糖尿病肾病临床风险因素探寻与管理

糖尿病肾病发病机制及治疗进展梅长林解放军肾脏病研究所 第二军医大学长征医院肾内科,目录,糖尿病肾病的发病机制及进展标志物,糖尿病合并肾病患者面临的挑战和临床需求,肠促胰素(DPP-4抑制剂)在糖尿病肾脏中的潜在价值,糖尿病肾病的启动和促进因素,DKD的启动因素1高血糖易感基因*,DKD促进因素1高血糖高血压血脂异常胰岛素抵抗吸烟促凝状态糖尿病长病程*贫血种族/西化生活方式*性别*年龄*蛋白尿,1. MacIsaac RJ, et al. Am J Kidney Dis. 2014;63(2 suppl 2):S39S62.2. Amin AP, et al. Am J Kidney Dis .2013;61(4 suppl 2):S1223.,糖尿病患者中, eGFR较低和蛋白尿分别与死亡率及糖尿病肾病进展为ESRD独立相关，且具有较强的协同作用 2,糖尿病肾病的发病机制：代谢紊乱、血液动力学改变和炎症因子的共同作用,Muskiet MH, et al. Nat Rev Nephrol.2014 Feb;10(2):88-103.,影响T2DM患者肾功能下降的因素,一项使用Logistic回归模型，探索伴CKD (n = 1469)或不伴CKD (n = 2385)的患者，10年的严重肾功能减退与其相关决定因素比值比的研究,Goderis G, et al. BMJ Open. 2013;3:e004029.,CKD, 慢性肾脏疾病; DBP, 舒张压; HbA1c,;糖化血红蛋白； NCD, , number of certain drops (certain drop, decrease in year-on-year MDRD value 10 mL; MDRD, Modification of Diet in Renal Disease）; T2D, 2型糖尿病*参照组年龄4065 years.若处方 3 年，则纳入,糖尿病指南推荐所有2型糖尿病患者自诊断开始,1型糖尿病诊断后5年，每年需进行CKD筛查1,2检测包括 :1尿样检测白蛋白/肌酐比值，血清肌酐检测计算eGFR所有糖尿病成人患者需每年检测血清白蛋白 2 CKD诊断标准1,3: 肾脏结构或功能异常持续超过3个月肾脏损伤标志：白蛋白尿, 尿沉渣异常,血清电解质异常,肾脏影像学异常,肾脏组织学异常,肾移植肾功能异常 肾小球滤过率(GFR)60 ml/min/1.73m2微量蛋白尿： 30 mg白蛋白/g肌酐显性蛋白尿： 300 mg白蛋白/g肌酐,1. AACE Diabetes Mellitus Clinical Practice Guidelines Task Force. Endocr Pract. 2007;13(suppl 1):168. 2. American Diabetes Association. Diabetes Care. 2010;33(suppl 1):S11S61.3. Kidney Int Suppl. 2013;3:514,糖尿病患者需常规进行肾脏疾病筛查,微量白蛋白尿并非早期DKD的预测因子,晚期糖尿病肾病的诊断需依据蛋白尿发生和/或标志GFR降低的血清肌酐改变1,2 由于存在个体高度变异性，这些早期检测均不可靠微量白蛋白尿为糖尿病肾病的预测标记物1然而，微量蛋白尿的非特异性和高变异性，因此用其预测早期肾功能下降并不令人满意24并非所有存在微量白蛋白尿的患者均会进展到CKD患者可能恢复至正常白蛋白尿肾功能减退的患者可能不伴随明显微量白蛋白尿病史,1.Wang C, et al. Biomarker Res. 2013;1:9. 2.Good DM, et al. Mol Cell Proteomics. 2010;9:24242437.3. Merchant ML, et al. Kidney Int. 2013;83:11771184. 4. Mehta S, et al. Curr Biomark Find. 2013;3:6778.,需要糖尿病肾功能减退的精确标记物2,3,纤维化为伤口愈合和修复的过程的一部分，成人的组织修复需要炎症肾脏纤维化是进展性肾脏疾病常见的最终结局控制过度炎症反应可抑制肾脏 进行性纤维化,1. Kanasaki K, et al. Front Endocrinol (Lausanne). 