外科学教学课件：胃十二指肠疾病

第34章

胃十二指肠疾病

GastroduodenalDiseases内容提要第1节解剖生理概要第2节胃十二指肠溃疡的外科治疗第3节胃肿瘤第4节十二指肠憩室第5节良性十二指肠淤滞症第1节

解剖生理概要胃的解剖位置与分区胃的韧带胃的血管胃的淋巴胃的神经胃壁的结构胃的生理十二指肠的解剖和生理胃的解剖位置与分区贲门

距门齿40cm贲门切迹幽门

幽门前静脉是区分胃和十二指肠的解剖标志

胃的解剖位置与分区胃的韧带胃膈肝胃脾胃胃结肠胃胰韧带（胃胰襞）胃的血管胃左动脉、静脉胃右动脉、静脉胃网膜左动脉、静脉胃网膜右动脉、静脉胃短动脉胃后动脉

门脉系统胃的淋巴淋巴结分为四群：腹腔淋巴结群幽门上淋巴结群幽门下淋巴结群胰脾淋巴结群胃的神经

左、右迷走神经

左迷走神经在贲门前面分出肝胆支和胃前支（latarjet前神经）

右迷走神经在贲门后面分出腹腔支和胃后支（latarjet后神经）

latarjet神经距幽门5～7cm进入胃窦，形似鸦爪，管理幽门的排空功能胃壁的结构

浆膜、肌层、粘膜下层、粘膜胃的生理胃液分泌主细胞：胃蛋白酶原壁细胞：盐酸和抗贫血因子粘液细胞：碱性因子G细胞：胃泌素胃的运动容纳、研磨、输送十二指肠的解剖生理幽门和十二指肠悬韧带（Treitz韧带）之间的小肠，C型，小肠中最固定、最粗的部分

球部：4～5cm,十二指肠溃疡的好发部位

降部：7cm,胆总管和胰管开口于下1/3的乳头

水平部：10cm,横部末端有肠系膜血管跨越

升部：2～3cm,十二指肠悬韧带是十二指肠和空肠分界的标志生理功能接受胆汁、胰液和胃内食糜第2节

胃十二指肠溃疡的外科治疗

SurgicalTreatmentofGastroduodenalUlcer概述十二指肠溃疡的外科治疗胃溃疡的外科治疗急性胃十二指肠溃疡穿孔胃十二指肠溃疡大出血胃十二指肠瘢痕性幽门梗阻手术原则与手术方式术后并发症一、概述胃十二指肠溃疡（gastroduodenalulcer）是指胃及十二指肠粘膜的局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损溃疡病有急、慢二种类型急性溃疡病多能经内科短期治疗而愈合慢性溃疡病多持续较久，非经特殊治疗很难愈合，有可能发生各种严重的并发症，临床上常见多属此型胃溃疡多见于胃角，十二指肠溃疡多见于球部病因和发病机制

