保肝药的分类

,保肝药的分类及应用,保肝药定义,是指够改善受损害的肝细胞代谢、促进肝细胞再生、增强肝脏解毒功能，达到改善肝脏病理、改善肝脏功能目的的药物，即通常所说的对肝细胞损伤具有一定保护作用的药物。,保肝药的分类,解毒类,改善肝脏微循环类,单纯降酶类,促进肝细胞再生类,利胆类,促进代谢类药物,抗炎类,免疫调节类,一、促进代谢类药物,作用机理：促进物质代谢和能量代谢，保持代谢所需酶的活性临床应用：各种肝病所致的维生素缺乏（凝血功能障碍等）、物质代谢低下、能量代谢低下，肝性脑病。代表药物： 水溶性维生素（Vit B、C）、脂溶性维生素（Vit A、E、K1）； 二氯醋酸二异丙胺（甘乐）； 门冬氨酸鸟氨酸（瑞甘）、门冬氨酸钾镁（潘南金）； 精氨酸、复方氨基酸制剂 3AA（支链氨基酸)； 辅酶类：肌苷、辅酶A、ATP；,维生素维生素B族防止脂肪肝和保护肝细胞；维生素C 促进代谢和解毒作用；维生素K1 参与肝脏合成凝血酶原，促进肝脏合成凝血因子；维生素E 有抗氧化和保护肝细胞作用，已用于酒精性肝硬化患者的治疗。 注：脂溶性维生素剂量大时可能加重肝脏负担，维生素C还具有抗氧化作用，可以清除体内自由基，减轻细胞损伤。 肌苷：在体内参与细胞能量代谢和蛋白质合成，提高相关代谢酶的活性，改善肝脏功能，促进受损肝脏的恢复。,门冬氨酸钾镁（潘南金,10ml）药理作用：参与三羧酸和鸟氨酸循环，促进细胞除极化和代谢，维持正常功能用法用量：注射剂仅作静脉滴注使用，不能作肌注或静脉推 注。将10-20ml（1-2支）溶于葡萄糖溶液中缓慢滴 注，每日一次。如有需要可在4-6小时后重复此剂 量，或遵医嘱。适应症：主要用于急性黄疸型肝炎（退黄）、肝细胞功能不 全；用于电解质的补充不良反应：滴注过快可能引起高钾血症和高镁血病。大剂量 可能引致腹泻。,二氯醋酸二异丙胺（甘乐,4ml：80mg）,药理作用： 二氯醋酸 甲硫氨酸 二异丙胺 甘氨酸 甲基四氢叶酸 1.对脂肪肝的影响：消耗肝脂肪；转运肝脂肪；抑制肝脏甘油 三酯合成。2.抑制胆固醇和脂肪酸的合成，改善肝细胞能量代谢。临床应用：脂肪肝、肝内胆汁淤积、一般肝脏机能障碍。 用于急、慢性肝炎、肝肿大、早期肝硬化。用法用量：40mg，1-2次/天，im/iv；40-80mg，1-2次/天，ivgtt（NS/GS）低血压者慎用；偶见眩晕、口渴、食欲不振等，可自行消失。,提供甲基，促进胆碱合成，胆碱与肝脂肪作用，生成卵磷脂，促进肝脂肪分解,ATP,甘氨酸裂解酶,供能,门冬氨酸鸟氨酸（瑞甘,2.5g）,精氨酸参与体内鸟氨酸循环暴发型肝功能衰竭者不宜使用（缺乏精氨酸酶）。可能导致：呼吸急促，瘙痒，湿疹，恶心和胃痛，血液化学品改变等过敏反应等。,治疗因急、慢性肝病如肝硬化、脂肪肝、肝炎所致的高血氨症；可用于解除肝性脑病症状及肝昏迷的抢救,日极量40g（胃肠道反应）；瑞甘浓度2%10g + 500ml NS/GS；滴注速度不超过5g/h。,鸟氨酸：参与体内鸟氨酸循环，促进尿素生成而快速降低血氨；门冬氨酸：参与肝细胞内核酸合成，修复被损肝细胞； 间接促进肝细胞内三羧酸循环代谢过程，促进能量生成，恢复肝 细胞功能。