慢性心力衰竭 病理生理ppt课件

第1节总结了心力衰竭：一种病理生理学过程，其中心脏的收缩和/或舒张功能在各种致病因素的作用下受损，导致心输出量的绝对或相对下降，从而不能满足身体的代谢需要。第十三章心功能不全两者性质相同，没有必要严格区分。心肌缺血和缺氧如冠心病(2)心脏超负荷1、压力超负荷又称后负荷超负荷：指心脏在收缩时所承受的阻抗负荷的增加。左心室压力超负荷：高血压，主动脉狭窄。右心室压力超负荷：肺动脉高压、肺动脉狭窄、肺栓塞、慢性阻塞性肺疾病。3，2，容积过载，也称为预负荷过载：指心脏在舒张期承受的过大容积负荷。左心室容积超载：主动脉瓣，二尖瓣关闭不全。左心室容积过载：肺动脉瓣，三尖瓣反流，双心室容积过载：高动力循环。4，(1)感染，尤其是呼吸道感染，是心力衰竭的重要原因。感染诱发心力衰竭的机制： 酸中毒和高钾血症1。酸中毒导致心力衰竭的机制：2。高钾血症3。心律不齐1。2.4.妊娠和分娩的机制妊娠和分娩导致的心力衰竭：1。2.5.其他因素，2。引诱，5.3.分类，(1)根据心力衰竭的程度分类1。轻度心力衰竭：补偿已经完成。心力衰竭的症状和体征可能不会在休息或轻度体力活动时出现。心功能一级或体力活动略有限制。2.中度心力衰竭：代偿不全，体力活动明显受限，轻度体力活动出现衰竭症状和体征，休息后有所改善，心功能3级。3.严重心力衰竭：完全失代偿，心力衰竭的临床表现可在安静状态下发生，完全丧失体力活动，情况危急，心脏功能等级为4级。根据心力衰竭发生率的分类，1。急性心力衰竭：急性发作，发展迅速，没有时间进行身体补偿，并且心输出量在短时间内显著下降。常见于心肌梗塞、重症心肌炎等。2.慢性心力衰竭：起病缓慢，机体可以代偿，代偿期心力衰竭症状不明显，失代偿期心力衰竭症状逐渐显露。常见于高血压、心脏瓣膜病和肺动脉高压。(3)心力衰竭的心输出量分类1。低输出量心力衰竭：心力衰竭时的心输出量低于正常值。常见于冠心病、高血压、心脏瓣膜病、心肌炎等引起的心力衰竭。高输出心力衰竭：心力衰竭时的心输出量低于心力衰竭前，但其值仍正常，甚至高于正常。这种心力衰竭的主要原因是甲状腺功能亢进、严重贫血、妊娠、维生素B1缺乏和动静脉瘘形成的高动力循环状态。由于血容量的增加，心脏前负荷显著增加，心输出量增加，供氧相对不足，能量消耗过多，容易发生心力衰竭。心力衰竭前，心力衰竭的正常水平心输出量心输出量，8，(4)根据心力衰竭发病部位的分类，1。左心衰竭：主要由于左心室损伤或负荷过重，左心室泵功能下降，并可能出现肺循环充血和肺水肿。它见于冠心病、心肌病、高血压、二尖瓣关闭不全等。2.右心衰竭：主要是由于右心室受损或负荷过重，导致右心室泵功能下降，导致全身充血和心脏水肿。常见于肺栓塞、肺动脉高压、慢性阻塞性肺疾病等3种，心力衰竭某些疾病如风湿性心肌炎、严重贫血可引起左右心受累和心力衰竭。长期左心衰竭导致右心衰竭或由于右心室负荷过重导致的右心衰竭。通过肺循环回流到左心的血液量减少，导致左心输出量和冠状动脉灌注减少，导致左心衰竭。(5)根据心肌收缩和舒张功能障碍进行分类1。