1.幽门螺杆菌

（helicobacterpylori，HP）

2.胃酸

3.NSAID与胃粘膜屏障损害壁细胞较正常人多胃排空过快迷走神经过度兴奋十二指肠溃疡十二指肠液反流壁细胞功能异常胃潴留胃溃疡二、十二指肠溃疡的外科治疗临床表现中青年有周期性发作，秋冬，冬春好发疼痛有节律，进食后3～4小时发生，抗酸药进食后缓解饥饿痛，夜间痛手术指征：1.非单纯性十二指肠溃疡，有合并症2.内科正规治疗无效的顽固性溃疡；球后溃疡、穿透性溃疡3.病程漫长病史长，发作频繁胃镜见溃疡大，深，底部见裸露血管或血凝块钡餐见球部严重变形、龛影大或穿透至肠外既往严重溃疡并发症发作史胃大部切除术手术方式高选择迷走神经切断术三、胃溃疡的外科治疗临床表现发病年龄比十二指肠溃疡高15～20年，多见于40～60岁基础胃酸分泌低1.2mmol/L腹痛，节律性较十二指肠溃疡差进食后0.5～1小时开始痛，持续1～2小时进食不缓解年龄大者，溃疡症状不典型，疼痛由规律变为不规律持续痛，消瘦，乏力要警惕恶变可能，恶变机会5%手术指征：1.经内科系统治疗3个月以上仍不愈合或愈合后短期复发者2.大出血，瘢痕性幽门梗阻，溃疡穿孔及穿透至胃壁外3.X线钡餐或胃镜证实巨大直径超过2.5cm4.高位溃疡5.胃、十二指肠复合溃疡6.溃疡不能除外恶变或者已经恶变胃溃疡和十二指肠溃疡同时存在称复合性溃疡。占溃疡病患者的5%左右。先患十二指肠溃疡的患者居多，从而导致功能性幽门梗阻，可引起排空延缓，胃扩张而刺激胃泌素分泌，使胃酸分泌增多而幽门功能不良致十二指肠液返流入胃，反复刺激胃而形成胃溃疡。此病出血的发生率较高，但恶变率较低。胃高位溃疡包括贲门、贲门邻接部、小弯侧贲门下区及胃底部的溃疡，系指良性溃疡而言。

Csendes指出，胃高位溃疡的临床特点是：

1．患者血型以“O”型为多，占胃溃疡患者的74.7％。

2．胃出血的发生率高，占63.8％。

3．基础胃酸排出量低。

4．胃排空缓慢。

5．慢性穿透性溃疡多，穿透率76.1％，常较巨大。

6．老年患者多，常有家族因素。

7．常有强烈的溃疡病周期性疼痛症状。

保留溃疡术式：旷置式胃大部切除术和胃迷走神经切断加幽门成形术手术方式切除溃疡术式：溃疡切除，BI或BII式胃肠道重建四、急性胃十二指肠溃疡穿孔(acuteperforationofgastroduodenalulcers)胃十二指肠溃疡的严重并发症，常见的外科急腹症病因和病理分类游离穿孔弥漫性腹膜炎包裹性穿孔邻近脏器和大网膜封闭包盖十二指肠溃疡90%球部前壁，十二指肠后壁溃疡穿入胰腺胃溃疡60%胃小弯40%胃窦或其它部位临床表现穿孔多在夜间空腹或饱食后发生骤起上腹部刀割样巨痛，很快扩散至全腹部面色苍白，出冷汗，脉搏细速，血压下降伴恶心、呕吐因消化液沿升结肠旁向下流，引起右下腹部疼痛-和阑尾炎鉴别两阶段：初期是化学性刺激所致，之后形成化脓性腹膜炎使腹痛再次加重体格检查视诊表情痛苦仰卧微屈膝腹式呼吸减弱或消失触诊全腹压痛、反跳痛、腹肌紧张成“板样”强直叩诊肝浊音界缩小或消失，移动性浊音听诊肠音减弱消失辅助检查WBC、AMY、X线：腹立位平片80%可见膈下游离气体诊断和鉴别诊断根据病史、临床表现、体格检查、辅助检查诊断鉴别诊断1.急性胰腺炎淀粉酶、CT2.急性胆囊炎Murphy征、B超3.急性阑尾炎转移性右下腹痛4.胃癌穿孔胃十二指肠溃疡穿孔胃癌穿孔胰腺炎胆囊炎阑尾炎鉴别诊断治疗1.非手术治疗2空腹穿孔1临床表现轻，腹膜炎体征趋于局限3不属于顽固性溃疡4全身条件差，难以耐受麻醉与手术者观察病情变化针灸抑酸剂水、电解质平衡胃肠减压抗生素2.手术治疗（1）穿孔修补术：开腹方式和腹腔镜方式2穿孔时间超过8-12小时1一般条件差，伴有心肺肝肾重要脏器严重疾病，手术风险大3腹腔内炎症重以及胃十二指肠严重水肿4无溃疡病史或未正规内科治疗；无并发症（2）根治性手术胃大部切除术、穿孔修补加壁细胞迷走神经切断术、穿孔修补、迷走神经切断加胃窦部切除或幽门成形术13此次穿孔伴有出血、幽门狭窄或修补后易狭窄4疑有恶变2病史长，反复发作曾经有溃疡出血或穿孔病史一般情况好，穿孔在8-12小时以内，水肿轻胃十二指肠穿孔措施：胃肠减压水、电解质平衡加强营养抑酸剂广谱抗生素

