胸痛的临床鉴别诊断

胸痛的临床鉴别诊断,胸痛,是临床上常见的症状,是指位于胸前区的不适感，包括闷痛、针刺痛、烧灼、紧缩、压榨感等，有时可放射到面颊及下颌部、咽颈部、肩部、后背部、上肢或上腹部，表现为酸胀、麻木、沉重感。,研究显示，人群中约20%-40%的个体一生有过胸痛主诉，年发生率约为15.5%。胸痛症状随着年龄增加而增长，老年人群中高发，以男性为著。我国北京地区的横断面研究显示，胸痛患者占急诊就诊患者的4.7%。,急性胸痛的病因繁多，临床表现各异，危险性也存在着较大的区别，如急性冠脉综合征(ACS)、主动脉夹层、急性肺栓塞、张力性气胸等高危疾病具有时间依赖性，即诊断越早治疗越及时预后越好，反之则带来灾难性后果。,胸腔内脏器官及邻近器官 病变所致的胸痛,一、心血管系统疾病,心血管疾病引起的胸痛,心血管疾病引起的胸痛是最主要的需要紧急处理的情况，它包括：冠心病 心绞痛、急性冠脉综合征（STEMI、NSTEMI、UAP）、急性主动脉夹层. 急性心包炎、主动脉瓣狭窄或关闭不全、肥厚型心肌病等。,冠心病 指冠状动脉粥样硬化使冠脉血管狭窄、阻塞和痉挛，引起心肌供氧和需氧失衡，导致心肌缺血、缺氧甚至坏死而引起的心脏病。 胸痛是冠心病心肌缺血的最主要症状，其诊断和鉴别诊断也是围绕确诊或排除冠心病而展开的。,（1）心绞痛是由于一过性心肌缺血引起的一组症状，其原因为心肌氧需求量超过冠状动脉供血能力，或由于冠状动脉供血不足，或两者同时存在。临床特点是:,位于胸骨后，呈压榨感、紧缩感、憋闷或烧灼感持续时间3-10分钟,70%）所致；发作时可有ECG ST段，缓解后ST段迅速恢复等电位线，这有确诊价值；,无心绞痛发作时，ECG多正常;心肌酶（-），TnT（-）；运动ECG和/或同位素试验（）;冠状动脉造影（CAG）、冠状动脉CTA可提示冠状动脉狭窄,冠状动脉CTA扫描及后处理方式,冠状动脉CTA扫描与常规CT增强扫描类似，经肘静脉注射造影剂后，患者闭气状态下行心电图门控扫描扫描原始数据后处理方式包括容积重建（VRT)、最大密度投影（MIP）、曲面重建（MPR),VRT,MIP,MPR,鉴别诊断要点 根据典型心绞痛的特点，结合危险因素，除外其它原因的胸痛即可确立诊断。发作不典型者，需结合硝酸甘油疗效和发作时心电图改变；如诊断有困难，必要时行冠脉造影明确诊断。,（2）急性心肌梗塞是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血，引起心肌缺血性坏死。,临床特点：胸痛多无明显诱因，部位和性质类似心绞痛，但性质更严重，持续时间更长，且休息或含硝酸甘油不能缓解。常伴有烦躁不安、出汗、恐惧或濒死感。出现全身症状、胃肠道症状等。,常并发心律失常、低血压休克和心力衰竭等。心电图出现特征性波形、动态演变和定位改变。心肌损伤标记物升高并有特定的演变规律,心肌梗死时心肌损伤标志物的时相变化标志物 开始升高时间 达峰值时间 持续时间 （h） （h） （h）CK-MB 6 1824 34CTnI 24 1024 714CTnT 24 1024 721,鉴别诊断要点：急性心肌梗死的诊断需符合持续性胸痛、心电图呈心肌缺血或坏死的动态演变图形和心肌酶谱增高并有动态演变中的两项或两项以上。,（3）主动脉夹层指主动脉内膜撕裂,血液进入主动脉壁使其中层分离形成血肿,男性多见。,主动脉夹层的发病率不如急性心肌梗死高，但是近年有增高的趋势，如果误诊为急性心肌梗死进行抗凝及抗血小板治疗，可能会产生严重后果。,临床特点 突发的位于胸骨后或心前区持续性、撕裂性剧痛或呈烧灼样感，可放射到背,腰,骨盆,头,颈,上肢或下肢,常伴休克现象,但血压仍较高.既往常有高血压或动脉粥样硬化病史.心电图检查无心急梗死特征性改变。x线检查可见主动脉阴影增宽.超声心动图：可探及部分夹层。CTA及MRI：可显示夹层全貌。,鉴别要点 由于胸痛特点酷似急性心肌梗死,需加以鉴别,（4）急性心包炎 指心包因细菌、病毒、自身免疫、理化因素导致急性炎症反应和渗液。常见病引有急性非特异性、结核性、肿瘤性、化脓性和心脏损伤后综合征等。,临床特点胸痛位于胸骨后或心前区常伴有呼吸困难、发热、干咳。有心包摩擦音。有心包积液体征。心电图提示ST段弓背向下形抬高。渗液量超过250ml，超声心动图可明确诊断。,鉴别诊断要点：根据临床特征和辅助检查，可确立急性心包炎的诊断，但要明确病因往往需心包穿刺分析积液性质。