产科麻醉临床指南

产科麻醉临床指南(2008年)部分解读,南京医科大学附属常州二院麻醉科 恽伟方 ,波兰总统莱赫-卡钦斯基等88名政要在俄斯摩棱斯克坠机身亡!,2010年4月10日下午,产科麻醉临床指南(2008年),姚尚龙（执笔） 吴新民 赵晶 沈晓凤 鲁惠顺大纲： 一、 妊娠期生理改变 二、 麻醉药物对母体、胎儿及新生儿的影响 三、 剖宫产的麻醉 四、 分娩镇痛,产科麻醉与普通麻醉的区别,病理生理改变 药物代谢动力学、药物效应动力学变化 麻醉方式选择、注意事项 特殊病例的麻醉处理,妊娠期生理改变,心血管系统 呼吸系统 消化系统 神经系统 其他系统,心血管系统,血容量,孕妇总循环血容量,（妊娠33周达最高峰）,血浆,血有形成分,生理性贫血,循环超负荷,心脏病产妇,心力衰竭,肺充血,急性肺水肿,血液成分,第一产程子宫收缩,回心血量,心排血量 20,第二产程孕妇屛气,腹内压,心脏负荷,剖宫产,循环系统明显波动,凝血因子,纤维蛋白原,明显增多,血液高凝状态,妊娠期间血小板计数,基本不变,妊娠期间血小板活性,明显增强,呼吸系统,功能余气量（FRC）孕妇氧耗增高（约20）呼吸性碱中毒（PCO220mmHg、PH 7.55）氧离曲线右移，组织氧释放容易,（20%）,孕妇本身代谢增加,胎儿因素,孕妇呼吸道粘膜呈充血状态，更易引起 出血和水肿，全麻气管插管时操作务必 要熟练、轻柔 ！,消化系统,胃排空延迟 胃内压增加，易返流、误吸 胎盘分泌的促胃酸激素，孕妇胃酸的分泌 增加,孕酮分泌增多,松弛平滑肌,子宫挤压,分娩时疼痛、焦虑,胃排空延迟,（进食后8-24 小时超声检查，41的孕妇胃内还存留固体食物）,神经系统,孕妇对局麻药和全身麻醉药的敏感性都增高；孕妇硬膜外血管怒张，硬膜外阻滞时对局麻药的需要量减少；孕妇对吸入麻醉药的需要量减少，氟烷和异氟醚MAC分别比正常降低25%和40%。,其他系统,内分泌方面 促甲状腺激素、甲状腺激素分泌增多，BMR增加；血清皮质醇浓度增加，孕妇肾上腺皮质功能亢进；肾素血管紧张素醛固酮系统激活，可抵消大量孕酮所致的排钠利尿及肾小球滤过率增高，防止负钠平衡及血容量减少。,麻醉药对母体、胎儿及新生儿的影响,胎盘屏障 麻醉性镇痛药 镇静安定药 全身麻醉药 局部麻醉药,胎盘屏障,麻醉性镇痛药,哌替啶 1、剂量、起效和作用时间 2、新生儿的抑制作用,新生儿呼吸抑制,Apgar 评分,神经行为能力评分,用药的剂量、给药胎儿娩出的时间有明显的相关性,胎儿娩出前一个小时内或4 小时以上给常规剂量的哌替啶，对新生儿基本无抑制！,芬太尼 芬太尼可迅速通过胎盘，在分娩过程中使用芬太尼（肌注或静脉），新生儿纳络酮的使用率明显升高； 低浓度的局麻药复合小剂量的芬太尼从硬膜外给药，镇痛效果良好且对母婴无不良影响。,吗啡 胎儿的呼吸中枢对吗啡极为敏感，常规剂量就会造成胎儿明显的呼吸抑制，现已被哌替啶、芬太尼等药取代。 瑞芬太尼 短时效阿片受体激动剂，血液中被非特异性酯酶代谢，血浆中半衰期1.3min，持续使用无蓄积效应。,布托啡诺和纳布啡 合成的阿片受体激动拮抗药，2mg 布托啡诺或10mg 纳布啡对呼吸的抑制作用和10mg 吗啡的作用相当；有封顶效应，可引起胎心改变，临床上没什么特别的优点。 曲马多 主要作用于受体，镇痛效价约为吗啡的十分之一，其对呼吸循环的影响轻微。曲马多起效稍慢，但镇痛时间长，可维持4-6 小时，,镇静安定药,安定 镇静和抗焦虑，容易通过胎盘，静脉注射10mg 在30 60 秒内，或肌肉注1020mg 在35 分钟内即可进入胎儿。在新生儿的半衰期较长，可导致胎儿出生后镇静、肌张力减退、发绀以及对应激的损害。,咪达唑仑 高度亲脂性，微溶于水，可迅速透过胎盘，抗焦虑、催眠及抗惊厥，无镇痛作用，但可降低吸入全麻药的MAC ，与麻醉性镇痛药有协同作用；有一定的呼吸抑制作用，可用于不能够使用硫喷妥钠或丙泊酚进行全麻诱导的产妇。,氯丙嗪和异丙嗪 主要用于先兆子痫和子痫病人，起解痉、镇静、镇吐及降压作用。有研究报道氯丙嗪的抗应激作用可提高新生儿复苏成功率。临床多与哌替啶、异丙嗪合用。