非手术治疗手术治疗临床表现轻，腹膜炎局限；空腹穿孔；不属于顽固性溃疡；全身条件差，难以耐受麻醉与手术者一般状态差，伴有重要脏器疾病；穿孔时间超过8-12小时；腹腔内炎症重；胃十二指肠严重水肿穿孔修补术：开腹腹腔镜根治性手术：胃大部切除术迷走神经切断术YesNoNoYes五、胃十二指肠溃疡大出血占上消化道出血的50%其中5%～10%要外科手术治疗病因与病理溃疡基底血管被侵蚀导致破裂出血十二指肠为球部后壁胃溃疡为胃小弯处临床表现呕血便血体格检查休克症状腹部查体：轻度腹胀、上腹压痛、肠鸣音亢进等辅助检查血红蛋白诊断呕血、便血急诊胃镜检查

24小时内阳性率70%～80%鉴别诊断胃十二指肠溃疡出血门静脉高压胃癌破裂出血胆道出血贲门粘膜撕裂应激性溃疡治疗原则是止血、补充血容量、防止休克、防止复发1.非手术治疗（1）补充血容量（2）用药：血凝酶、正肾冰盐水、抑酸等（3）放置胃管（4）急诊纤维胃镜检查与治疗2.手术治疗（1）胃大部切除术（2）溃疡底部贯穿缝扎加迷走神经切断及胃引流术（3）单纯溃疡底部贯穿缝扎

手术指征急诊手术治疗胃镜发现动脉性出血或溃疡底部血管裸露短时间出现休克

6～8小时内输血600～800ml不能维持血压脉搏近期曾有出血或内科治中并存瘢痕性幽门梗阻或穿孔60岁以上伴有血管硬化者六、胃十二指肠瘢痕性幽门梗阻(pyloricobstruction)幽门管、幽门溃疡或十二指肠球部溃疡反复发作形成瘢痕，合并痉挛、水肿可以造成幽门梗阻病因和病理胃内容物滞留，排空障碍、吸收不良，呕吐，造成贫血，营养障碍，脱水，低钾低氯性碱中毒等痉挛性水肿性瘢痕性临床表现腹痛反复发作的呕吐呕吐多发生在下午或晚间呕吐物量大，1000～2000ml隔夜宿食，腐臭不含胆汁呕吐后自觉改善，经常诱吐体格检查胃形蠕动波振水音诊断特征性呕吐和体征盐水负荷试验

X线钡餐检查：排空延迟24小时后仍有钡剂残留鉴别诊断痉挛性和水肿性幽门梗阻、幽门部胃癌、十二指肠球部以下梗阻治疗手术前准备禁食洗胃纠正贫血改善营养状态，纠正水电解质紊乱

瘢痕性幽门梗阻是手术的绝对适应证手术方式胃大部切除术迷走神经切断术加胃窦部切除胃空肠吻合七、手术原则与手术方式胃大部切除迷走神经切断1、穿孔修补术2、胃大部切除术

切除远侧胃的2/3～3/4和部分十二指肠球部

理论基础1.切除了胃窦部，减少胃酸分泌

2.切除了大部胃体，壁细胞数量减少

3.切除溃疡病好发部位

4.外科切除溃疡病灶（一）胃大部切除术和胃肠道重建的基本要求胃的切除范围输入襻的长短溃疡灶的切除吻合口的大小吻合口和横结肠的关系空肠输入襻与胃大小弯的关系（二）消化道重建方式THEODORBILLROTH

