糖尿病肾病的诊治与中医研究进展

糖尿病肾病的诊治与中医研究进展,保定市中医院/糖尿病医院 王延丰,概述,糖尿病肾病是糖尿病最常见和最严重的微血管并发症之一。目前资料表明糖尿病肾病是肾衰病因中最重要的单一因素。 糖尿病肾病尚无特效疗法。目前临床上的一般处理则为：1.严格控制血糖，尽可能使血糖接近正常水平，防止和延缓发生糖尿病肾病；2.延缓肾功能减退的速率；3透析治疗和肾移植。,糖尿病肾病的诊治与中医研究进展,一.糖尿病肾病的发病与诊断二.糖尿病肾病的治疗三.糖尿病肾病的中医学病机认识四.中医药防治糖尿病肾病的原则,糖尿病肾病的诊治与中医研究进展,一.糖尿病肾病的发病与诊断,一.糖尿病肾病的发病与诊断中国人的糖尿病患病率,2007年糖尿病患病率9.7%，约0.924亿2013年糖尿病患病率11.6%，约1.139亿,一.糖尿病肾病的发病与诊断糖尿病肾病发病率,中华医学会糖尿病学会慢性并发症调查组：在30多个省市自治区2万4千余例住院糖尿病患者中 微量蛋白尿期：18.0% 临床蛋白尿期：13.2% 肾衰竭期：5.3% 尿毒症期：1.2% 肾脏病变总计：37.7%,一.糖尿病肾病的发病与诊断糖尿病肾病发病率,白人DM患者DN发病率40%亚洲人DM患者DN发病率60%,一.糖尿病肾病的发病与诊断糖尿病肾病的临床终点死亡率,死亡率 心脏事件 正常微量白蛋白尿期： 0.7% 11% 微量白蛋白尿期： 2% 26% 大量蛋白尿期： 3.5% 44% 肾衰竭期： 12.1% 71%,一.糖尿病肾病的发病与诊断蛋白尿,一、蛋白尿不仅是糖尿病肾病诊断和分期的重要标志，同时也是糖尿病肾病预后不良的危险因素。二、蛋白尿是心血管危险的强预测因子。蛋白尿每增加1g d，心血管复合终点和心力衰竭危险增加17%和26%。,一.糖尿病肾病的发病与诊断蛋白尿对糖尿病肾病的预后,一旦出现持续性蛋白尿，其肾功能将不可遏制地呈进行性下降： 25的病人可在6年 50病人在10年 25病人在15年 发展为终末期肾功能衰竭，死于尿毒症的平均时间约为10年,一.糖尿病肾病的发病与诊断蛋白尿对糖尿病肾病的预后,尿蛋白3.5g 24h的患者肾存活率： 1年94%，2年84%，3年42%尿蛋白 3.5g 24h的患者肾存活率： 1年79%，2年36%，3年18%,一.糖尿病肾病的发病与诊断诱因,糖尿病控制不佳，高血糖、高血压和饮食高蛋白能加速糖尿病肾病患者肾功能的恶化。吸烟也是糖尿病肾病的一个危险因素，糖尿病吸烟者19有蛋白尿，不吸烟者仅8有蛋白尿。,一.糖尿病肾病的发病与诊断糖尿病肾病的表现有那些,早期： 无症状。中期： 蛋白尿、水肿、高血压。后期： 恶心、呕吐、贫血。,一.糖尿病肾病的发病与诊断糖尿病肾病早期有隐匿期,肾小球已有病变，但无任何临床表现，唯一的改变只是尿微量白蛋白增加。,一.糖尿病肾病的发病与诊断发病时间,1型糖尿病在病后15-20年出现临床糖尿病肾病。2型糖尿病因起病隐匿,肾病出现时间较短。 随着监测水平的提高，其发病时间将更加提前。但从病理角度看，在临床糖尿病出现前，肾脏已受累。,一.糖尿病肾病的发病与诊断糖尿病肾病临床实践指南,一、糖尿病肾脏病的筛查 1型糖尿病患者在发病后5年开始筛查； 2型糖尿病患者在确诊后即开始筛查二、筛查内容 尿白蛋白肌酐 血肌酐 肾小球滤过率三、影响尿白蛋白的因素 代谢紊乱：酮症、高血糖 血流动力学因素：运动、蛋白摄入、利尿剂、尿路感染,一.糖尿病肾病的发病与诊断糖尿病肾病的临床诊断依据,1.确诊有糖尿病，1型糖尿病病程超过10年，2型糖尿病罹病时间超过5年。2. 微量白蛋白尿（20-200微克/分），合并糖尿病视网膜病变。或持续、大量蛋白尿（ 200微克/分）3. 排除其他肾脏或尿路疾病。 确诊需要肾活检病理诊断。