收缩功能不全心力衰竭：由心肌收缩功能障碍引起的心力衰竭。常见于高血压性心脏病、冠心病等。2.舒张性心力衰竭：由心肌舒张功能障碍引起的心力衰竭。发现于二尖瓣或三尖瓣狭窄、缩窄性心包炎、肥厚性心肌病等。首先，正常心肌舒张和收缩的分子基础(略)心力衰竭的基本机制是心肌收缩和舒张功能障碍。第二，心肌收缩力减弱心肌收缩力：指心肌在心肌膜动作电位的触发下产生张力和缩短的能力。在心肌的四个生理特性(兴奋性、传导性、自律性和收缩性)中，它是决定心输出量的最关键因素，也是血液循环动力的最基本来源。(1)收缩相关蛋白的破坏。当心肌细胞死亡时，收缩相关蛋白将被分解和破坏，心肌收缩性也将降低。心肌细胞的死亡包括坏死和凋亡。1.心肌细胞坏死。心肌细胞凋亡：由内部和外部因素触发的预存死亡过程引起的细胞死亡过程。与细胞坏死完全不同，在细胞凋亡过程中没有炎症反应发生。细胞凋亡是细胞死亡的一种生理和主动方式。它是人体维持细胞群体稳定数量的重要手段，具有重要的生理和病理意义。(1)心肌细胞凋亡诱导因子：氧化应激、压力和容积超负荷、一些细胞因子如肿瘤坏死因子、缺血缺氧和神经内分泌紊乱均可诱导心肌细胞凋亡。(2)心力衰竭中心肌细胞凋亡的机制：氧化应激：氧化应激是由于心力衰竭中氧自由基的过度产生和/或抗氧化功能的减弱而发生的，导致心肌细胞凋亡。氧自由基对生物大分子造成损害，形成氧化应激。(2)某些细胞因子的产生增加：如肿瘤坏死因子、白细胞介素-1、白细胞介素-6、干扰素等。肿瘤坏死因子不仅通过促进一氧化氮的释放来抑制心肌收缩，而且通过促进神经酰胺的合成和增加氧自由基的产生来诱导心肌细胞凋亡。钙稳态失衡：心力衰竭时，能量代谢紊乱导致的三磷酸腺苷缺乏，或自由基生成过多，均可损害细胞膜、肌浆网或酸中毒等。可能导致细胞钙稳态失衡。线粒体功能障碍：心力衰竭时，由于缺氧，能量代谢紊乱，线粒体跨膜电位降低，膜通透性增加，线粒体释放凋亡启动因子，导致细胞凋亡。心肌细胞凋亡在心力衰竭发病机制中的作用是减少心肌细胞数量，破坏收缩相关蛋白，减弱心肌收缩力。(2)心脏能量代谢障碍，图13-1心脏能量代谢过程示意图，(15，1)能量生成障碍，最常见的原因是心肌缺血和缺氧，如缺血性心脏病、严重贫血、心肌过度肥大等。此外，维生素B1缺乏。三磷酸腺苷缺乏影响心肌收缩力的机制：三磷酸腺苷缺乏使肌球蛋白头部的三磷酸腺苷酶水解三磷酸腺苷，将化学能转化为机械能，降低心肌收缩力。(2)三磷酸腺苷缺乏可引起肌浆网和细胞膜内Ca2的异常转运和分布，从而引起Ca2和肌钙蛋白的异常结合和解离。收缩蛋白和调节蛋白等功能蛋白的合成和更新需要三磷酸腺苷，如果三磷酸腺苷不足，这些蛋白的含量就会减少，这将直接影响心肌的收缩性。2.能量利用障碍的最常见原因是由长期心脏超负荷引起的心肌肥大。肥大心肌肌球蛋白头部三磷酸腺苷酶活性降低，即使心肌三磷酸腺苷含量正常，三磷酸腺苷也不能正常使用。肌球蛋白三磷酸腺苷酶的活性与肌球蛋白三磷酸腺苷酶的类型和数量有关。