,氨基酸谱失衡的特征：支链氨基酸下降，色氨酸、芳香族氨基酸和硫基氨基酸上升肝昏迷。由于血红蛋白中缺乏异亮氨酸，上消化道出血后肠道吸收血红蛋白可导致高血氨，单独给予异亮氨酸，即可纠正这种高血氨状态。用于肝性脑病、慢性活动性肝炎、重症肝炎及肝硬化。遇冷易析晶，微温溶解后使用。控制滴速40滴/分（可致心悸、恶心、呕吐、发热等不良反应），约2h/250ml/瓶。 注：肝衰竭患者防治肝性脑病：视患者的电解质和酸碱平衡情况酌情选择精氨酸、门冬氨酸鸟氨酸等降氨药物()；酌情使用支链氨基酸或支链氨基酸、精氨酸混合制剂以纠正氨基酸失衡(),支链氨基酸（250ml（3AA）缬氨酸、L-亮氨酸、L-异亮氨酸）,肝病肠外营养指南（2009年版） 欧洲肠外肠内营养学会,A、支链氨基酸成分不完整，仅可用于临时药物性纠正氨基酸失衡，而不作为肠外营养的氮质来源。B、轻度肝性脑病（度）标准氨基酸制剂（18AA）； 重度肝性脑病（度）支链氨基酸（3AA）。C、支链氨基酸制剂有助于改善意识状态，但未显著提高生存率。应当实时监测患者的代谢状态：血糖5-8 mmol/L、乳酸5.0 mmol/L、三酰甘油3.0 mmol/L、血氨100 mol/L。D、接受肝切除术、食管截断术或者脾脏分流术的肝硬化患者以及肝移植术后，术后应用两种氨基酸，肝性脑病发生率无明显差别。,二、促肝细胞再生类（必需磷脂、生物制剂）,必需磷脂类,作用机理：补充外源性必需磷脂（细胞膜重要组分） 1）促进肝细胞膜再生、改善磷脂依赖性酶活性和细胞膜功能、降低脂肪浸润； 2）分泌入胆汁，改变胆固醇和磷脂的比值，增加胆汁成分的水溶性，降低胆结石形成指数。代表药物：多烯磷脂酰胆碱(易善复)。临床应用：以膜损害为主的急慢性肝炎、药物性肝炎、酒精性肝病、中毒性肝炎等。,多烯磷脂酰胆碱（易善复，5ml：232.5mg）,针剂：一般：232.5-465mg(1-2安瓿)， iv/ivgtt，Qd 严重病例：465-930mg(2-4安瓿)，iv/ivgtt，Qd胶囊：初始一次456mg(2粒) tid，一日剂量不超过6粒 维持剂量：一次228mg(1粒) tid；餐后吞服注射液中含有苯甲醇，新生儿/早产儿禁用，妊娠1-3月慎用；大剂量时偶尔会出现胃肠道紊乱（腹泻）。严禁用电解质溶液（如0.9%NS溶液）稀释，GS。 多烯磷脂酰胆碱可以防止酒精性肝病患者组织学恶化的趋势。,生物制剂,作用机理：是刺激正常肝细胞DNA合成，促进肝细胞再生；保护线粒体及粗面内质网膜，保护肝细胞；抑制肝细 胞凋亡，抗肝纤维化作用，减轻肝损伤，另 有调节机体免疫功能作用。代表药物：促肝细胞生长素（仁乐欣） （动物肝脏中提取小分子多肽）临床应用： 用于各型重型病毒性肝炎及肝硬化的辅助治疗。急性期患者的疗效优于慢性患者，早期患者优于晚期患者。个别病例可出现低热和皮疹，可自行缓解。应用本药治疗时，应以针对重型肝炎的全身支持疗法和综合治疗为基础治疗期间，一般不用联苯双脂等降酶药物。,三、 改善肝脏微循环药物,作用机理：靶向分布到受损血管，扩张血管及抑制血小板聚集，改善肝脏微循环；稳定肝细胞膜，有利于肝细胞再生和功能恢复。