重视慢性肾脏病的营养治疗

慢性肾脏病的营养治疗&营养治疗的专家共识解放军230医院 黄道达,慢性肾脏病（CKD）,慢性肾脏病（CKD）在全球范围的发病率呈逐步增加的趋势，已经成为继心脑血管疾病、肿瘤、糖尿病之后又一个威胁健康的重要疾病，成为全球性公共卫生问题。,CKD病人营养不良的发生率,不同肾功能状态营养不良特点,造成慢性肾脏病营养不良的原因,饮食摄入减少代谢性酸中毒高分解代解内分泌功能紊乱尿毒症毒素慢性炎症,透析营养素丢失透析影响消化功能透析不充分透析增加代谢生物不相容反应透析并发症,非透析原因,透析原因,CKD过程中自发的饮食摄入减少,自发的蛋白质摄入,自发的能量摄入减少,60 ml/min,30 ml/min,Ccr,营养不良的危害,增加住院率，延长住院时间临床预后差，心衰、心梗等并发症严重而多发肾功能恶化进展加速，生存期缩短。血清白蛋白每降低1g，死亡率升高6%伴随营养不良的患者进入透析后，死亡率比营养状况良好的患者会明显增高,营养不良的危害,血清白蛋白每降低1g死亡相对危险度增加0.4;Scr每降低0.8mg/dl死亡相对危险度增加0.8Teehan等临床观察5年（1994） Alb 35g/ L 生存期 50个月 40g/L组7倍Spiegel等(2001) 蛋白水平与住院率呈负相关 Alb 38g/L 住院率40% Alb 35-38g/L 住院率52% Alb 32-35g/L 住院率71% Alb 32g/L 住院率83%,营养不良对残余肾功能影响,营养不良可使肾脏GFR下降和肾血流量下降晚期营养不良可出现低蛋白血症，进而出现血容量及心输出量下降肾功能下降或透析不充分又可加重营养不良,什么是营养治疗？,营养治疗是现代疾病临床综合治疗方案中不可缺少的重要组成部分。根据疾病的特点，给病人制订各种不同的膳食配方，通过增强机体抵抗力，促进组织修复，纠正营养缺乏，来达到辅助诊断及辅助治疗的目的。慢性肾脏病的营养治疗至今已有130多年的历史，积极有效的营养治疗对缓解尿毒症症状，延缓慢性肾脏病的进展、提高患者生活质量至关重要。,营养治疗对CKD的意义,限制蛋白质饮食是治疗CKD、特别是慢性肾衰竭的一个重要环节施行低蛋白饮食、尤其极低蛋白饮食治疗时，为防止营养不良，建议给病人同时补充复方-酮酸制剂或必需氨基酸制剂补充复方-酮酸制剂在延缓肾损害进展上疗效优于必需氨基酸制剂,慢性肾脏病营养治疗的作用机理,提供优质蛋白(少而精),减少肾单位负荷减轻蛋白尿，缓解肾小管高代谢改善钙磷代谢,纠正继发性甲旁亢 减少酸性代谢产物,缓解酸血症提供-酮酸,促成氨基酸再合成,减轻氮质血症,营养治疗中的误区,过分限制蛋白质，带来营养不良,滥用静脉氨基酸，带来严重副作用,对热卡的摄入重视不够,适应证选择不当,慢性肾脏病蛋白营养治疗共识,2011年2月,参与共识修订专家的名单:肾脏内科 林善锬，谌贻璞，钱家麒、陈香美， 刘志红、顾 勇、梅长林、陈 楠、 李学旺、章友康、王力宁、黄颂敏 余学清，袁伟杰，郑法雷，王 梅内分泌科 潘长玉，杨文英，翁建平。,专家组成员名单,营养治疗对慢性肾脏病的意义营养治疗的实施方案实施低蛋白饮食治疗时对病人的监测,慢性肾脏病蛋白营养治疗共识,慢性肾脏病(CKD)的定义,肾脏损伤 肾脏结构或功能异常）3个月，可以有或无肾小球滤过率（GFR）下降，可表现为下列异常：病理学检查异常；肾损伤的指标阳性：包括血、尿成分异常或影像学检查异常；GFR60ml/min/1.73m23个月，有或无肾脏损伤证据。,2002K/DOQI-慢性肾脏病临床实践指南,慢性肾脏病的分期,2002K/DOQI-慢性肾脏病临床实践指南,限制蛋白质饮食是治疗慢性肾脏病（CKD）、特别是慢性肾衰竭的一个重要环节施行低蛋白饮食、尤其极低蛋白饮食治疗时，为防止营养不良，建议给病人同时补充复方-酮酸制剂或必需氨基酸制剂补充复方-酮酸制剂在延缓肾损害进展上疗效优于必需氨基酸制剂,营养治疗对慢性肾脏病意义,慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识,低蛋白饮食+-酮酸的益处,减轻氮质血症，改善代谢性酸中毒补充机体所缺氨基酸，改善蛋白质代谢减轻胰岛素抵抗，改善糖代谢增加脂酶活性，改善脂代谢降低血磷，增加血钙，减轻继发性甲亢减少蛋白尿排泄，延缓CKD进展,慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识,MDRD,Design of Study B: n = 66,-0.392 0.068 ml/min/monthb,-0.250 0.072 ml/min/montha,-0.533 0.074 