,一.糖尿病肾病的发病与诊断糖尿病肾病病理,结节型肾小球硬化，占48%，具特异性。弥漫型肾小球硬化，占75%，特异性差。,一.糖尿病肾病的发病与诊断糖尿病肾病分期,期：糖尿病肾病初期期：正常白蛋白尿期期：早期糖尿病肾病期期：临床糖尿病肾病期期：终末期糖尿病肾病,一.糖尿病肾病的发病与诊断期：为糖尿病肾病初期,1、表现为肾小球滤过率增加及肾体积增大。2、无病理组织学损害。（ 其变化与高血糖同步，血糖控制后这一过程可逆转）,一.糖尿病肾病的发病与诊断期：正常白蛋白尿期,1、尿白蛋白尿排泄率（UAE）多在正常范围（150/min 。3、肾小球基底膜增厚及系膜基质增加。,一.糖尿病肾病的发病与诊断期：早期糖尿病肾病期,1、UAE 20200g/min（ 30-300mg/24h）。2、后期肾小球滤过率开始下降，160ml/min- 130ml/min。3、结节性及弥漫性肾小球硬化多见，并开始出现肾 小球闭锁。,一.糖尿病肾病的发病与诊断期：临床糖尿病肾病期,1、出现大量蛋白尿UAE200g/min（或持续性蛋 白尿500mg/24h）。有低蛋白血征及水肿。2、肾小球滤过率下降，50ml/min, 肾功能逐渐 减退。3、肾小球基底膜增厚，系膜基质增加，肾小球闭 锁1/3 。,一.糖尿病肾病的发病与诊断期：终末期糖尿病肾病,1、肾小球滤过率降低，50ml/min。2、广泛肾小球闭锁。3、其他血Cr、BUN升高，最终进入尿毒症期。可出 现恶心、呕吐、贫血等症。,一.糖尿病肾病的发病与诊断糖尿病肾病现状,糖尿病肾病尿毒症危及生命,糖尿病肾病的诊治与中医研究进展,二.糖尿病肾病的治疗,二.糖尿病肾病的治疗糖尿病肾病的三级预防,级预防 目的是不让糖尿病患者发展为DN。级预防 目的是阻止早期DN中期发展。级预防 目的是阻止中期DN向晚期发展。,二.糖尿病肾病的治疗三级预防的实质,早期诊断检查：（尿蛋白、肌酐、非蛋白氮-均非早期 ）微量白蛋白尿、尿肌酐清除率、肾C-T。早期干预,二.糖尿病肾病的治疗糖尿病肾病的治疗及目标值,1.控制血糖,H糖化血红蛋白的目标值7% 2.控制血压，血压的目标值130 80mmHg3.调节血脂，LDL-c 100mg d4.控制蛋白摄入 ，推荐摄入0.8 kg d5.控制体重，BMI目标值在18.5-24.9kg m2 6.培养健康的生活方式（戒烟、运动、坚持服药）,二.糖尿病肾病的治疗有希望的新药和老药新用,氨基葡聚糖舒洛地特糖基化代谢终产物形成抑制物VB6抗纤维化治疗甲苯吡啶酮肾素直接抑制物阿利吉仑醛固酮拮抗剂螺内酯抗炎药己酮可可碱过氧化物酶增值活化剂罗格列酮,二.糖尿病肾病的治疗1控制血糖达标：,空腹血糖6.0毫摩尔/升餐后2小时血糖8.0毫摩尔/升糖化血红蛋白7%（目前中国2型糖尿病患者血糖控制率达标不到30%，糖化血红蛋白7%组与7.9%组相比，约减少25-30%的正常微量白蛋白期的病人进入微量白蛋白期）,二.糖尿病肾病的治疗2.控制血压到正常水平,糖尿病患者血压应控制在130/80毫米汞柱，如果肾功能已受损，血压应控制在125/75毫米汞柱。,二.糖尿病肾病的治疗降压药物,血管紧张素 (Angiotensin，Ang)受体抑制剂(厄贝沙坦)和或长效钙拮抗剂，因这两种药物对血糖、血脂和肾功能潜在副作用小。不论何种降压药，只要降低血压，就可使肾小球率过滤恢复正常或异常改善，尿白蛋白排出量减少，延缓DN的进展与恶化。,二.糖尿病肾病的治疗3.纠正血脂紊乱,低密度脂蛋白异常与肾病的发生发展关系密切，使用他汀类药物对DN有防治作用。,二.糖尿病肾病的治疗4.限制饮食中蛋白质的摄入,原则：优质低蛋白饮食优 质瘦肉、鸡蛋、奶低蛋白糖尿病患者0.8克 /公斤/天；糖尿病肾病患者0.6-0.8克 /公斤/天,二.