ChristianAlbertTheodorBillroth(1829～1894)维也纳外科医师。现代腹部外科的奠基人。1829年4月26日生于德国吕根岛上的贝尔根,1894年2月6日卒于维也纳。1868年任维也纳大学外科教授及该校外科医院院长。1872年最早完成食管切除术，1873年进行全喉切除术。1881年切除癌变的幽门，在医学界引起极大的轰动。他创造的许多手术方式(如胃大部分切除的比尔罗特氏Ⅰ式、Ⅱ式)至今应用。他工作作风严谨，在教学中要求严格。他确信创伤性发热是某些生物产生的化学毒物所致，重视术前术后的护理，坚持定期测量体温。他也曾长期错误地认为，只存在一种球菌，它在不同环境中会变成其他球菌或别的细菌，并否认J.利斯特所发现的消毒药的作用，直到1872年，才改变主张，并在欧洲大陆倡导应用消毒药。他一生酷爱音乐，与J.勃拉姆斯终生保持着亲密的友谊。著有《普通外科病理学》及《外科手册》（与人合著）、《德国外科》（与人合著）等，1869～1876年发表四卷本《外科临床》，记载了他外科实践的经验和成败。他的文集收有论文150篇。比尔罗特

BillrothI

BillrothII胃空肠Roux-en-Y吻合术Y胃迷走神经切断术理论基础阻断了迷走神经对壁细胞的刺激，消除了神经性胃酸分泌壁细胞对胃泌素敏感性降低，减少了体液性胃酸分泌按迷走神经切断部位不同分四类迷走神经干切除迷走神经切断选择性迷走神经切断

超选择性壁细胞迷走神经切断保留交感神经八、术后并发症（一）胃大部切除术后并发症7.倾倒综合征和低血糖综合征9.吻合口溃疡10.营养性合并症：体重减轻、贫血、腹泻、骨病8.碱性反流性胃炎6.术后梗阻，包括：输入襻、吻合口、输出襻梗阻5.术后急性胆囊炎12.与吻合器有关的合并症11.残胃癌2.胃排空障碍1.术后出血4.十二指肠残端破裂3.吻合口破裂或瘘（二）迷走神经切断术后并发症腹泻胆囊结石等倾倒综合征溃疡复发5.其他，包括：2.胃小弯缺血坏死1.下段食道穿孔4.胃排空障碍3.吞咽困难第三节胃肿瘤胃癌临沂市沂水中心医院普外一科杨鲤光

胃癌(carcinomaofstomach)在我国是最常见的恶性肿瘤之一，死亡率居恶性肿瘤首位。胃癌多见于男性，男女之比约为2：1。平均死亡年龄为65岁。

胃癌亚太地区胃癌死亡率（2004）胃癌一、病因体内因素：种族、性别、年龄、遗传、血型、免疫状态、营养与精神状态

体外因素：生活习惯、饮食习惯、职业、居住环境、社会经济状况等。HP感染：

胃癌胃的癌前疾病和癌前病变：

癌前疾病：患有这类疾病发生胃癌的机会较多，是一个临床概念。慢性胃溃疡（5%）慢性萎缩性胃炎（10%）直径>2cm胃息肉（10%-40%）残胃（2%）胃粘膜巨大皱襞症（10%）

慢性萎缩性胃炎胃癌胃粘膜巨大皱襞症胃息肉胃癌

癌前病变：容易发生癌变的粘膜病理组织学变化。胃黏膜上皮异型增生中重度异型增生系明确的胃癌癌前病变，是一个病理学概念。胃粘膜轻度异型增生胃粘膜中度异型增生胃癌二、病理早期胃癌：病变局限于粘膜和粘膜下层，不论病变的大小、有无淋巴结转移。特殊类型早期胃癌

微小胃癌：癌肿最大直径≤0.5cm。

小胃癌：癌肿最大直径0.6-1.0cm。

早期胃癌胃癌进展期胃癌：病变深度已超过粘膜下层（至肌层、浆膜层及浆膜外），又称中晚期胃癌。癌肿部位：

胃分为胃窦区(A区)，胃体区(M区)和贲门胃底区(L)。胃窦区最多见，约占半数左右，其次为贲门胃底区，胃体区较少，广泛分布者更少。进展期胃癌胃窦癌贲门胃底癌胃体癌大体类型：