肥厚心肌中肌球蛋白三磷酸腺苷酶活性下降，其类型组成活性为V1，肽链V2最高，肽链V3次之，肽链最低，这是由于该酶的肽链结构发生变化，由高活性的V1型三磷酸腺苷酶逐渐变为低活性的V3型三磷酸腺苷酶，从而导致心肌三磷酸腺苷利用障碍。心肌细胞胞质Ca2+浓度调节因子(1)Ca2-Mg2-三磷酸腺苷酶，其分布：细胞膜Ca2+泵肌浆网Ca2+泵线粒体Ca2+泵(2)心肌细胞膜钠-钙交换体，又称钠-钙交换蛋白。心肌细胞膜-钠-钙交换体：钠流出钠流入钙流入钙流出(反向交换)(正向交换)。22，心肌兴奋-收缩偶联障碍的机制，1，肌浆网Ca2加工功能障碍(1)肌浆网(SR)减少Ca2摄取能力(1)心肌缺血和缺氧(2)磷酸腺苷：一种由52个氨基酸组成的低分子量蛋白质，存在于心肌、平滑肌和骨骼肌中。未磷酸化血小板对钙泵活性的抑制作用磷酸化血小板抑制钙泵活性由于去甲肾上腺素和心肌受体的下调而增强心力衰竭，磷酸化血小板降低钙泵活性并降低受体的钙摄取能力。(2)肌浆网钙储存减少钙储存蛋白：聚集蛋白、钙网蛋白。(3)肌浆钙释放减少：Ry受体2，细胞外Ca 2流屏障Ca2通道成分：“膜电压依赖性”Ca2通道和“受体操纵”Ca2通道。(1)“膜电压依赖性”Ca2通道。24，3，肌钙蛋白和Ca2结合障碍：(1)，(2)。肥大心肌生长不平衡引起心力衰竭的机制：1、2、3、4、5、6。心室舒张功能障碍，(1)钙离子减少延迟，(1)，(2) (2)肌球-肌动蛋白复合体解离障碍，(3)心室舒张势能降低，(4)心室顺应性降低(VC):指心室单位压力变化引起的容积变化(VC=dv/dp)。心室顺应性(VS):指由心室单位容积的变化引起的压力变化(VS=dp/dv)，即心室顺应性的倒数。嘿。26，心室顺应性通常表示为压力-电压曲线。心室顺应性降低，P-V曲线向左移动，心室不易扩张。心室顺应性正常。心室顺应性增加，P-V曲线向右移动，心室容易扩张。27岁。心室顺应性降低的常见原因包括心肌肥大、室壁增厚、心肌炎、水肿、纤维化、间质增生等。心室顺应性降低可诱发或加重心力衰竭：1。由于心室顺应性降低，心室扩张和充盈受到限制，导致心输出量减少。2.随着P-V曲线向左移动，当左心室舒张末期容积扩大时，左心室舒张末期压力将进一步增加，肺静脉压力将升高，从而导致肺充血、肺水肿和左心衰竭的其他表现。P-V曲线向左移动LVEDVLVEDP室上性心动过速肺充血和水肿。心脏各部分放松和收缩活动的不协调。28岁。心力衰竭第四阶段身体的代偿反应。首先，心脏的代偿反应(1)心率加快是一种快速代偿反应，心率加快的机制：和。心率加速的代偿意义及其局限性：、 (2)心脏扩张1。张力诱导扩张：心脏扩张伴有体积增大，同时扩张伴有收缩力增大。这是急性心力衰竭的重要代偿方法。这是一种补偿性扩张，直到肌节长度达到最佳长度。根据弗兰克-史达琳定律，心肌收缩力和心输出量是由心肌纤维的长度和粗细肌丝的重叠在一定范围内决定的。图13-3长度-张力曲线。30，2。肌源性扩张肌源性扩张：没有增强收缩力的心脏扩张。这是失代偿后的扩张，已失去代偿意义。(3)心肌肥厚心肌肥厚是心脏长期超负荷时的一种慢性代偿方式。