小儿术后镇痛个人体会附病例分析黄俊祥

小儿术后镇痛个人体会 附病例分析黄俊祥,广州市妇女儿童医疗中心麻醉科,术后疼痛的影响,认知功能（cognitive function）疲倦 (fatigue- energy)嗜睡(drowsiness)精神状况(mental health)生理功能(physical functioning)心理功能(psychosocial functioning),恢复质量(quality of recovery),生活质量(quality of life),病人满意度(patient satisfaction),您一定知道,我们对小儿术后疼痛的认知,传统观念,现代积极的观念,小儿对疼痛无明显反应,孕25周时，疼痛感受器已经发育,不会留下伤害性记忆,必须用积极的方法加以干预,疼痛将直接影响患儿情感、活动能力的发育和发展,我们对小儿术后镇痛的态度,不做,想做,我们对小儿术后镇痛的态度,我们对小儿术后镇痛的态度,小儿术后镇痛的目标,简单,安全,有效,脊髓丘脑束,外周神经元,背角,上行传入,递减调制,外周伤害感受器,损伤,麻醉药物,小儿术后镇痛的方法,小儿术后镇痛的方法,小儿术后镇痛的方法,小儿术后镇痛的药物,小儿术后镇痛的药物,阿片类药与NSAIDs已广泛用于儿童术后镇痛，是美国多中心儿童医院术后镇痛药物方案中最主要用药,小儿术后镇痛的最佳方法,没有最好，只要更好！,我院开展小儿术后镇痛情况,PCA:舒芬太尼+凯纷,选择性作用于u1受体，强度吗啡的1000倍，芬太尼的10倍,起效快，10 min内达高峰，半衰期短，持续输注240 min后时量相关半衰期33.9min，且长时间用药无蓄积,脂溶性高，产生相同的术后镇痛程度，硬膜外用药量比静脉途径大，因此舒芬太尼术后镇痛适合静脉给药,强效前列腺素合成抑制剂，最主要优点在于不抑制中枢,舒芬太尼,凯纷,凯芬剂量是空白.设想：0.1-0.2mg/kg/h舒芬：0.02-0.05ug/kg/h.文献较少,序贯法：临床常用测定半数有效量的方法：ED95，ED50舒芬序贯：0.02-0.025-0.03-0.035-0.04-0.045-0.05如何结合 凯芬一起 进行序贯测量?,我院开展小儿术后镇痛情况,我院开展小儿术后镇痛情况,技术流程,我院开展小儿术后镇痛情况,我院开展小儿术后镇痛情况,我院开展小儿术后镇痛情况,病史摘要：患儿女，5岁，17Kg，术前诊断“左侧先天性肩胛骨高位症”，拟气管内插管全麻下行“左高肩胛下移固定术”,病例分析,病史摘要：术前体格检查：一般情况可，心、肺、腹未见明显异常术前辅助检查：术前实验室检查血常规、肝肾功能、ECG、胸片未见明显异常,病例分析,病史摘要：既往史：患儿家属诉患儿出生时“缺血缺氧性脑病”，外院治疗时有“选择性缄默症”（具体不详）,病例分析,麻醉经过入室后，常规监测BP、HR、SPO2麻醉诱导：异丙酚 35mg+芬太尼60g + 顺苯-阿曲库铵 3.0mg气管内插管：置入喉镜挑起会厌可见部分声门，第一次插管不顺，约2min，退出喉镜面罩加压给氧后，压迫环状软骨后，再次喉镜挑起会厌可见大部分声门，可顺利插管，ID5.0，深度14.5cm插管后行动脉及右颈内静脉穿刺置管,病例分析,麻醉经过麻醉维持：以3%七氟烷吸入维持，根据监测生命体征调节挥发罐浓度手术过程：俯卧位，麻醉手术时间5h25min术中生命征平稳，BP维持在78/42-95/52mmHg，HR维持在85-115次/分，SpO2维持在100%，PetCO2维持在30-35mmHg,病例分析,麻醉经过术毕，患儿BP95/52mmHg，HR115次/分，SpO2 100%，予芬太尼 20 g iv，接术后静脉镇痛泵镇痛泵配方：芬太尼0.5mg 配成100ml，速度2ml/h（约0.6ug/kg .h-1），单次冲击剂量0.5ml，锁定时间15min术中液体情况：术中出血约10ml，输入4:1液30ml，勃脉力800ml，尿量300ml,病例分析,苏醒经过术毕，患儿改平卧位，发现上门牙松动，给予细线绑住松动牙齿，同时考虑以下颌为支点，体位原因可能致下颌关节脱位，请口腔科医生会诊，30min后口腔科医生会诊后确定无下颌关节脱位。送恢复室，嘱复苏医生及护士拔管时注意松动的牙齿,病例分析,苏醒经过入恢复室30min后患儿清醒，吸引气管内导管及口腔后顺利拔管，拔管后呼吸平稳， SpO2维持在98%以上拔管1h15min后送返病房，送返病房前小儿睁眼，能做摇头点头应答，向家属交代术后注意事项及镇痛泵的使用,病例分析,抢救经过5min后送回病房过床后，当班护士发现心电监护示HR64次/分，SpO2 85%，急请管床医生1min后管床医生到达病床，见心电监护示心率55-58次/分，SpO2及BP未显示，患儿间歇性张口呼吸，考虑呼吸道梗阻可能，立即托下颌，口腔吸引并面罩加压给氧，同时胸外心脏按压，请示骨外科主任并通知麻醉科,病例分析,抢救经过3min后麻醉科上级医师到达病房指导抢救继续面罩加压给氧，经鼻、口吸引，数次试行气管内插管未能成功，期间患儿HR约150次/分， SpO2 60%-85%1h后气管插管成功，送icu