糖尿病肾病的治疗5.减少钠盐摄入,原因：加重肾脏的负担，影响肾脏功能;多发生高血压。 食盐量：每日4克以内;合并水肿、高血压者更应减少摄入量。,二.糖尿病肾病的治疗6.避免使用肾毒性药物,糖尿病患者要避免使用对肾脏有害的药物：如庆大霉素、链霉素、丁胺卡那霉素部分有影响的中药制剂,二.糖尿病肾病的治疗7.早期检查,血压、眼底、周围神经检查（肌电图） 肾功能尿蛋白定性、24小时尿蛋白定量,二.糖尿病肾病的治疗尿微量蛋白测定和2-微球蛋白测定,如果尿微量白蛋白增加要36个月内连测3次,二.糖尿病肾病的治疗定期监测血糖,空腹血糖餐后血糖糖化血红蛋白,糖尿病肾病的诊治与中医研究进展,三.糖尿病肾病的中医学病机认识 1.糖尿病肾病的病机 2.糖尿病肾病的病机转换,三.糖尿病肾病的中医学病机认识 糖尿病肾病的病机,从三个方面来探讨：一是文献资料二是名老中医经验三是临床表现四是发病过程,三.糖尿病肾病的中医学病机认识 糖尿病肾病的病机,一、文献资料1.尹德海“2型糖尿病患者中医证型分析及其与糖尿病慢性并发症关系的探讨”557例患者中，气阴两虚型（264例）占47%；肾气虚型（95例）占17.1%；肝肾阴虚型（92例）占16.5%；兼夹证中，兼加瘀血者（501例）占89.9%。2.“李平治疗糖尿病肾病的思路与方法”糖尿病肾病的中医证候特征主要表现为气阴两虚挟血瘀。标实证随随着病程发展，出现种类不断增多，程度不断加重，但血瘀证则在一开始出现蛋持续性白尿时即可发生，且贯穿病程始终，提示了血瘀证的重要地位。3.冯兴中“固肾解毒法治疗糖尿病早期的临床观察”中医认为糖尿病患者阴虚燥热日久伤阴耗气，气阴两虚，气虚运血，气虚运化无力，导致脏腑气血阴阳亏虚，变生水湿、痰、瘀等病理产物渗注脉中，不得输注，变为“毒邪”。,三.糖尿病肾病的中医学病机认识 糖尿病肾病的病机,二、名老中医经验1.康路“名老中医对糖尿病肾病证型认识的文献分析”通过检索获取目标文献30篇，涉及相关证型26种，30篇经验文献中证型排在前5位的是：气阴两虚（90.00%），阳虚证（73.33%）早期糖尿病肾病以气阴两虚为主；渐至阴损及阳。2.吕仁和“糖尿病及其并发症的临床研究”提出了“微型zhen瘕”形成学说。,三.糖尿病肾病的中医学病机认识糖尿病肾病的病机,三、临床表现微量白蛋白尿的检出是糖尿病肾病诊断的主要依据，也是观察临床好转与否的金指标。尿液中随着蛋白的增加，使其趋于浑浊，而浑浊正是湿热存在的主要依据。正如内经至真要大论所谓“诸转反戾，水液浑浊，皆属于热。”,三.糖尿病肾病的中医学病机认识 糖尿病肾病的病机,发病过程 消渴病迁延日久，脾肾气虚，瘀阻肾络，肾体受损，肾用（藏精、主气化）失司。肾藏精而主气化，为元阴元阳之所在。肾精失藏精微下注（尿蛋白）；气化失职，水浊内生（水肿），蕴湿化热。 瘀血阻络既为消渴病肾病的发病之因，又是肾体受损之果，故瘀血阻络贯穿于消渴病肾病的始终，是消渴病肾病的主要病机。,三.糖尿病肾病的中医学病机认识 糖尿病肾病的病机,糖尿病肾病中医病机传变标实“湿热”特点糖尿病肾病之 “湿”多自内生，无处不到。初病多见湿热并重，或热重于湿，无出不到。中晚期多见湿重于热，或以湿为主，以三焦分布为主，多凝聚成痰，多与瘀血互结。,三.糖尿病肾病的中医学病机认识 糖尿病肾病的病机,糖尿病肾病中医病机传变标实“瘀血”特点多由糖尿病持续而来。贯穿糖尿病肾病始终。易与热结、痰结，形成“热瘀互结”、“热瘀痰凝”之候。无处不在，阻塞经络脏腑，变证丛生。,三.糖尿病肾病的中医学病机认识 糖尿病肾病的病机,“脾肾气虚，热瘀互结，肾络瘀痹”,三.糖尿病肾病的中医学病机认识 糖尿病肾病的病机,“脾肾气虚，热瘀互结，肾络瘀痹” 的理论构成：病位：位于脾肾、病性为本虚标示夹杂以肾元虚损为本，热、瘀、水、湿互结为标。