产后出血的诊治进展张晓华

产后出血的诊治进展,咸阳市中心医院张晓华,！,国家人口健康状况三大指标： 婴儿死亡率 孕产妇死亡率 人均期望寿命 全国人均寿命72岁（瑞典、日本8485岁）,孕产妇死亡原因,心脏病妊娠高血压疾病羊水栓塞感染其它产科出血（54.5）内科合并症,全国31个省、自治区、直辖市统计：,1996年 2000年产科出血占孕产妇 死因构成比 49.2% 40.5% 产后出血（PPH） 占产科出血 88.8% 85.8%,产后出血除引起死亡外,定义,产后出血（PPH）指胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml，剖宫产时超过1000ml，为分娩期严重并发症，居我国产妇死亡原因首位。,产时出血量211.6184.3ml 产后2小时内53.967.5ml 总计2小时内总出血量297.6212.9ml 24小时内总出血量398.6238.0ml 产后2小时内出血占24小时内总量的 74.7% 同期27所医院470例剖宫产，术中出血475.32263.2ml，术后24小时内总出血量598.71280.46ml。以上研究表明36.0%产妇（正常阴道分娩）产后24小时内出血量400ml，而剖宫产要达600ml。传统产后出血的定义使我们在临床上低估了失血量，全球孕产妇死亡的25%由于产后出血，而在国内是第一位原因，农村则占80%的原因。,病因（4T）和危险因素,产科出血导致孕产妇死亡的关键问题,社会问题高危孕产妇管理（疾病筛查，及时转诊等）孕产妇缺乏卫生知识，没有住院分娩抢救条件受限（医疗资源,血源,交通等）经济困难医疗问题对高危疾病重视程度预防工作出血量的正确估计产科处理(及时去除病因)休克的处理DIC的早期识别和抢救重要脏器功能的维护,正确估计出血量,常用方法 称重法：产前将产包、手术包、辅料包等称量； 产后将产包、手术包、辅料包等称量。 1.05g=1ml 血液 容积法：将收集的血用量杯检测 面积法：1010cm=10ml 1515cm=15ml,4、休克指数（脉搏/收缩压）， 正常0.51 出血30g/L。,孕期生理改变,循环血容量增加可达3060，即12L各类凝血因子增多，红细胞增多，每搏(分)输出量增加一系列的生理变化有利于胎儿生长，又为分娩出血作准备人体这一代偿功能导致产妇产时产后一段时间内一定量的出血并不危及母亲生命，,正常人群 20% （800ml）休克代偿期，生命体征稳定，脉压减小孕产妇1000ml 代偿期研究证实产妇可以有1000ml 左右的出血代偿机能，适当补充一些晶体液体则可,低血容量休克的临床分级,收缩压在原基础下降20%时 组织灌注下降进入休克脉压差1000ml，经积极的保守治疗仍有出血倾向者 晚期产后出血一次达500ml，积极保守治疗仍有出血倾向者禁忌证： 合并有其他脏器出血的患者 生命体征极不稳定，不宜搬动病人,子宫切除术,文献报道，发生率为7-13/10,000，与阴道分娩相比，剖宫产的发生率明显增高；仍是不可缺少的挽救生命的治疗措施之一；保守治疗无效的危急情况下，果断行子宫切除术。根据所在医院条件、抓住抢救时机，如休克，DIC(术前查凝血功能)、结合血源、出血2000-3000ml左右；,子宫切除术,会阴血肿,阴道壁血肿,后腹膜血肿,宫颈裂伤修补,会阴II度裂伤修补,会阴III度裂伤修补,会阴IV度裂伤修补,腹腔填塞法,争取时间使血液动力学稳定 使凝血功能正常,控制出血,不同手术临床医师的接受程度和使用频率存在着明显的地区差异对于一个已知的病例，几种治疗方案均有效，但具体采取哪种方案主要取决于术者对这种手术的熟练程度及医院的条件,FIGO子宫乏力PPH行动规范,H.A.E.M.O.S.T.A.S.I.SH 呼救A 评估（生命体征、出血量）和复苏E 寻找病因和进行医疗准备及血源M 按摩子宫O 注射缩宫素、前列腺素S 转运至手术室，除外残留和裂伤，双合诊压迫T Tamponade气球，子宫填纱A 予以压迫缝合S 盆腔血流阻断（结扎子宫动脉、卵巢动脉、髂内动脉 I 介入干预，如子宫动脉栓塞S 次全或全子宫切除,产后出血的预防,认识产后出血的高危因素：子宫因素、胎盘因素、产道裂伤及凝血障碍性出血的高危因素产前治疗贫血正确处理产程、产程图正确画注及使用第一产程：全面支持，保持良好宫缩。如有产程延长或倾向，应及时查清原因，除外头盆不称后加强宫缩,第二产程：有产后出血高危因素者应开放静脉，胎儿娩出后可肌注及静滴催产素10-20U。适宜接生技术，严格掌握手术助产的指征及时机，提高手术助产技术，切勿过度干预；侧切不作为常规处理第三产程：出血 100ml或三程超过2030分钟可行人工剥离胎盘术，胎盘娩出后应及时检查胎盘、胎膜是否完整，及时修补裂伤，准确收集产后出血量,产后出血的预防,第三产程：以积极处理代替期待处理可减少产后出血 期待处理 积极处理 等待胎盘剥离 胎肩或胎儿娩出后注催产素 脐带未及时钳夹 早夹脐带 胎盘自行娩出 一手轻牵脐带、一手耻上上推子宫 胎盘娩出后注宫缩剂 脐血管内注射催产素20u+20ml第四产程：及时排空膀胱，观察子宫收缩、出血量,产后出血的预防,宫缩乏力的治疗,治疗方法选择原则：先简单、后复杂；先无创，后有创；尽量