代表药物：前列地尔（凯时前列腺素E1）临床应用：肝切除术后肝脏循环障碍、肝脏缺血在灌注损伤等所致肝功能不全及肝移植术后抗血栓；慢性肝炎的辅助治疗。 肝衰竭诊疗指南： 对于肝衰竭病人，可酌情使用促肝细胞生长素和前列腺素E1（PGE1）脂质体等药物以减少肝细胞坏死、促进肝细胞再生（），但疗效尚需进一步确认。,四、解毒类药物,解毒类药物,作用机理：提供巯基或葡萄糖醛酸，与药物、代谢产物或重金属络合，形成稳定的水溶性复合物由尿排出，增强解毒功能。代表药物： 硫普罗宁（丁舒/凯西莱）； 还原型谷胱甘肽（绿汀诺&古拉定）； 葡醛内酯（肝泰乐）； 青霉胺（络合重金属）；临床应用：用于酒精、病毒、药物及其他化学物质导致的肝损伤的辅助治疗。,硫普罗宁（丁舒）与青霉胺性质类似的含巯基药物,药理作用：（1）提供巯基防止药物肝损，对慢性肝损伤的甘油三酯 的蓄积有抑制作用；（2）降低线粒体ATP酶活性保护线粒体；（3）与自由基结合可逆结合，清除自由基。临床应用：（1）改善各类急慢性肝炎的肝功能，用于脂肪肝、酒精肝、药物性肝损伤的治疗及重金属中毒的解毒。（2）降低放化疗不良反应，并可预防放化疗所致外周白细胞减少,可有效防治抗结核药诱导的肝损害。,不良反应：1.心血管系统：可见头晕、心慌、胸闷等症状。粒缺（少见）、PLT减少（偶见）、蛋白尿（10%）、WBC3.5109 and/orPLT40岁）、以及新生儿慎用，复方甘草甜素在肝性脑病时慎用，因含巯基可能增加硫醇含量。肝功能好转后应逐渐减量，一般疗程不长于3个月，不应骤停，应减量维持。不宜盲目增量或同类药品联用。,六、利胆类药物,利胆类药物,作用机理：促进胆汁分泌，减轻胆汁淤滞。代表药物： 丁二磺酸腺苷蛋氨酸（思美泰）； 熊去氧胆酸（优思弗）； 考来烯胺（消胆胺）； 茴三硫（胆维他） 苯巴比妥（鲁米那）临床应用：治疗自体免疫性肝炎以及胆汁性肝硬化、硬化性胆管炎等各种胆汁瘀积症。,丁二磺酸腺苷蛋氨酸（思美泰，0.5g）,药理作用：人体生理活性物质，通过转甲基和转巯基作用参与体内重要的生化反应，调节肝脏细胞膜的流动性，促进肝解毒过程中硫化产物的合成，有助于防止肝内胆汁淤积。肝硬化时：,临床应用：肝硬化前和肝硬化所致肝内胆汁淤积； 适用于妊娠期肝内胆汁淤积。 用法用量：初始治疗：0.5-1g/Qd，im/iv，两周。 维持治疗：1-2g/Qd，po。,不良反应：本药长期大量服用未见严重不良反应。以下不良反应较轻微且短暂，无需停药: 1.少数患者服药后有胃灼热、上腹痛。 2.对本药特别敏感的患者，偶可引起昼夜节律紊乱。 3.其他还有浅表性静脉炎、恶心、腹泻、出汗和头痛等。 4.有血氨增高的肝硬化前及肝硬化的患者，应用本药时应注意监测血氨水平。给药说明：1、本药粉针剂须在临用前用所附溶剂溶解，不可与碱性液体、含钙离子的溶液及高渗溶液(如10%葡萄糖溶液)配伍。本药注射剂溶解后，保存时间不应超过6小时。对昼夜节律紊乱的患者，睡前服用催眠药可减轻症状。 2、静脉注射必须非常缓慢，有引起患者外周血管硬化的副作用，经过冷热敷等相应的处理，注射部位外周血管硬化改变可以明显减轻。 