病邪特点：热、瘀、水、湿互结，肾络瘀痹。病机转换：肾元虚损与热结、瘀结、水结、痰结之相互交织，形成“肾络瘀痹”不同特点。临床辩证：应用需要辨别脾肾气虚、阴虚、阳虚之化和阴阳俱虚之变和标实不同。论治上：直接针对其主要中医学病机虚、瘀、热、水毒互结特点，以补益脾肾、化瘀通络、清热利水为治则，组成方剂。,三.糖尿病肾病的中医学病机认识 糖尿病肾病中医病机转换,糖尿病肾病微量蛋白尿是肾气虚第一个临床标志糖尿病肾病肾脏功能改变是肾气虚损加重的标志糖尿病肾病高血压是肝肾阴虚、虚风内动、肝阳上亢的标志糖尿病肾病临床蛋白尿是肾气虚损向肾元虚损转换的临床标志糖尿病肾病水肿、GFR下降是肾元虚损、气化功能损害的临床标志糖尿病肾病尿毒症期是肾元虚损、热瘀湿毒互结的临床标志,三.糖尿病肾病的中医学病机认识 糖尿病肾病中医病机转换,糖尿病肾病早期 1.尿微量蛋白排泄不稳定期 2.尿微量白蛋白排泄稳定期 3.临床早期，尿蛋白0.5g1.5g 24h。 4.GFR 60ml min糖尿病肾病早期中医病机传变特点 1.阴虚燥热、热瘀互结、肾络瘀痹 2.气阴两虚、热瘀互结、肾络瘀痹糖尿病肾病早期中医病机传变特别重视毒瘀之候 1.毒瘀互结之属性在于气虚、阴虚之偏重。 2.毒瘀互结之转化在于阴虚及阳（气）损伤之偏重，气虚向阳虚之变。,三.糖尿病肾病的中医学病机认识 糖尿病肾病中医病机转换,糖尿病肾病临床（早）期 1. 尿蛋白1.5g 24h。 4.GFR 60ml min糖尿病肾病临床（早）期中医病机传变特点 1.气阴两虚、热瘀互结、肾络瘀痹 2.脾肾气虚、湿瘀互结、肾络瘀痹糖尿病肾病临床（早）期中医病机传变特别注意 1.湿热之化 2.湿热瘀互结之 3.脾肾气虚逐步加重，向肾元虚损转换,三.糖尿病肾病的中医学病机认识 糖尿病肾病中医病机转换,糖尿病肾病临床（中）期 1. 尿蛋白1.5g 24h。 4.GFR 60ml min、 30ml min糖尿病肾病临床（中）期中医病机传变特点 1.气阴两虚、热瘀互结兼有湿邪、肾络瘀痹 2.脾肾气虚、痰热瘀互结兼有水湿、肾络瘀痹糖尿病肾病临床（中）期中医病机传变特别注意 1.湿热之化 2.湿热瘀互结中医属性转换湿重于热、热瘀互结 3. 肾元虚损逐步加重，变证机率明显增加,三.糖尿病肾病的中医学病机认识 糖尿病肾病中医病机转换,糖尿病肾病临床（晚）期 1. 尿蛋白1.5g 24h。 4.GFR 20-30ml min。糖尿病肾病临（晚）期中医病机传变特点 1.气阴两虚、热瘀互结兼有湿邪、肾络瘀痹。 2.脾肾气虚、痰瘀互结兼有水湿、肾络瘀痹。 3.肾元虚损、水湿热瘀互结、肾络瘀痹、变证丛生，悬饮、腹水多见。糖尿病肾病临床期（晚）中医病机传变特别注意 1.支饮、水饮、悬饮、腹水。 2.特别注意肺脾肾三脏功能影响病机传变特点。,糖尿病肾病的诊治与中医研究进展,四.中医药防治糖尿病肾病的原则,四.中医药防治糖尿病肾病的原则 糖尿病肾病中医治疗,在组方治疗时秉承中医名家经验“湿热不去，蛋白不消”、“瘀血不去，肾气不复”、“水湿不去，脾气不健”。,四.中医药防治糖尿病肾病的原则,糖尿病早期筛查防治原则：积极治疗糖尿病各项指标达标，不进展到糖尿病肾病期。糖尿病肾病早期防治原则：积极中医药治疗，逆转下列情况到正常尿微量白蛋白排泄期。 1.尿微量蛋白排泄不稳定期 2.尿微量白蛋白排泄稳定期 3.24h尿蛋白定量0.5g （或到1.5g以下）。,四.中医药防治糖尿病肾病的原则,糖尿病肾病诊断明确 1. 尿蛋白1.5g 24h，伴有GFR 60ml min患者：积极控制各项指标达标，结合中医辨证论治以减少蛋白尿，稳定肾功能为原则。 2.尿蛋白1.5g 24h