,(5)肥厚型心肌病是指以心肌的非对称性肥厚,心室腔变小为特征,左心室血液充盈受阻,舒张期顺应性下降为基本病态的特发性心肌病。,临床特点 胸痛多为心前区闷痛,含化硝酸甘油反而加重。常有呼吸困难和晕厥，多发生在运动或突然直立时。心尖区内侧或胸骨左缘中下段闻及3/64/6级收缩期杂音，性质较粗糙。,鉴别要点 中、青年发病，常有家族史。超声心动图表现为室间隔与左室后壁非对称性增厚，左心室流出道变窄，二尖瓣前叶收缩期前向运动，收缩中期主动脉关闭。心电图多个导联出现窄而深的Q波，T波深倒，但短期内无动态变化。,二、呼吸系统疾病,1、自发性气胸 肺气肿或胸膜下大泡破裂，或肺结核、肺脓肿向胸膜腔穿破，均可引起自发性气胸。表现为突发性胸痛及呼吸困难，疼痛呈尖锐刺痛、撕裂痛，同时伴有端坐呼吸,脉速，苍白，出汗等症状。检查患者有气胸体征，x线检查可助诊断。,2、肺栓塞及肺梗死体循环静脉或右心内血栓脱落进入肺循环，堵塞肺动脉或其分支者称肺栓塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺组织缺氧，坏死者称肺梗死。,多见于心血管疾病或新近施行手术或外伤后等。如肺总动脉的一支堵塞，可发生胸痛，昏厥，休克而猝死；如仅肺动脉一分支堵塞，则症状轻重随血管堵塞的大小而不同，,主要表现为突发性胸痛，呼吸困难与紫绀。疼痛可为刺痛，绞痛，部位在胸骨后，向肩部放射，随呼吸加剧;伴有发热，咳嗽，咯血;白细胞计数增高;x线检查见梗死部位呈楔形致密影，底边近胸膜，尖端向肺门，亦可为圆形或多发性小片状影;心电图呈SIQT; CT造影肺动脉内低密度充盈缺损；核素肺通气/灌注扫描显像多发的肺段性放射性分布减低或缺损；,一般检查低热占43%，可持续1周左右，也可发生高热达38.5度以上；呼吸频率增快占70%，20次/分即有诊断意义，最高可达4050次/分；窦性心动过速占44% ；紫绀占19%；多汗占11%；低血压虽不甚常见，但通常提示为大块肺栓塞。,心脏血管系统体征：急、慢性肺动脉高压表现；右心功能不全表现；心律失常；心音改变；心脏杂音；,实验室检查 血浆D-二聚体血浆D二聚体含量异常增高对诊断肺栓塞的敏感性在90以上，但属非特异性；小于500g/L强烈提示无急性肺栓塞，有排除诊断的价值。,实验室检查,动脉血气PaO280mmHg者发生率为88%，12%血氧正常；低碳酸血症占93%;,CT造影肺动脉内低密度充盈缺损；核素肺通气/灌注扫描显像多发的肺段性放射性分布减低或缺损；,三、消化系统疾病,（1）胃食管反流病： 临床表现为胸骨后烧灼感或疼痛，多在进食后1小时左右发生，伴反酸，卧位加重，立位减轻。 心电图无特殊改变。胃镜检查：可见食管粘膜水肿、充血、糜烂、溃疡、出血等。 这种疼痛可被抗酸剂所缓解。,（2）食管癌: 临床表现：胸骨后疼痛，伴吞咽困难，进行性加重。肿瘤消耗症状（消瘦、贫血）及转移症状（锁骨上淋巴结肿大）。胃镜及脱落细胞检查可见癌病变及癌细胞。,（3）消化性溃疡：临床上表现为上腹部疼痛，与进食相关、可伴反酸、烧心等症状，局部可有压痛。心电图及心肌标记物无特殊改变。胃镜可明确诊断。,四、胸壁疾病,（1）肋软骨炎： 临床表现：胸骨旁胸壁疼痛，局部可有压痛，有时局部可有小的肿胀、隆起。心电图无特殊表现。非甾体抗炎药或理疗有效。（2）肋间神经痛： 临床表现：沿肋间神经分布的尖锐的疼痛，可有局部压痛。心电图无特殊表现。,（3）带状疱疹： 临床表现：为带状疱疹病毒引起的疼痛。疼痛异常剧烈，在皮肤疱疹出现之前，常易被怀疑为心绞痛或心肌梗死。但是心电图和心肌标记物均正常。数天后，皮疹出现后，诊断即可明确。皮疹沿一侧肋间神经分布，呈丘疹或疱疹，可散在分布或相互融合。,胸痛鉴别诊断的临床思路,1.首先鉴别胸痛系心源性或非心源性;对致命性疾病作出鉴别（如急性心肌梗死、主动脉夹层、气胸、大面积肺动脉栓塞等）；不要首先考虑非致命性疾病，或功能性疾病。 2.尽快对有治疗矛盾的疾病作出鉴别（如急性心肌梗死和主动脉夹层）。,胸痛鉴别诊断的临床思路,3.临床思路要宽一些，不要漏掉其他系统疾病引起胸痛的可能性（如呼吸系统、消化系统疾病等）。特别是上腹部疼痛的患者要排除心肌梗死的可能。4.要分析胸痛的部位、性质、对硝酸甘油的反应，患者的一般情况（血压、呼吸、脉搏等），结合心电图、心肌标记物等尽快作出初步鉴别。,5.急性胸痛患者如已有典型的急性心肌梗死心电图改变，即可诊断心肌梗死；胸痛而心电图改变不典型的患者，急性心肌梗死的诊断可能需要依赖心肌标志物