糖尿病慢性并发症

糖尿病慢性并发症,四川省人民医院 内分泌科张 磊,影响慢性并发症的主要危险因素,高血糖高血压血脂肥胖糖尿病病程遗传易感因素(25%患者可终身不发生并发症)2型糖尿病在诊断时约50%的患者已有慢性并发症,一 大血管病变 1心脑血管病 2周围血管病二 微血管病变 1糖尿病肾病 2糖尿病性视网膜病变 3糖尿病心肌病三 神经病变四 糖尿病足(微血管+大血管+感染+神经病变）五 其他,一、大血管病变,多元醇通路,氧化应激状态,糖的非酶糖基化,蛋白激酶系统异常,遗传易感性,DM血管并发症的病理生理机制,糖尿病大血管病变危险因素,LDL水平增高,高血压,年龄,吸烟,蛋白糖基化,氧化应激,PKC活性增强,高凝状态,遗传易感性强,一般人群AS高危因素,脂质三联征,高INS血症,糖尿病,糖尿病,微量白蛋白尿,餐后代谢紊乱,男性,冠状动脉 冠心病脑血管 缺血性或出血 性脑血管病 肾动脉 肾动脉硬化外周血管 下肢动脉粥样 硬化,糖尿病大血管病变：动脉粥样硬化,危险因素1.不可改变的危险因素：家族史，性别，年龄2.可控制的危险因素：高血糖，高血压，血脂紊乱， 肥胖，吸烟，酗酒,糖尿病大血管病变的流行病学特点,糖尿病患者的冠心病死亡率比非糖尿病者高2-4倍脑血管病变是导致糖尿病患者死亡的第二位原因糖尿病患者发生间歇性跛足的危险是非糖尿病者的2-3倍,心血管并发症冠心病,冠心病的症状（心绞痛或心肌梗死）胸痛或紧缩感症状，有时向手臂放射呼吸短促出汗晕厥，虚弱心律失常，休克，心衰有时没有任何症状无痛性心梗,糖尿病心肌病变 糖尿病可以影响患者的心肌功能，出现糖尿病心肌病变，表现为心力衰竭，或者无症状的左心室收缩功能异常。组织学改变为：心肌微血管狭窄以及间质纤维化。在细胞水平表现为：钙离子通道及脂肪酸代谢异常，导致心肌细胞的肥大以及心肌纤维化。,糖尿病脑血管病流行病学,患病率：比非糖尿病人升高1倍以上人种差异：东方人种糖尿病脑血管病更突出 性别差异：糖尿病女性脑血管病相对增多糖尿病患者颅外动脉粥样斑块发生率增高5倍糖尿病发生中风可能性增加3倍200g/min,即尿白蛋白排 出量300mg/24h,尿蛋白总量0.5g/24h,肾 小球滤过率下降，伴浮肿和高血压，肾功能 逐渐减退。期 尿毒症，多数肾单位闭锁，UAER降低，血肌 酐升高。,蛋白尿是糖尿病肾脏病变早期表现,分期 病理表现 临床表现 1 肾功能增高期肾脏肥大 GFR 2 无症状期 肾小球基底膜增厚 无（活检） 系膜扩张 3 MAU期 DN病变早期 MAU，轻度高血压 4 肾病期 DN病变加重 肾病、高血压 5 ESRD DN后期病变 尿毒症,微量白蛋白尿（MAU）的定义,MAU：尿白蛋白的排泄率超过正常范围，但低于常规方法可检测到的尿蛋白水平,糖尿病肾病的诊断、分期及主要疗法,庄祥云 ，日本医学2006年第27卷第9期416-418,延缓糖尿病患者肾脏损害进展的措施,严格控制血糖控制高血压低蛋白饮食ACEI或ARB其他：改善血脂、使用阿司匹林、戒烟等,IDF Global Guildline for Type 2 Diabetes.,循证医学证实：严格控制血糖将减少DM患者肾脏损害,Steno-2研究:多因素强化治疗使糖尿病肾病下降 61%UKPDS:严格控制血糖降低糖尿病肾病的发生率, MAU下降 33% 延缓其进展,Allan A, et al. Endocrine Practice Jan/Feb 2006; Vol 12 (Suppl 1): 89.,糖尿病肾病患者血糖控制目标,空腹血糖 6.0 mmol/L餐后1-2h血糖 8.0 mmol/L糖化血红蛋白 1.1mmol/LLDL2.5mmol/LTC4.5mmol/LTG1.5mmol/L以胆固醇升高为主者：宜选用羟甲基戊二酰辅酶A还原酶类（如辛伐他汀等）以甘油三酯升高为主者：宜选用贝特类,低蛋白饮食延缓肾损害进展,肾功能正常的临床DN：蛋白0.8g/Kg/dGFR者 ：蛋白0.6g/Kg/d同时服用-酮酸（开同）保证每日30-35Kcal/Kg热量，防止营养不良,小 结,T2DM患者普遍存在易被忽视的肾脏损害严格控制血糖、血压等综合治疗可预防延缓肾脏损害诺和龙是肾功能正常或轻中度受损患者的首选OHA肾功能严重受损的DM患者应该使用胰岛素治疗糖尿病肾病防治必须要注意多重危险因子的全面控制,2糖尿病性视网膜病变（DR）,糖尿病的眼部并发症,糖尿病性白内障虹膜睫状体炎青光眼视神经病变眼球运动神经麻痹糖尿病视网膜病变- 最常见，危害最大,糖尿病视网膜病变的临床分类,背景性视网膜病变无黄斑水肿黄斑水肿 