内科学支气管哮喘,江益

支气管哮喘（bronchial asthma）共青城市人民医院,概 述,哮喘是全球最常见的慢性病之一；是发达国家中发展最快 ,受累人群最多的医疗问题之一。其患病率和死亡率均一直上升;我国哮喘发病率也有逐年增加的趋势;患病率1%13%，50%发生在12岁以前；城市高于农村；发达国家高于发展中国家；40%有家族史；,病因和发病机制(1),病 因尚未完全清楚。认为哮喘是多基因遗传病，受遗传和环境因素的双重影响。哮喘病具有与气道高反应性、IgE调节和特异性反应相关的基因，这些基因在哮喘发病中起着重要的作用。环境激发因素：尘螨、花粉、动物毛屑等吸入物；细菌、病毒、寄生虫等感染；鱼、虾、蟹、牛奶等食物；药物（心得安、阿司匹林等）；气候变化、运动、妊娠等；,病因和发病机制(2),发病机制（尚未完全阐明） 1.免疫-炎症反应（变态反应、气道炎 症）， 2.气道高反应性， 3.神经机制， 4. 上述机制相互作用,病因和发病机制(3),变态反应 哮喘主要由接触变应原触发或引起。分为速发型哮喘反应（IAR）；迟发型哮喘反应（LAR）；双相型哮喘反应（OAR）；气道炎症 目前认为哮喘的本质是气道炎症。哮喘的炎症反应是由多种炎症细胞、炎症介质和细胞因子参与、相互作用的结果，过程十分复杂；气道高反应性（AHR） 是指气道对不同刺激的平滑肌收缩反应增高，是哮喘发生发展中的一个重要因素。一般认为气道炎症是引起AHR的重要机制之一。AHR受遗传因素的影响，有家族倾向；,病因和发病机制(4),神经机制 支气管受复杂的自主神经支配，有肾上腺素能神经、胆碱能神经和非肾上腺能非胆碱能（NANC）神经系统。哮喘主要表现为迷走神经张力亢进，-肾上腺受体功能低下，或对-肾上腺能神经的反应性增加。,病因和发病机制（5）,环境因素遗传易感个体 炎症细胞、细胞因子 神经调节失衡，上皮细胞 及炎症介质相互作用 及气道平滑肌结构功能异常 气道炎症 气道高反应性 症状性哮喘哮喘发病机制示意图,临 床 表 现,症状 发作性喘息、呼气性呼吸困难、胸闷、咳嗽，严重者端坐呼吸；发作前可有诱因；突然发作，数小时或数天后缓解；部分病人凌晨或夜间发作或症状加重；体征 广泛哮鸣音，呼气延长，心率增快、奇脉、紫绀，等；,临 床 分 期,急性发作期 轻度、中度、重度、危重慢性持续期 指每周 均有不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）； 间歇发作、轻度持续、中度持续、 重度持续临床缓解期 经过治疗或未经治疗症状体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上,哮喘严重度分级（急性发作期）,慢性哮喘长期管理严重度分级,辅 助 检 查,肺功能 FEV1、FEV1/FVC%、PEF、VC下降；RV、FRC、TLC、RV/TLC增加；血气分析 PaO2，PaCO2；若病情加重PaO2，PaCO2；X线检查 两肺透亮度增加，过度充气状态。注意气胸、纵隔气肿、肺不张等并发症；特异性变应原的检测 皮肤点刺试验（SPT），血清特异性IgE测定；气道反应性测定 支气管激发试验，支气管舒张试验；呼气峰流速及其变异率测定血液及痰液检查 E%，夏科雷登结晶、黏液栓、哮喘珠；,诊 断(1),多有诱因存在（变应原、冷空气、理化刺激、运动、上感等）；反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，症状可在夜间或凌晨时分多发或加重；两肺广泛呼气相哮鸣音，呼气延长；症状可自行缓解或治疗后缓解；排除其他疾病（心源性哮喘、喘息型慢支等）；,诊 断(2),症状不典型者至少有下列一项阳性： 支气管激发试验或运动激发试验阳性； 支气管舒张试验阳性（FEV1增加12%，且FEV1增加绝对值200ml）； 呼气流量（PEF）日内（或2周）变异率20%；,鉴别诊断,一、心原性哮喘二、喘息型慢性支气管炎三、支气管肺癌四、变态反应性肺浸润五、 自发性气胸,治 疗(1)目标,目前尚无有效的根治手段，但经过长期正规的治疗，完全可以保持正常的生活和工作。