ml/min/monthb,蛋白摄入量每减少0.2 g/kg/d GFR下降每年减慢9.6%(GFR25-55ml/min) GFR下降每年减慢29% (GFR13-24ml/min),补充-酮酸/EAA对肾脏病进展的影响,TESCHAN et al. (1998): Effect of KA-AA-supplemented VLPD on the progression of advanced renal disease: a reanalysis of the MDRD feasibility study. Clin. Nephrol., 50, 273-283,慢性肾脏病营养治疗方案制定的原则,保证营养防止并发症根据不同病期而变根据不同临床情况而变 （年龄、基本疾病、感染等）,营养治疗对慢性肾脏病的意义营养治疗的实施方案实施低蛋白饮食治疗时对病人的监测附录,慢性肾脏病蛋白营养治疗共识,透析前慢性肾脏病非糖尿病肾病糖尿病肾病维持性透析治疗的慢性肾脏病血液透析腹膜透析,营养治疗实施方案,蛋白入量 热量摄入 其他元素,1. 透析前慢性肾脏病（非糖尿病肾病）蛋白入量CKD第1、2期宜减少饮食蛋白，推荐蛋白入量0.8g/kgdCKD第3期起，推荐蛋白入量0.6g/kgd，并可补充复方-酮酸制剂 0.12g/kgd GFR重度下降（ 25ml/min1.73m2），病人对更严格蛋白限制能够耐受，则蛋白入量可减至0.4g/kgd，并补充复方-酮酸制剂 0.20g/kgd在低蛋白饮食中，约50%蛋白应为高生物价蛋白,营养治疗实施方案,营养治疗实施方案,能量的摄入 实施低蛋白饮食治疗时，热量摄入需维持于3035kcal/kg d,其它营养素 各种维生素及叶酸应充分补充 磷入量应限制在800mg/d以下(最佳入量为500mg/d),2. 透析前慢性肾脏病（糖尿病肾病）蛋白入量临床肾病期（期）起即应减少饮食蛋白，推荐蛋白入量0.8g/kgd从GFR下降，应实施低蛋白饮食，推荐蛋白入量0.6g/kgd， 并可同时补充复方a -酮酸制剂 0.12g/kgd,营养治疗实施方案,营养治疗实施方案,能量的摄入 实施低蛋白饮食治疗时，热量摄入需维持于3035kcal/kg d,其它营养素 各种维生素及叶酸应充分补充 磷入量应限制在800mg/d以下(最佳入量为500mg/d),营养治疗实施方案,热量摄入实施低蛋白饮食治疗时，热量摄入基本与非糖尿病肾病病人相似肥胖的2型糖尿病病人需适当限制热量（总热量摄入可减少250500 kcal/d），直至达到标准体重由于病人蛋白入量及脂肪入量均被限制，故所缺热量往往只能从碳水化合物补充，必要时应注射胰岛素保证碳水化合物利用,其它营养素 基本与非糖尿病肾病 病人相似,营养治疗实施方案,3. 维持性血液透析（MHD)蛋白质的摄入稳定的MHD病人的每日蛋白质摄入量为1.2g/kgd当病人合并高分解状态的急性疾病时，蛋白入量应增加至1.3g/kgd,并可同时补充复方a -酮酸制剂0.075- 0.12g/kgd其中50%应为高生物价蛋白,能量的摄入每日能量摄入推荐为35kcal/kgd；60岁以上、活动量较小、营养状态良好者， 可较少至3035kcal/kgd,其他元素摄入供给各种维生素、叶酸及铁,营养治疗实施方案,4. 维持性腹膜透析(CPD)蛋白质的摄入稳定的CPD病人的每日蛋白质摄入量为1.21.3g/kgd 并可同时补充复方a -酮酸制剂0.075- 0.12g/kgd其中至少50%应为高生物价蛋白,能量的摄入 与维持性血液透析病人相同入,其他元素摄入 供给各种维生素、叶酸,CKD营养治疗方案,慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识,*在低蛋白饮食中，约50%-60%蛋白应为高生物价蛋白,营养治疗对慢性肾脏病的意义营养治疗的实施方案实施低蛋白饮食治疗时对病人的监测附录,慢性肾脏病蛋白营养治疗共识,在实施低蛋白饮食治疗时，一定要注意防止营养不良发生 关键预防措施： 制订合理的低蛋白饮食治疗方案 对病人的营养状态进行密切监测,如何防止病人营养不良,患者饮食治疗顺应性的监测:热量监测 根据3日食谱计算蛋白入量监测： 测定24小时尿尿素氮,计算氮表现率蛋白相当量（ PNA）或蛋白分解代谢率（PCR）,营养状态的评估与监测,慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识,营养状态的评估：对病人实施低蛋白饮食治疗后，更应规律地密切监测，治疗初或存在营养不良时推荐每月监测1次，而后每23月监测1次。 多种检测方法的结合可使营养不良的判断更具有敏感性和特异性 。,K/DOQI