2013;4:7.,细胞内部环境改变(缺氧，高血糖，整联蛋白相互作用，活性氧化因子产物)，不同细胞来源的促纤维化炎性细胞因子 (巨噬细胞，淋巴细胞和受损的肾小管上皮细胞)导致成纤维细胞的活化，从而启动和维持纤维化的过程,炎症，肾间质纤维化风险标记物,尿蛋白组学是评估DN的合理方法,蛋白组学 评估蛋白组学, 包括特定部位的所有蛋白和多肽1开放调查，如：无假说驱动或直接有单个靶分子驱动人体的尿蛋白组学已被广泛研究 2 尿生物标记物来源丰富从肾小球滤过，肾小管分泌和肾脏脱落的上皮细胞， exosomes及精囊的分泌物 的尿蛋白和多肽,1. Mehta S, et al. Curr Biomark Find. 2013;3:6778.2. Good DM, et al. Mol Cell Proteomics. 2010;9:24242437.,尿蛋白组学是评估糖尿病肾病的非侵入性检测方法1 蛋白组学随时间改变1依赖于蛋白质分离和质谱技术1,2,Zrbig et al (2012)1 应用CKD-273 分类糖尿病肾病，评估其对监测早期肾脏损害的作用11型DM n = 16, 2型DM n = 19 ，白蛋白尿正常CKD-273 评分与CKD显著相关胶原蛋白片段可作为大量白蛋白尿进展3-5年前的尿生物标记物,1. Zrbig P, et al. Diabetes. 2012;61:33043313. 2. Andersen S, et al. BMC Nephrol. 2010;11:29.,胶原蛋白的变化可作为诊断及预防 / 延缓糖尿病肾病进展的干预靶点2,CKD-273诊断大量白蛋白尿（4.9年）的时间较微量白蛋白尿（3.4年）较早, (p = 0.016)1,CKD273-分类标记 微量白蛋白尿,大量白蛋白尿发病前的年数,胶原蛋白已成为主要的尿生物标记物,DN肾小球损伤的生物标记物,Cohen-Bucay A, et al. Int J Nephrol. 2012;2012:146987.,CV, 心血管; DN, 糖尿病肾病; GAG,黏多糖; Ig, 免疫球蛋白 L-PGDS, 脂质运载蛋白型前列腺素D合成酶; MA, 微量白蛋白尿 T1D, 1型糖尿病; T2D, 2型糖尿病; UAER, 尿白蛋白排泄率,尿 L-FABP 可提示DN的进展,Panduru NM, et al. Diabetes Care. 2013;36:20772083.,所有值经U肌酐校正,DN, 糖尿病肾病; L-FABP, 肝型脂肪酸结合蛋白.,CONN = 208,NORM N = 1549,MICRO N = 334,MACRO N = 363,NORMO,MICRO,MACRO,LN(LFABP/uCrea),-10,-8,-6,-4,-2,0,2,4,-10,-8,-6,-4,-2,0,2,4,LN(LFABP/uCrea),未进展进展,其它具有潜在预测意义的尿蛋白,脂联素1,1. Kopf S, et al. Acta Diabetol. 2014;51:479489. . 2.Krolewski AS, et al. Diabetes Care. 2012;35:23112316. 3. Panduru NM, et al. Diabetes Care. 2013;36:20772083.,血清脂连蛋白是一种抗炎标志物，在糖尿病时降低尿排泄的高分子量脂联素 (并非总体的脂联素)是2型糖尿病肾损伤的独立预测因子1,尿 L-FABP是糖尿病肾病进展的全程独立预测因子,广泛接受的检测肾小球损伤的尿标记物，反映近端小管的功能紊乱基于光抑素计算的eGFR的CKD分级 可改善基于肌酐估算的eGFR分级的ESRD风险分层 2,胱抑素 C 和 微球蛋白,L-FABP3,血浆生物标记物：超越尿液标记物的预测信息？