哮喘防治目标：控制及消除症状；防止反复发作和加重；改善肺功能至最佳水平；维持正常生活和工作能力；避免药物副作用，2受体激动剂用量减至最小或不用；预防发展为不可逆性气道阻塞；预防哮喘致命性后果；,治 疗(2)原则,哮喘治疗原则： 早期 分级（阶梯） 吸入 联合 足量 足程,治 疗(3)方法,脱离变应原（最有效的方法）；药物治疗（快速缓解药、长期预防药）； 快速缓解药物 长期预防药物（控制药物） 速效吸入型2受体激动剂 糖皮质激素（吸入、全身） 短效口服2受体激动剂 色苷酸钠 吸入性抗胆碱能受体阻滞药 白三烯调节剂 短效茶碱 缓释茶碱 全身性皮质激素 色苷酸钠 长效2受体激动剂 抗IgE抗体,治 疗(4)方法,免疫治疗（特异性、非特异性）； 变应原特异性免疫疗法 （SIT） 卡介菌 抗IgE治疗等,哮喘急性发作不推荐的治疗,粘液溶解剂镇静剂抗组胺药硫酸镁胸部理疗大量补液抗生素(?!),治疗,避免或控制激发因素,STEP 1: 间歇性发作,避免或控制激发因素,STEP 2: 轻度持续,避免或控制激发因素,STEP 3: 中度持续,避免或控制激发因素,STEP 4: 严重而持续,控制药：每天用药吸入激素如果需要，增加皮质激素的剂量或加用长效支气管扩张剂,缓解药按需吸入2激动剂,控制药：每天用药吸入激素和长效支气管扩张剂考虑使用抗白三烯制剂,缓解药按需吸入2激动剂,缓解药按需吸入2激动剂,缓解药按需吸入2激动剂,控制药：每天多次用药吸入激素长效支气管扩张剂白三烯制剂口服激素,不需用控制药,在核实吸入技术的正确性和依从性后仍未控制者治疗方案向上调整,控制后治疗下调,每一阶段教育是基本的症状控制至少三个月后减少治疗药物持续监护,GINA Guidelines 1998,抗炎:吸入激 素 夜喘:长效B2 激动剂,哮喘控制水平分级,哮喘治疗常遇到的问题,部分病人仍然控制不满意的原因 持续接触过敏原 感染 食道反流 过敏性鼻炎及鼻窦炎 药物的使用不当 (特别是吸入药物),哮喘管理计划,哮喘管理,教育,评价和监护哮喘,避免诱因,急性发作的治疗计划,规律随访,建立个人诊治计划,哮喘严重度分级初治适级治疗 如控制不满意则升级治疗症状控制至少三个月后降级治疗,四级哮喘治疗原则,哮喘长期管理的阶梯疗法-快速缓解药物,四级：严重持续：根据症状按需吸入b2激动剂，或溴化异丙托品，或口服b2激动剂，不超过34次/天三级：中度持续：根据症状按需吸入b2激动剂，或溴化异丙托品，或口服b2激动剂，不超过34次/天二级：轻度持续：根据症状按需吸入b2激动剂，或溴化异丙托品，或口服b2激动剂，不超过34次/天一级：间歇发作根据症状按需吸入b2激动剂，或溴化异丙托品，但不超过3次/周,哮喘长期管理的阶梯疗法-长期预防药物,一级：间歇发作：不需用药二级：轻度持续：每日用药治疗：吸入型糖皮质激素200500微克色甘酸钠或Nedocromil或缓释茶碱，可以考虑用抗白三烯药物，但它在治疗中的地位还未完全确定。,哮喘长期管理的阶梯疗法-长期预防药物,三级：中度持续每日用药治疗：*吸入型皮质激素=500微克或以上以及*长效支气管扩张剂：长效吸入型b2激动剂，缓释茶碱长效b2激动剂片剂或糖浆在低中剂量的激素治疗时加用长效吸入型b2激动剂比单纯增加激素剂量时效果更好。*考虑加用抗白三烯药物，尤其对阿斯匹林敏感的病人以及对运动诱发支气管痉挛的预防。,哮喘长期管理的阶梯疗法-长期预防药物,四