4月12日血培养：MRSA,颅内：脑脊液淡黄色，白细胞稍高，未见脓细胞肺部：白色泡沫痰，量中等胸片：双中下肺大片 致密影,目标导向性肾脏超声,存在肾血流减少，肾脏抵抗指数增加肾损伤,肾功能减退患者，高龄患者(65岁)无静脉通路必须口服者门诊治疗患者万古霉素MIC1ug/ml，hVISA，VISA不能耐受糖肽类抗菌药者,利奈唑胺替代万古霉素治疗MRSA的指征,有顾虑吗？,2018/2/13,confidential for internal use,48,利奈唑胺 VS 万古霉素,血行感染血小板低,颅内感染肾脏损伤,Is it really a dilemma ?,关于血行感染,年轻患者免疫功能正常糖肽类MIC漂移肾功能损害研究资料菌血症利奈唑胺疗效肯定,MRSA和心内膜感染本身导致血小板减少！去除感染本身是改善血小板