,正在进行一些血浆蛋白质组学定性差异的研究同尿蛋白组学的研究一样，这些研究的目的是发现肾功能不全的肽生物标记物血浆生物标记物可提供除尿生物标记物以外的独立或额外预测价值激肽释放酶激肽原系统的血浆蛋白成分或可作为伴微量白蛋白尿的1型糖尿病患者糖尿病肾病的早期预测因子1促炎性细胞因子对2型糖尿病的发展存在影响，正在研究其在糖尿病肾病中的作用,1. Merchant ML, et al. Kidney Int. 2013;83:11771184.,血浆TNF1和TNF2 受体 预测2型糖尿病ESRD,410例肾功能正常T2DM患者的研究，探索了系统性炎症，内皮功能障碍和TNF信号路径的血浆标记物 1仅TNF1 和TNF2受体与 ESRD有关TNF2受体的预测能力较TNF1低 TNF1受体在有/无蛋白尿的患者中均具有强预测价值 TNF1受体预测ESRD超过临床其它变量 证据支持FGF-23, 作为TNF1 受体水平的指标, 与T2DM的ESRD的风险相关2TNF1 和TNF2受体的预测效果，在T1DM无蛋白尿的患者 亦可观察到3,1.Niewczas MA, et al. J Am Soc Nephrol. 2012;23:507515.； 2. Lee JE, et al. PloS One. 2013;8:e58007.3. Gohda T, et al. J Am Soc Nephrol. 2012;23:516524.,Fig. 根据基线TNF1受体水平分层的2型糖尿病患者发生ESRD的累积风险 (四分位) (12-年随访)1,蛋白尿,TNFR1 Q1-3TNFR1 Q4,Follow-up (years),无蛋白尿,TNFR1 Q1-3TNFR1 Q4,Follow-up (years),累积ESRD的风险 (%),累积ESRD风险 (%),A,B,目录,糖尿病肾病的发病机制及进展标志物,糖尿病肾病患者面临的挑战和临床需求,肠促胰素(DPP-4抑制剂)在糖尿病肾脏中的潜在价值,T2DM合并CKD患者的血糖检测亦存在挑战,CKD患者的HbA1c 与血清葡萄糖水平并不一致1HbA1c 目标可作为T2DM合并肾脏疾病患者的管理目标，但是需结合血清葡萄糖水平来观察1,2HbA1c 的精确检测可被以下因素混杂:红细胞寿命降低，输血，溶血，血红蛋白的氨基甲酰化以及酸中毒1,1. National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2012;60:850886. 2. Nephrol Ther. 2012 Jun;8(3):135-40.,肾病进展增加心血管疾病和死亡风险,Alan S. Go, et al. N Engl J Med 2004;351:1296-305.,全因死亡和心血管事件风险增加,45-59,30-44,15-29,15,GFR(ml/min/1.73m2),一项研究入选1 120 295例人群，人选人群未接受透析治疗或肾脏移植。评估人群的纵向肾小球滤过率，并评价肾小球滤过率与死亡、心血管疾病和住院风险的多方面相关性,T2DM合并CKD患者的血糖控制挑战,外源性胰岛素常由肾脏降解肾脏疾病与胰岛素抵抗相关，晚期CKD可减少胰岛素的降解尽管清除率降低，肾脏疾病患者通常需要更高的胰岛素剂量常用的口服降糖药物主要通过肾脏清除这些药物用于治疗T2DM合并肾功能不全患者时，需避免副作用发生中-重度CKD患者(35期）的风险最高,Nephrol Ther. 2012 Jun;8(3):135-40.,肾功能不全易导致口服降糖药在体内的蓄积,National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2012 Nov;60(5):850-86.,肝脏,口服降糖药,代谢,代谢产物,肾脏,排泄,胆汁、肠道,对于主要经肾脏排泄的药物(如部分磺脲类、二甲双胍)，当肾功能不全时，肾小球滤过率下降，排泄途径受阻，易造成药物或其代谢产物在体内蓄积，导致低血糖、乳酸酸中毒等不良反应,代谢，或以原型药物排泄,原型药物排泄,随着肾功能减退，二甲双胍和SU类使用明显受限,Koro CE , et al. Clin Ther. 2009;31(11):2608-17.,药物使用百分比(%),NHANES 调查1999年-2004年间，1462例20岁的2型糖尿病患者，通过样本例数推算的全国用药患者比例,2013中国糖尿病指南：糖尿病肾病治疗的临床需求,2013年版中国2型糖尿病防治指南,有效,安全,药物经肾排泄少,目录,糖尿病肾病的发病机制及进展标志物,糖尿病合并肾病患者面临的挑战和临床需求,肠促胰素(DPP-4抑制剂)在糖尿病肾脏中的潜在价值,肠促胰素阻断糖尿病肾病发生和进展,Muskiet