,全身麻醉药,硫喷妥钠 产科最常用的全麻诱导药，可迅速通 过胎盘，但进入胎儿的硫喷妥钠绝大部分被胎儿肝脏代谢或被胎儿体循环的血液稀释。大剂量可抑制新生儿呼吸，诱导剂量不超过7mg/kg。 对脑似有保护作用！,氯胺酮 可迅速通过胎盘，静注1-1.5mg/kg 对胎儿没有明显影响，一般不超过2mg/kg。氯胺酮有交感兴奋作用，故高血压的孕妇禁用。 异丙酚 可透过胎盘，大剂量使用(用量超过2.5mg/kg)可抑制新生儿呼吸。该药说明书强调：妊娠期异丙酚除用作终止妊娠外，不宜用于产科麻醉。易发生低血压，影响胎儿血供，故应慎重。,依托咪酯 0.3mg/kg 用于孕妇的麻醉诱导，但插管反应较强，新生儿评分和硫喷妥钠相似。依托咪酯用于血压低、心血管功能较差的孕妇。 肌肉松弛剂 具有高度的水溶性和高离解度，不容易通过胎盘，对胎儿几乎没有影响。,氧化亚氮 可迅速通过胎盘，有较强的镇痛作用，对母婴无明显的不良影响。氧化亚氮可促进子 宫的收缩，使收缩力和频率均增加，对母亲有利。应警惕弥散性缺氧，不能单独用于麻醉维持。,氟烷、安氟烷和异氟烷 高浓度会抑制宫缩，导致胎儿取出后子宫收缩不良，增加手术出血量。因此，剖宫产的麻醉维持最好使用较高浓度（50%）的氧化亚氮复合低浓度（1%）的安氟烷或异氟烷。 抑制程度：氟烷安氟烷异氟烷,局部麻醉药,布比卡因 具有较高的蛋白结合率，胎盘的转运率较低（脐血和母血的浓度比为0.3 左右），临 床常用的低浓度布比卡因用于分娩镇痛对胎儿没有影响。 心脏毒性：机理是阻滞心肌细胞的钠通道，且更持久，不容易解离，美国FDA 禁止将0.75布比卡因应用于产科麻醉。,同分异构体,（布比卡因）,S,R,产生毒性作用,布比卡因丙基同型化合物的S 异构体,布比卡因的S 异构体,罗哌卡因,左旋布比卡因,低浓度时有明显的运动感觉神经阻滞分离,罗哌卡因 代谢速度快，蛋白结合率更高，脂溶性较低，而胎盘的转运率相似。因此，从母血进入胎儿的药量少于布比卡因，且在胎儿中存留的时间短，相对布比卡因更为安全。 硬膜外分娩镇痛：常用浓度为0.0750.125% 罗哌卡因的安全剂量明显大于布比卡因,左旋布比卡因 能通过胎盘，临床药效相似，但其安全性明显高于布比卡因，左旋布比卡因可能比布比卡因更适合用于剖宫产的硬膜外麻醉。 利多卡因 最常用的局麻药，起效迅速且能用于维持麻醉，心脏毒性小，对母婴影响小。近年来有研究认为2%以上浓度的利多卡因溶液可能引起短暂而轻微的神经刺激。,剖宫产的麻醉,麻醉前的评估 剖宫产麻醉注意事项 麻醉方法,由戚区人民医院麻醉科周薇主任详细讲解，这里不再赘述！,高危妊娠产科麻醉,高危妊娠 1、前置胎盘和胎盘早剥 2、妊娠高血压综合征 3、其他妊娠合并症 A、妊娠合并肺动脉高压； B、妊娠合并哮喘； C、妊娠合并免疫功能紊乱（SLE）； D、妊娠合并糖尿病、甲亢；,前置胎盘和胎盘早剥的麻醉,麻醉前准备 循环功能状态、贫血程度、出凝血功能（血小板计数、纤维蛋白原定量、凝血酶原时间和凝血酶原激活时间测定）、DIC 过筛试验，防止失血性休克、DIC和急性肾功能衰竭的发生。 麻醉方法 依病情轻重、胎心情况等综合考虑，可选择全身麻醉或椎管内阻滞。,注意事项（一）全麻诱导注意事项；（二）开放两条以上静脉或行深静脉穿刺置入单腔或双腔导管，监测中心静脉压和尿量；（三）防治DIC： 严密监测，预防性地给予小剂量肝素，并输入红细胞、血小板、新鲜冰冻血浆以及冷沉淀物等。（四）产妇和胎儿情况正常时可选择椎管内麻醉。,羊水栓塞,羊水内容及危害 羊水构成：胎儿角化上皮细胞、毳毛、胎脂、胎粪、 黏液等颗粒物； 危害：进入孕妇血液循环，引起肺动脉栓塞和痉挛、 DIC和过敏性休克。 羊水栓塞的病理生理特点 1、过敏性休克 2、急性呼吸循环衰竭 3、急性弥散性血管内凝血（DIC）,临床表现 突然出现的呼吸困难、紫绀，迅速进入昏迷、休克、DIC。 前驱症状 寒战、烦躁不安、咳嗽、气急、发绀、呕吐等症状。 羊水栓塞的诊断 典型的临床表现辅助检查（包括X 线片、DIC 全套等），边诊断边抢救！,羊水栓塞的治疗抢救措施 1、抗过敏：大剂量皮质激素（氢化可的松、 甲强龙等）； 2、控制呼吸、充分给氧； 3、解除肺动脉高压：氨茶碱、罂粟碱、阿