3、本药肠溶片剂必须整片吞服，不得嚼碎，为使药物更好地吸收和发挥疗效，建议在两餐之间服用。,31,熊去氧胆酸(UDCA，优思弗),作用机制：增加胆汁酸分泌，并使胆汁成分改变，抑制肝脏胆固醇合成，减少肝脏脂肪；松弛肝胰壶腹括约肌，促进胆石溶解和胆汁排出；国外研究表明，UDCA对慢性肝脏疾病具有免疫调节作用。用于治疗胆囊疾病及黄疸等，亦可用于胆汁反流性胃炎。国外资料提示可用于原发性胆汁性肝硬化和原发性硬化性胆管炎，但据最新循证医学证据，本药对原发性胆汁性肝硬化仅有微弱的治疗作用，广泛应用尚需重新评估。禁忌症：(1)对胆汁酸过敏者(国外资料)；(2)严重肝功能减退者 (3)胆道完全阻塞者。(4)孕妇。 活性炭、含铝抗酸药、考来烯胺及考来替泊等能与胆汁酸结合， 会影响其的吸收，应错开2小时以上使用。,不良反应：1.胃肠道 主要为腹泻，发生率约为2%。偶见便秘、胃痛、胰腺炎等。2.对肝脏的毒性不明显，少见血清氨基转移酶和碱性磷酸酶升高的现象。3.呼吸系统 国外资料报道，可见支气管炎、咳嗽、咽喉炎等呼吸系统的不良反应。4.中枢神经系统 偶见头痛、头晕等。5.血液 长期使用本药可使外周血小板的数量增加。6.皮肤 可出现瘙痒、脱发等。7.肌肉骨骼系统 可出现关节痛、关节炎、背痛和肌痛等。8.其他 偶见过敏、心动过缓、心动过速等。注意事项：用药前后及用药时应当检查或监测： (1)应在治疗开始时、治疗1个月及3个月后检查肝脏酶学指标(包括ALT、AST)，以后每6个月复查1次。 (2)治疗的第1年中应每6个月做1次B超检查。 (3)原发性胆汁性肝硬化者还应注意TBIL、ALP和IgM等的监侧。,33,考来烯胺（消胆胺，4g）,本药口服不经胃肠道吸收，在肠道内与胆汁酸结合成不溶性复合物，以复合物形式随粪便排出体外，降低血清胆汁酸可缓解因胆汁酸过多沉积于皮肤导致的瘙痒。 不良反应：用药1-3周起效；停药1-2周，瘙痒可再次出现。不良反应多见于大剂量及超过60岁的患者。约2%的患者出现胃肠道反应。较常见便秘（通常程度较轻、短暂，但严重者可引起肠梗阻）。长期服用引起脂肪吸收不良，应适当补充维生素A、D、K等脂溶性维生素及钙盐（应非口服给药）。本药味道难闻，可用调剂(如饮料)伴服，并宜于饭前服用。,茴三硫（胆维他）,作用机理：分泌性利胆药，它不增加肝脏负担。能增强肝脏谷胱甘肽(GSH) 水平，使胆汁分泌增多，促进肝细胞活化，有助于肝功能的改善和恢复。临床用于胆囊炎、胆结石及消化不适，并用于急、慢性肝炎辅助治疗本药用于解酒时，于饭前5-10分钟服用效果较好。不良反应 ：可引起尿液变色，长期服用可致甲状腺功能亢进。偶有发生荨麻疹样红斑，停药即消失。苯巴比妥（鲁米那）作用机理：为肝微粒体酶诱导药，可诱导肝微粒体葡萄糖醛酸转移酶，促进胆红素与葡萄糖醛酸结合，使血浆内胆红素浓度降低。本药加快自身及其他并用药物代谢。临床应用：高胆红素血症，30-60mg tid （大于常用的镇静剂量）； 新生儿胆红素脑病 5-8mg/kg/日，分次服，3-7日见效。