瘢痕子宫妊娠副本

剖宫产瘢痕部位妊娠cesarean scar pregnancy,概述,瘢痕子宫妊娠 Scarred Uterus Pregnancy,剖宫产瘢痕妊娠(CSP)（cesarean scar pregnancy）,普通瘢痕妊娠(GSP)（uterus general scar pregnancy）,概述,剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠，简称剖宫产瘢痕部位妊娠（CSP），是指受精卵或胚胎着床于既往剖宫产切口瘢痕处。是一种特殊类型异位妊娠，是剖宫产术远期并发症之一，医源性疾病 随着剖宫产率上升，CSP呈增多趋势，发生率：1:18001:2216，占所有异位妊娠的 6.1%, 已超过宫颈妊娠的发生率。,剖宫产瘢痕形成,术后数小时：切口边缘粘合在一起，由胶原束碎片和含有红、白细胞、肥大及巨噬细胞成分的纤维蛋白束构成。术后3天：平滑肌细胞再生，修补缺损，新生血管及淋巴管形成。术后5天：纤维母细胞产生胶原，宫腔内面疤痕形成部位的表面出现了子宫内膜腺体。,剖宫产瘢痕形成,术后12天，疤痕肌肉化。但永远不能恢复至术前状态。另有发现，剖宫产术后半年内者，取原疤痕做病理检查，仅少数切口疤痕肌肉化，大部分疤痕为纤维结缔组织，平滑肌纤维变性。剖宫产术后半年至一年妊娠者，切口处肉芽组织和普遍增长的纤维组织，平滑肌细胞间广泛的结缔组织，其间众多纤维母细胞、淋巴细胞。术后23年子宫疤痕肌肉化的程度达最佳状态。此后，疤痕将随术后再孕时间的延长而退化，疤痕组织也明显失去原器官结构,病因,病因不明可能与剖宫产损伤使子宫峡部内膜和子宫肌层连续中断、术后子宫切口愈合不良、瘢痕宽大、局部凹陷有关。手术方式、切口感染、手术缝合时将内膜带入切口内、切口血肿均可导致瘢痕发生缺陷。择期剖宫产下段形成欠佳，影响术后愈后，发生CSP比例增加。 。,CSP大出血的发病机制,由于底蜕膜发育不良或缺损，滋养细胞可直接侵入此处的子宫肌层，并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连植入，甚至穿透子宫肌层。由于子宫下段剖宫产切口处(即子宫的峡部)在非妊娠状态下长约1cm 缺乏肌纤维，加之有手术瘢痕因此收缩力差则不能有效止血，从而发生难以控制的大出血。因此，早期正确诊断CSP尤为重要。,临床表现,既往剖宫产史停经后无痛性不规则阴道流血，绒毛膜促性腺激素(HCG)阳性。妇科检查宫颈形态及长度同正常妊娠，而子宫峡部膨大。早期常被误诊为宫内早孕而行人工流产或药物流产。出血量多少可能与绒毛滋养叶细胞侵入子宫肌层，造成局部血管破坏有关。,诊断,超声：现今CSP的诊断主要依靠超声影像学检查，诊断率可高达8889。超声检查尤其是阴道超声可早期发现CSP，且检查简单、经济、无创伤性，准确率高，可作为辅助诊断的首选方法。瘢痕子宫再次妊娠时，早孕期应注意孕囊与切口位置关系；中晚孕期应注意胎盘与切口关系及切口处肌层厚度。,诊断,磁共振检查：多在B超诊断有疑问或为了协助明确诊断，成像为无创伤检查。多个平面成像，可确定孕囊在子宫峡部前壁着床部位，侵入肌层深度，表面有无子宫内膜覆盖，但检查费用高，不利于临床广泛采用。,诊断,宫腔镜检查：可达到临床确诊的目的，可将宫腔内的情况清晰的显示于监视屏幕上，了解妊娠物的形态大小，其与剖宫产切口的关系并可看到切口情况而行定位刮宫，避免了盲目刮宫可能引起原瘢痕裂开子宫破裂的风险。但对HCG较高者说明绒毛活性较强，血运丰富，宫腔镜检查需慎重。,B超声像图诊断标准及观测内容,B超声像图诊断标准： (1)宫腔内无妊娠囊； (2)宫颈管内无妊娠囊； (3)子宫峡部前壁（瘢痕）见孕囊生长发育； (4)孕囊与膀胱壁间的子宫肌层组织有缺陷，变薄或连续中断。观测:妊娠囊与瘢痕的关系；妊娠囊血流灌流；妊娠囊与膀胱的距离及组织连续性；疤痕厚度。,分型与结局,内生型：I型。妊娠囊种植在既往剖宫产疤痕上，在子宫峡部向宫腔中生长，此种可进展为活产, 但也增加了植入部位大出血危险，个别形成低置或前置胎盘，加之此处缺乏肌纤维，不能有效止血，从而发生难以控制的大出血。外生型： II型。妊娠囊种植在剖宫产切口瘢痕处深肌层，向膀胱、腹腔方向生长，该类型在早期即可导致子宫破裂或大出血。阴道出血的量与妊娠囊入侵的深度相关，当妊娠囊侵及肌层小血管时，则可能导致阴道不规则出血；当妊娠囊侵及肌层大血管时，则可能导致大出血，危及患者生命。CSP一旦确诊，须尽早终止妊娠,分型,华西学者将II 型再次分型IIa:胎囊直径小于3cm,子宫前壁肌层最薄处=3mm;IIb: 胎囊直径大于3cm,子宫前壁肌层最薄处3mm;,分型,I型：囊胚型，妊娠囊位于子宫下段瘢痕部位一，凸向宫腔生长。II型：不均质团块型，妊娠囊向肌壁生长，瘢痕与妊娠 囊分界不清，形成不均质团块，内可见丰富血流信号。III型：混合型，子宫下段瘢痕处变形的妊娠囊与杂回声团同在，多为流产型。,鉴别诊断,宫颈妊娠 宫腔空虚，妊娠组织位于膨大的宫颈管内。难免流产 胎囊位于宫颈内口水平，但胎囊周围无血流信号。滋养细胞肿瘤,治疗目的,保守治疗：杀死胚胎组织、减少出血、保留生育能力为目的。手术治疗：清除病灶、控制出血, 合适的清宫术, 尽量保留生育功能。观察：HCG水平；妊娠组织大小；血流灌注；阴道出血及腹痛情况,治疗方法-药物治疗,MTX治疗孕囊穿刺（MTX，氯化钾，高糖）用量：体表面积50mg/m2或按体重1mg/kg肌内注射。HCG5000U/L成功率高。,手术治疗,刮