慢病管理业务信息技术规范

慢病管理业务信息技术规范,宁夏疾控中心慢病科 杨艺2009.6,背景,慢性非传染性疾病的定义和范围,慢性非传染性疾病（简称慢病）是一些发病隐匿、潜伏期长，一旦发病，不能自愈或很难治愈。慢病一般为常见病、多发病；具有多种因素共同治病（多因一果）；一种危险因素引起多种疾病（一因多果），相互关联、一体多病等特点。,慢性非传染性疾病死亡率持续上升,呼吸病,脑血管病,心脏病,恶性肿瘤,消化病,代谢病,2000年按死因分列的死亡人数,2003年死因构成比,全 球 中 国,慢病（700万）,意外伤害（100万）,传染病（100万）,慢病（3300万）,传染病（1800万）,意外伤害（500万）,2005年：因各种病因而死亡有5800万人。 其中慢病造成的死亡达3500万。比所有传染病（艾滋病、结核及疟疾）加上孕妇和围产期疾患和不良营养所导致的死亡人数总和还多1倍。,城市前六位慢性病患病率变化（）,农村前六位慢性病患病率变化（）,医疗费用迅速攀升，经济负担沉重,慢病是造成我国医疗费用上涨的主要原因;19891994年慢病治疗费用年递增21.58%;高于卫生总费用年均20.9%的增长速度,2004年卫生部门医院出院病人常见病住院医疗费用（亿元）,2004年主要慢性病次均住院费用与居民家庭（城镇、农村）人均年收入比较,罹患常见慢性病住一次院，一般要花掉城镇居民人均年收入的一半以上,罹患常见慢性病住一次院，一般要花掉农村居民人均年收入的1.5倍,资料来源：2005年中国卫生统计年鉴,主要慢病的危险因素 慢病危险因素水平持续上升,多数地区的最主要危险因素, 体力活动 不足,饮酒l ,主要疾病模式及死因构成已转变传染性疾病和营养缺乏病 慢性非传染性疾病；慢病发病、死亡以及相关危险因素流行日益上升代表：心血管病（高血压、冠心病、中风） 、癌症、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病严重威胁我国人民的健康和生命，并给个人、家庭和社会带来巨大的经济损失和负担。,（中国慢性病报告 、 慢病防治有效措施在基层卫生机构应用的保障机制与政策建议 、 2002 年中国居民营养与健康状况调查-综合报告）,主要慢病：高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、恶性肿瘤和慢性阻塞性肺部疾患；重要生物学危险因素：血压高、血脂高、血糖高、超重和肥胖；主要行为危险因素：膳食不合理、身体活动不足、吸烟、过度饮酒；,以健康管理为主的慢病防治策略的提出,三种干预策略：对病人和高危人群的管理、合理膳食、中等强度体力活动和戒烟。,我国慢性病基层防治模式：,框架：国家基本卫生保健制度，平台：基层卫生服务机构，两大技术手段：健康管理和疾病管理，目标：控制危险因素和慢性病管理，提供连续的、相互衔接的公共卫生服务、基本医疗服务及其它医疗服务。,疾病管理,疾病发生,疾病治疗,高危状态,临床症状,低危状态,早期症侯,早期预防,控制疾病危险因素,健康评估,健康管理,疾病管理,技术策略： 健康管理与疾病管理相结合,基层健康档案建设,慢病信息的收集和管理是国家公共卫生职责，也是基层慢病防治工作的基础， 充分利用以个人健康档案为基础的慢病信息，是慢病防治工作长久、可持续发展的前提。,各地基层健康档案建设现状,缺乏统一的标准。各地健康档案系统建设如雨后春笋却又五花八门，数据难以共享、交换和比较，无法发挥个人健康信息在健康管理和疾病管理中的作用。,全国健康档案软件开发与应用情况：,正在使用的慢病软件数量众多；软件欠规范，软件之间数据标准不一，无法共享与交换，数据无法整合；软件功能基本局限于患者个人基本信息管理和收费管理， 缺乏对慢病患者针对性的疾病管理功能。,慢病管理业务信息技术规范,慢病管理业务信息技术规范,三项内容：慢病管理业务功能规范 慢病管理基本数据集慢病管理基本数据集数据交换接口规范,规范的意义,在业务功能、数据集和数据交换3方面进行统一。