,七、降酶类,作用机理 ：均为合成五味子丙素时的中间体，对细胞色素P450酶活性有明显 诱导作用，从而加强对四氯化碳及某些致癌物的解毒能力。代表药物：联苯双酯（降酶速度快，停药易反弹，重服又生效）； 双环醇片（降酶速度慢，疗效稳定，少反弹）； 人为用药降酶，可能影响对肝炎活动性的判断，停药后还可复升。但有时为了减轻病人的心理压力及肝细胞炎症，也可适当地应用降酶药。 降低ALT作用肯定而对AST作用不明显（有学者认为降酶机制是中和血清中ALT，无保肝作用），且有病毒性肝炎患者服用本药后出现黄疸、肝损害和症状加重的报道（停药恢复正常）。适应症：慢性迁延性肝炎伴ALT升高者，化学毒物、药物引起的ALT增高。 多联合用药，联苯双酯是重要的辅助药物之一。 联苯双醋对病毒性肝炎的疗效与病情有关，急性最佳，其次是轻度慢性肝炎 不建议常规应用，停药时应逐渐减量。,联苯双酯： 适应症：有研究对联苯双酯的肝脏保护作用和降酶作用提出质疑，并认为联苯双酯仅适用于急性肝炎和轻度慢性肝炎中丙氨酸氨基转移酶(ALT)异常者，而中度慢性肝炎和肝硬化患者，尤其是治疗前天门冬氨酸转氨酶(AST)100UL者和天门冬氨酸转氨酶丙氨酸氨基转移酶(ASTALT)0.9者，不宜选用联苯双酯治疗。不良反应：本药不良反应少见而轻微，对造血系统未观察到不良影响。1.少数患者服药后有轻度恶心、口干、胃部不适、皮疹等。2.偶可引起胆固醇增高。3.有病毒性肝炎患者服用本药后出现黄疸、肝功能损害和症状加重的报道，但停药后症状迅速消失，肝功能恢复正常。4.动物实验表明本药无致瘤、致畸及致突变作用。注意事项：禁忌证(1)肝硬化患者。(2)孕妇。(3)哺乳期妇女。 慎用 (1)慢性肝炎患者。(2)老年患者治疗需持续2-3个月，待血清ALT降至正常并平稳后逐渐停药，不宜骤然停药，以防ALT反跳。 用药过程中若出现皮疹，一般加用抗变态反应药物后即可消失。如出现黄疸及病情恶化，应停药。 肌苷可减少本药的降酶反跳现象。,38,八、免疫调节类,作用机理：增进免疫系统反应性；胸腺五肽、迈普新都是胸腺激素类的免疫调节剂，具有调节T淋巴细胞发育、分化和成熟的作用，同时能修复受损的T淋巴细胞，在人体免疫系统中发挥着重要作用。治疗慢性乙肝作用机理尚未完全查明。代表药物：胸腺肽1（迈普新 & 日达仙） 免疫调节治疗有望成为治疗慢性乙型肝炎的重要手段。胸腺肽1对于有抗病毒适应证，但不能耐受或不愿接受IFN或核苷（酸）类药物治疗的患者，可用胸腺肽1 1.6 mg，每周2次，皮下注射，疗程6个月。胸腺肽1联合其他抗HBV药物的疗效尚需大样本随机对照临床研究验证。 为调节肝衰竭患者机体的免疫功能、减少感染等并发症,可酌情使用胸腺素1等免疫调节剂()。,九、其他,中药：中草药以中医基础理论为指导，具有抗病毒降黄降酶抗肝纤维化改善肝功能调节免疫功能改善临床症状等作用。1、水飞蓟素 水飞蓟素主要含有水飞蓟宾、水飞蓟停、异水飞蓟宾、水飞蓟宁; 据有关研究，水飞蓟素具有清除自由基，抑制脂氧酶抗脂质过氧化，保护肝细胞膜，促进受损肝细胞合成及结构蛋白免疫调节和抗肝纤维化等药理作用。其中以水飞蓟宾的含量最高，活