v局灶性 v弥散性 v缺血性增殖前期视网膜病变增殖性视网膜病变,终末期糖尿病眼病v玻璃体出血v黄斑变形v牵拉性视网膜剥脱v易引起剥脱的视网 膜病变或牵拉性视网膜病变v虹膜区新生血管形成v新生血管形成性青光眼,单纯型,单纯型,单纯型,增殖型,增殖型,糖尿病患者眼科检查指南,需要专业眼科医生对患者进行特殊的检查,需要眼科医生立即会诊的情况：危及视力的视网膜病变 增殖性视网膜病变 视盘区出现新生血管 视网膜任何地方出现新生血管 视网膜前区出血 纤维组织增殖 终末期糖尿病眼病 玻璃体出血 纤维组织增殖 新近发生的视网膜剥脱 虹膜发红或虹膜区新生血管形成,糖尿病眼病的治疗(1),糖尿病增殖性视网膜病变出现时，全视网膜激光治疗的适应症为中度到严重的视盘区新生血管形成任何程度的视盘区新生血管形成，并且伴有视网膜前区或者玻璃体出血任意地方的出现新生血管，并且伴有视网膜前区或者玻璃体出血,糖尿病眼病的治疗(2),在发生黄斑病变时，也可以用激光进行治疗，此治疗的适应症为：黄斑区或者黄斑区中央起500范围内视网膜增厚黄斑区或者黄斑区中央起500范围内有硬性渗出，并且伴随有邻近视网膜的增厚黄斑区中央起一个视盘直径的区域内视网膜增厚的范围大于1个视盘面积以上,糖尿病眼病的治疗(3),在进行视网膜剥脱治疗时，多采用玻璃体切除术，糖尿病患者出现以下指征时，应考虑进行玻璃体切除术：未得到清除的玻璃体出血黄斑区受到牵拉的视网膜剥脱活动性终末期增殖性视网膜病变易导致牵拉的视网膜剥脱黄斑前区出血,药 物 治 疗 DR,导升明递法明,三、 神经病变,糖尿病神经病变可累及神经系统任何部分糖尿病周围神经和自主神经病变常见颅神经的动眼神经，展神经等次之 锥体束功能损伤糖尿病脑病 大脑白质脱髓鞘,1.高血糖：2.多元醇途径3.非酶性糖化4.自由基氧化应激5 .其它,糖尿病神经病变的病因,糖尿病神经病变的分类,进行性不可逆性神经损伤 - 弥散性对称性糖尿病多神经病变(感觉运动神经病变) - 选择性小神经纤维病变 - 自主神经病变急性可逆性神经病变 - 股神经病变(糖尿病肌肉萎缩) - 颅神经瘫痪(第III及VI 对颅神经) - 躯体及胸部神经病变压力性瘫痪 - 正中神经病变(腕管综合征) - 尺神经病变 - 背侧腘神经病变(少见)治疗相关的神经病变 - 胰岛素性神经病变,末梢对称性神经病变的临床特点(1),自主神经病变(1),循环系统的改变体位性低血压：当患者改变体位为站立位时，收缩压下降大于30mmHg。临床症状有，站立后，患者出现头晕、一过性视力丧失，有时甚至有意识丧失出现。,出汗异常：常见的临床症状有足部出汗能 力下降或者缺失。进餐时出汗是一种典型 的糖尿病自主神经病变。,自主神经病变(2),糖尿病神经性腹泻糖尿病胃轻瘫神经膀胱勃起功能异常(阳痿)呼吸暂停,神经功能的检查- 感觉功能检查,振动感阈值(VPT) 测定：检查部位为大脚趾顶端，或者脚踝侧面。检查至少重复3次。轻触觉：测定较大的有髓鞘Aa及A神经纤维功能。用一定厚度的纤维直压在患者的皮肤上，用一些力量，直到纤维弯曲，可以间接反映患者轻触觉阈值。,神经功能的检查 心血管自主神经功能检查,糖尿病神经病变的治疗,已确定的治疗血糖控制，良好地控制血糖是维持有效治疗的基本原则 临床研究中发现有用的治疗醛糖还原酶抑制剂基础脂肪酸： 硫辛酸血管扩张药物：前列腺素 E1 研究开发中的药物糖化抑制剂促进神经修复药物，甲基维生素B12，胰岛素样生长因子(IGF) ,神经生长因子(NGF),四、糖尿病足,糖尿病足的形成微血管病变+大血管病变神经病变+感染糖尿病足的危害足部疼痛足部深溃疡坏疽截肢,Wagner分级0级 有危险因素，应积极预防1级 足部皮肤表面溃疡2级 较深的穿透性溃疡，常合并软组织感染3级 深部溃疡影响到骨组织，深部脓肿或骨 髓炎4级 局部坏疽5级 全足坏疽,其他分类1.神经性溃疡：神经病变在病因上起重要作用，血液循环良好。足部温暖，有麻木感，动脉博动良好2.神经缺血性溃疡：明显的周围神经病变和周围血管病变，足部动脉博动差，足部冰凉，疼痛。最多见3.单纯缺血性溃疡：较少见,好发部位： 前足底，趾端，足背，后跟,糖尿病足的处理足部监护,每天以肥皂和温水洗脚趾甲前端应剪平锉光穿清洁、干燥的袜子穿结实、松软的鞋子尽早和定期向医生报告足部的问题发生足部外伤或感染时，应及早去医院治疗发生糖尿病足时，要及早去医院治疗,糖尿病足的治疗1.胰岛素治疗2.感染性损伤的治疗口服或者静脉抗生素外科引流和清创术截肢对上述治疗的选择将依据于感染损伤的严重程度,3.神经营养剂4.改善微循环,五、其他糖