心肌肥厚：指心肌细胞体积和重量的增加。当心肌肥大达到一定程度(成人心脏重量超过500克或左心室重量超过200克)时，心肌细胞的数量也会增加。心肌肥大有两种表现：1。同心肥大：如果长期压力负荷增加，心肌纤维平行增生，肌纤维变粗，心室壁厚度增加，心腔不明显扩张，且腔直径与壁厚的比值小于正常值。比如高血压。2.偏心性肥大：如果长期容积负荷增加，心肌纤维将连续增殖，肌纤维长度增加，心腔明显扩大。空腔直径与壁厚之比等于或大于正常值。比如主动脉瓣关闭不全。心肌肥厚的代偿作用：和心肌肥厚的负作用：过度心肌肥厚可使心脏由代偿变为代偿，导致心力衰竭。心肌重塑见P207 (6)。心肌重塑是指心肌和心肌间质细胞结构、功能、数量和遗传表型的适应和增殖变化，以适应心力衰竭时心脏负荷的增加。1.心肌重构的表现：心肌重构是心肌的代偿性增生，包括心肌细胞的重构。例如，心肌细胞的体积增加，肌原纤维和线粒体的数量增加。它还包括胶原基质的重塑、基质组成和结构的异常以及心肌基质中胶原的沉积。体液因子如血管紧张素、醛固酮、肿瘤坏死因子、内皮素-1等。(2)氧化应激。(3)机械应力如前后载荷增加等。(1)肌球蛋白和肌动蛋白表型异常的心肌肌球蛋白重链(MHC)有两种异构体，-MHC和-MHC。-MHC具有较高的水解三磷酸腺苷的活性，因此具有快速收缩的特性。-MHC的性能与-MHC相反。正常心肌主要表达-MHC，而重建心肌主要表达-MHC。肌动蛋白也有类似的变化。这是重建心肌收缩性降低的分子基础。(2)心力衰竭时引起心肌重构的常见因素，(2)心肌间质重构RAAS是促进心肌间质重构的重要因素。at和醛固酮能刺激心肌成纤维细胞大量合成胶原。同时，at能抑制间质金属蛋白酶(MMP-1)，它是降解胶原的关键酶。这种酶抑制可导致心肌间质胶原沉积，增加心肌硬度，降低顺应性，并影响心肌松弛和收缩。心肌重塑的结果是心肌肥大、基质胶原沉积、纤维化、心脏增大以及最终不可逆的心脏功能损害。(1)由于钠和水潴留，血容量增加是心力衰竭的主要心外代偿反应。心力衰竭时钠和水潴留的机制：1。肾小球滤过率下降：2。肾小管对钠和水的重吸收增加肾血流量的再分布肾小球滤过率增加醛固酮增加PGE 2和心钠素减少。36，(2)血流的再分布，(3)红细胞增多症的增加，(4)组织细胞利用氧的能力的增强，(3)神经体液的代偿性调节反应(轻微)第五节心力衰竭临床表现的病理生理学基础肺循环充血、全身性充血和心输出量不足是心力衰竭临床表现的病理生理学基础。第一，肺循环充血当心力衰竭发生时，左心室功能减弱，导致左心室舒张末期压力上升，并驱动左心房压力上升，肺静脉回流障碍，以及肺毛细血管静水压上升，导致肺循环充血和肺水肿。肺循环淤血的主要表现如下：(3)体力活动时，回血量增加，肺循环淤血增多。肺部顺应性降低，通气量增加，患者感到呼吸困难。(1)呼吸困难，1)劳力性呼吸困难：指病人因体力活动引起的呼吸困难，休息后可缓解或消失。(2)在体育活动中，心率增加，舒张期缩短。一方面，冠状动脉运动性呼吸困难的机制：身体在运动时需要更多的氧气，但衰竭的左心不