指导各地健康档案与慢病管理软件的开发与改造；向基层卫生服务机构提供规范、专业的慢病防治指导。最大限度推迟慢病发生，使早期出现临床症状者通过控制危险因素而逆转症状，使患者通过规范的疾病管理获得良好的预后。,社区慢病管理的主要业务功能,收集服务人群健康信息；进行人群分类；高危人群及患者慢病风险评估；个体化行为干预和患者管理；管理效果评价；人群慢病信息汇总分析。,健康信息利用,确定重点目标人群,跟踪与指导,连续收集管理信息,个体健康风险评估与人群分类 (2),个人健康信息收集与健康档案的建立(1),个体及人群健康改善效果评价(4),个体健康改善处方及群体健康改善计划(3),循环式管理的工作流程,慢病管理技术路线,人群分类信息收集,目的：识别慢病高危个体和患者收集的信息简单、易测量和客观询问：个人一般情况、慢病病史、吸烟情况；体格检查：身高、体重、腰围和血压的测量；实验室检查：空腹血糖、血胆固醇和血甘油三酯等。,人群分类及标准,行为危险因素信息收集,膳食：就餐习惯，各类食品的食用频率和食用量，油、盐及酱油等调味品食用量。身体活动：日常工作、出行、锻炼、家务和静态等工作和生活状态的时间。吸烟：尼古丁的依赖程度。饮酒：饮用高度白酒、中度白酒、葡萄酒、啤酒的频率和每次饮酒量。,膳食评价标准,以体重为核心控制指标，指导管理对象膳食改善：第一步，了解自己的体重和腰围 。使管理对象知道超重及中心性肥胖的健康危害，掌握自测体重和腰围的方法和判断标准，并养成经常测体重、腰围的习惯。 第二步，个人膳食评价 ，使管理对象掌握简易膳食记录方法，通过定期膳食记录，评价其膳食摄入情况。,个体化行为干预指导 平衡膳食指导（2）,第三步， 根据膳食指南等原则，结合管理对象危险因素和疾病情况，提供膳食指导方案。第四步，按照每周总量控制的原则，自主调节食物摄入分配；提供食物能量耗换算的方法，使管理对象能自己调控能量的摄入与支出。,身体活动水平评价标准,强度或形式 频度 时间 能量消耗,个体化行为干预指导 身体活动指导,第一步，帮助管理对象掌握身体活动原则。 第二步，选择适宜身体活动方法。 根据管理对象危险因素和患慢性病的情况，帮助管理对象掌握如何选择适宜身体活动形式、频率和时间，并会记录活动情况。 第三步，通过膳食能量摄入和身体活动水平，确定运动量和强度，保持能量衡。,尼古丁依赖评分表,积分为0-3 分者，为轻度依赖，4-6 分为中度依赖，7 分及以上为重度依赖。,个体化行为干预指导 戒烟指导（1）,第一步，了解管理对象烟草使用情况，不吸烟或戒烟；对于吸烟者，了解其有无戒烟意向。 第二步，对于目前不愿意戒烟的吸烟者，告知吸烟的风险 、戒烟的益处 、戒烟的障碍和困难，帮助管理对象增强戒烟的意愿。 第三步，对于表示愿意戒烟的管理对象，评价他们的戒烟意愿、理由、吸烟类型和成瘾的程度，以及周围环境的支持情况等。,个体化行为干预指导 戒烟指导（2）,第四步，对愿意戒烟者帮助他们开始戒烟：1）确定戒烟日期；2）告之戒烟者通知家人和同事，创造一个有助于戒烟的环境；3）丢弃任何与吸烟相关的器具：打火机、剩余的烟等；4）在常吸烟的地方放上警示牌， 或要求其他人督；5）建立一些补偿行为；6）处理戒断症状，鼓励使用戒烟药物。,个体化行为干预指导 戒烟指导（3）,第五步，鼓励坚持，在戒烟的初期加强访视；第1个月内，访视不得少于 6 次，了解戒烟的进展情况，以便随时提供帮助。访视可通过电话进行；并对复吸者给予戒烟鼓励，支持他们再次戒烟。,饮酒评价标准,酒精量换算,个体化行为干预指导 限酒指导,第一步，帮助管理对象了解自己每日酒精摄入量，及是否超标。 第二步，帮助管理对象了解饮酒过量对健康的危害。 第三步，用量化的方法指导个体如何控制饮酒量。,个体化行为危险因素指导业务流程图,随访、评价改善效果并调整方案,实施改善并自我记录,结合危险因素水平和患病情况、进行个体化干预措施指导,评价管理对象危险因素水平,收集管理对象行为危险因素相关信息,管理效果评估,社区慢病业务管理业务功能,信息收集,高危人群及患者危险因素水平评估