MH, et al. Nat Rev Nephrol.2014 Feb;10(2):88-103.,DPP4抑制剂在糖尿病合并RI/CKD患者中的应用,DPP4i可降低肠促胰素如GLP1的降解，并同时降低空腹血糖和PPG1大多数 DPP4抑制剂通过肾脏清除，因而肾功能不全可增加DPP4i及其活性代谢产物的暴露2 利格列汀是一个例外，它主要通过肝胆系统清除3,4DPP4抑制剂在肾功能不全患者中的应用证据表明，DPP4i是CKD患者的适宜治疗选择2,1. National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2012;60:850886. 2. Ramirez G, et al. Endocr Pract. 2013;19:10251034.3. Tradjenta US PI. 4.Trajenta EU SmPC.,CKD, 慢性肾病; DPP4, 二肽基肽酶-4; GLP1, 胰高血糖素样肽1; PPG, 餐后血糖; RI, 肾功能不全,利格列汀是第一个主要通过胆汁和肠道排泄的DPP-4抑制剂，无需根据肝肾功能调整剂量,1. Linagliptin US PI 2.Vincent SH et al. Drug Metab Dispos. 2007;35(4): 5335383. He H, et al. Drug Metab. Dispos.2009 37(3):545554 4.Saxagliptin US PI5. Christopher R et al. Clin Ther. 2008;30(3):513527.,经肾脏排出的比例,其他DPP-4抑制剂均主要经肾脏排出其他DPP-4抑制剂均需要在肾功能受损时调整剂量，或不推荐用于肾功能受损患者。可能需要和药物相关的肾脏监控,主要通过胆汁和肠道排出*无需剂量调整无需额外的药物使用监控1,60-71,阿格列汀5,沙格列汀4,维格列汀3,西格列汀2,87,利格列汀1,* 目前全球上市的DPP-4抑制剂数据来自多个临床研究，包括代谢产物和未变化的药物；单剂量给药后排出的14C标记的药物,%,%,%,%,%,Source: Graefe-Mody U, et al. Diabetes Obes Metab. 2011;13:939946.,1.肌酐清除率使用Cockcroft-Gault公式计算 2. 90置信区间缺失 3.维格列汀:病人数量，90的置信区间和肾功能损害的定义是否是根据肌酐清除率计算信息缺失.,利格列汀在肾功能受损患者中血清水平与肾功能正常者相似,2012 ADAEASD推荐：DPP-4抑制剂中仅有利格列汀应用于CKD患者无需调整剂量,Most insulin secretagogues undergo significant renal clearance (exceptions include repaglinide and nateglinide) and the risk of hypoglycemia is therefore higher in patients with chronic kidney disease (CKD). For most of these agents extreme caution is imperative at more severe degrees of renal dysfunction. Glyburide (known as glibenclamide in Europe),which has a prolonged duration of action and active metabolites, should be specifically avoided in this group. Pioglitazone is not eliminated renally, and therefore there are no restrictions for use in CKD. Fluid retention