早期胃癌：

Ⅰ型（隆起型）：癌肿突出周围正常黏膜0.5cm。

Ⅱ型（浅表型）：癌肿无明显隆起或凹陷。

Ⅲ型（凹陷型）：癌肿较周围黏膜明显凹陷。胃癌早期胃癌的各种类型胃癌早期胃癌（胃镜）胃癌进展期胃癌：

BorrmannⅠ型（息肉型）：突入胃腔的息肉状或结节状癌肿。

BorrmannⅡ型（溃疡型）：癌肿呈溃疡状，边界隆起，周围浸润不明显。

BorrmannⅢ型（溃疡浸润型）：癌肿中央呈溃疡状，周围有浸润，边界欠清。

BorrmannⅣ型（弥漫浸润型）：癌肿沿胃壁弥漫性广泛浸润生长，整个胃僵硬呈皮革状（皮革胃）。胃癌息肉型溃疡型弥漫浸润型组织学类型：

日本胃癌研究会(1993)

普通型：乳头状腺癌、管状腺癌(高、中分化型)、低分化性腺癌(实体型和非实体型癌)、印戒细胞癌和粘液细胞癌；

特殊型：腺鳞癌、鳞癌、未分化癌和不能分类的癌；

类癌胃癌普通型胃癌（粘液腺癌）Lauren分型：

肠型：多属分化较高的腺癌（管状腺癌、乳头状腺癌），癌周黏膜有肠化生和萎缩性胃炎，预后较好。弥漫型：癌细胞弥漫性生长，多为低分化或未分化癌，癌周黏膜少有肠化生和萎缩性胃炎，预后不良。其他型：不属上述两型者。胃癌肠型胃癌弥漫型胃癌胃癌WHO（1990）：腺癌：

乳头状腺癌管状腺癌粘液腺癌印戒细胞癌鳞状细胞癌腺鳞癌未分化癌类癌胃印戒细胞癌胃腺癌生长方式：

膨胀型：团块状生长，周围浸润不明显，边界较清楚，多见高分化管状腺癌，预后较好。浸润型：癌细胞弥漫性浸润生长，边界不清，多见低分化、未分化或印戒细胞癌，预后较差。中间型：介于上两型之间。胃癌膨胀型生长浸润型生长胃癌扩散与转移：

直接浸润

淋巴转移

血行转移

腹膜转移（种植转移）

卵巢转移（Krukenberg瘤）胃癌直接浸润胃癌胃癌直接浸润和腹腔种植胃癌肝转移胃癌

胃的有关淋巴结分组临床病理分期：

目的：指定治疗方案，评价治疗效果，判断预后。

方法：常用临床病理分期（pTNM）

T—指原发肿瘤（tumor）

N—为淋巴结（node）

M—为远处转移（metastasis）

字母后0∼4数字表示程度，1代表小，4代表大，0为无。胃癌国际抗癌联盟(UICC)TNM分期(1997年第5版)：

T（原发肿瘤浸润深度）：

T0：无原发肿瘤

Tis：原位癌，上皮内肿瘤

Tl：肿瘤侵及粘膜和(或)粘膜下层(SM)

T2：肿瘤侵及肌层(MP)或浆膜层(SS)

T3：肿瘤穿透浆膜(SE)，未侵及邻近组织及器官

T4：肿瘤侵及临近组织和器官原发肿瘤浸润深度胃癌N（区域淋巴结）：

N0：无淋巴结转移。

N1：转移的淋巴结数为1～6个。

N2：转移的淋巴结数为7～15个。

N3：转移的淋巴结数为16个以上。

M（远处转移）：

M0：无远处转移

M1：有远处转移胃癌胃癌淋巴结转移示意图胃癌

UICC胃癌TNM分期法（1997）M0N0N1N2N3T1ⅠAⅠBⅡT2ⅠBⅡⅢAT3ⅡⅢAⅢBT4ⅢAⅣM1日本胃癌研究会（JRC）胃癌分期（1998）：

T（原发肿瘤浸润深度）：分期同UICC法。

N（区域淋巴结）：基于原发肿瘤的部位，区域淋巴结分为三站，即Nl、N2、N3。

H（肝转移）：H0无肝转移，H1

有肝转移。

P（腹膜转移）：P0

无腹膜转移，P1

有腹膜转移。

CY（腹腔脱落细胞）：CY0

未见癌细胞，CY1找到癌细胞。

M（远处转移）：M0

无远处转移，M1

除H1、P1、CY1外的远处转移。胃癌日本胃癌临床病理分期（1998年）

表中Ⅳ期胃癌包括如下几种情况：①N3淋巴结有转移；②肝有转移(H1)；③腹膜有转移(P1)；④腹腔脱落细胞检查阳性(CYl)；⑤其他远隔转移(M1)，包括胃周以外的淋巴结、肺、胸膜、骨髓、骨、脑、脑脊膜、皮肤等。N0N1N2N3T1IAIBIIT2IBIIIIIAT3II

IIIAIIIBT4IIIAIIIBH1P1CY1M1

IV

胃癌胃癌三、临床表现症状：

早期：上腹部不适、隐痛、嗳气、食欲减退、轻度贫血等消化性溃疡病或慢性胃炎的非特异性症状。

发展：症状加重，营养不良、贫血明显、体重减轻。

晚期：胃窦癌幽门梗阻→呕吐宿食；贲门区癌→进食梗阻；癌肿溃破→上消化道出血、穿孔；黄疸、消瘦、恶病质等。上腹部不适胃窦癌幽门梗阻上腹部不适恶病质胃癌体征：

早期：多无明显体征、上腹部深压痛可能是唯一值得注意的体征。

晚期：

上腹部肿块；左锁骨上淋巴结肿大；直肠指诊在直肠前凹触到肿块；腹水。上腹部肿块左锁骨上淋巴结肿大腹水胃癌良性溃疡（溃疡病）恶性溃疡（溃疡型胃癌）外形圆形或椭圆形不整形、皿状或火山口状大小溃疡直径一般＜2cm溃疡直径常＞2cm深度较深较浅边缘整齐、不隆起不整齐、隆起底部较平坦凹凸不平，有坏死出血周围粘膜皱襞向溃疡集中皱襞中断，呈结节状肥厚良、恶性溃疡的肉眼形态鉴别胃癌四、诊断

诊断方法：病史+体检+针对性检查(X线钡餐、纤维胃镜）

主要诊断手段：胃镜、X线钡餐检查。纤维胃镜检查：

优点：图像直观，可作病理组织学检查,观察范围较大（从食管到十二指肠)。早期胃癌（胃镜下）Ⅱa型（浅表型）Ⅱc型（浅表型）Ⅲ型（凹陷型）胃癌进展期胃癌（胃镜下）胃癌（隆起型）胃癌（溃疡型）进展期胃癌（胃镜下）胃癌X线钡餐检查：

优点：对胃的形态、粘膜变化、蠕动情况及排空时间的观察确立诊断，痛苦较小。

不足：不能取活检，不如胃镜直观，对早期胃癌诊断较为困难。进展期胃癌X线钡餐：

肿块型溃疡型弥漫浸润型胃癌Ⅰ型（隆起型）早期胃癌（X线钡餐）胃癌早期胃癌（X线钡餐）Ⅱ型（浅表型）Ⅲ型（凹陷型）进展期胃癌（X线钡餐）局限浸润型溃疡型胃癌进展期胃癌（X线钡餐）溃疡型弥漫浸润型胃癌CT检查：了解进展期胃癌胃壁增厚和周围脏器受侵情况，淋巴结有无肿大。免疫诊断：目前无特异性强的标志物。CEA、CA19-9、CA72-4可有不同程度增高。胃癌胃癌（CT）胃癌胃癌（CT）胃窦癌