妊娠糖尿病的医学营养策略

,妊娠糖尿病医学营养治疗策略,目 录,1,妊娠期糖尿病（GDM）简介,1,医学营养治疗（MNT)在GDM管理中的重要性,2,GDM的医学营养治疗实施关键,1. 中华医学会妇产科学分会产科学组 等.中华围产医学杂志.2014;17(8):537-545.2. 中华人民共和国卫生行业标准ws331-2010妊娠期糖尿病诊断.,诊断标准2：75g OGTT满足任意一项,妊娠期糖尿病,妊娠糖尿病（Gestational diabetes或是gestational diabetes mellitus，GDM）指妊娠期发生的糖代谢异常。1妊娠前已确诊为糖尿病的患者或妊娠期首次发现且血糖升高已经达到糖尿病标准，为孕前糖尿病（pre-gestational diabetes mellitus，PGDM）。1,我国一项调查研究显示：从1999年-2008年，GDM的患病率增加了2.8倍，从1999年的2.4%增长至2008年的6.8%。1,GDM患病率（%）,GDM发病率逐渐上升,1. F. Zhang,et al. Diabet Med.2011.28:652-657.2. 葛月萍 等.中国保健营养.2014;1:362-3.3. 杨慧霞.中华全科医学杂志.2005;4(8):45-5,GDM患病率（%）,按照中华人民共和国卫生行业标准ws331-2011妊娠期糖尿病诊断，2014年的一项调查研究显示：妊娠期糖尿病的发病率为18.28%。2,妊娠期合并糖尿病其发病率逐年上升，其中GDM约占80-90%。新的诊断标准更加严格，GDM的发病率更高。3,GDM对母婴健康的严重危害,Bener A, et al. International Journal of Womens Health. 2011:3 3673731,GDM对孕妇的不利影响,一项前瞻性队列研究，旨在调查GDM的发病率、危险因素及比较GDM孕妇与非GDM孕妇的母婴并发症。研究共纳入1608例孕妇，其中GMD孕妇262例。研究显示：GDM孕妇在妊娠期高血压、先兆子痫、早产、胎膜早破、剖腹产等并发症发生率均高于非GDM孕妇。,孕妇妊娠并发症发生率（%）,p0.001,P=0.012,p0.001,p0.001,p0.001,p0.001,Bener A, et al. International Journal of Womens Health. 2011:3 3673731,GDM对新生儿的不利影响,一项前瞻性队列研究，旨在调查GDM的发病率、危险因素及比较GDM孕妇与非GDM孕妇的母婴并发症。研究共纳入1608例孕妇，其中GMD孕妇262例。研究显示：GDM组新生儿在早产儿、产伤发生率、巨大儿、新生儿黄疸、新生儿败血症等并发症发生率均高于非GDM组。,新生儿并发症发生率（%）,P=0.03,P=0.012,p0.001,p0.001,P=0.001,Bener A, et al. International Journal of Womens Health. 2011:3 3673731,GDM的严重性,GDM持续增长的趋势已构成严重的公共卫生问题1而妊娠期间高血糖的管理关乎母儿结局，是内分泌 科、产科、营养科等临床科室面临的严峻挑战2,1. 马文君 等.中华预防医学杂志.2011;45(5):426-429.2. 杨慧霞 等.中国实用妇科与产科杂志.2013;29(4):241-3.3. Alwan N,et al.Cochrane Database Syst Rev,2009:CD003395.,妊娠期GDM的治疗,1. 中华医学会妇产科学分会产科学组 等.中华围产医学杂志.2014;17(8):537-545.2. 季林娟 等.中国实用妇科与产科杂志.2013;29(4):255-7.3.中华医学会糖尿病学分会 等.中国糖尿病医学营养治疗指南(2010).,大约95%的GDM患者可以通过单纯的医学营养治疗即可将血糖控制在理想水平。2,妊娠期GDM的治疗1,医学营养治疗（Medical Nutrition Therapy ，MNT）是临床上对特定疾病的营养障碍采取的特定营养干预措施。包括对患者进行个体化营养评估、制定相应的营养干预计划并在一定时期内采取措施并监测。3,李光辉 等.中华围产医学杂志.2011;14(4):196-199.,ADA首次颁布“糖尿病患者营养及饮食推荐原则“,ADA率先提出“医学营养治疗（MNT）“概念,ADA强调，糖尿病患者应接受注册营养师指导的个体化营养治疗,ADA首次提出“基于循证医学的糖尿病营养供给标准“,1971,2013,1994,2002,2006,2010,ADA强调，相关保险公司和保障机构应支付MNT费用,我国第一部实用性MNT共识糖尿病医学营养治疗专家共识发表,2010年底我国首部糖尿病医学营养治疗指南发布,MNT在糖尿病领域的研究逐渐深入,ADA推荐的GDM治疗方案,美国糖尿病协会（ADA）指南1,美国妇产科医学会（ACOG）2013年妊娠期糖尿病临床实践指南2,中国糖尿病医学营养治疗指南（2010）3,妊娠合并糖尿病诊治指南（2014版）4,权威指南建议GDM应进行医学营养治疗,建议所有被诊断为GDM的孕妇都应进行医学营养治疗（MNT）,妊娠期糖尿病应采用医学营养治疗等综合 措施对GDM进行治疗。,医学营养治疗（MNT）是GDM治疗的基石。主要通过饮食调整来达到孕期合适的体重增长和正常血糖,一旦确诊GDM，应立即对患者进行 医学营养治疗和运动指导,1. Evert AB,et al.Diabetes Care.2013;36(11):3821-422. ACOG.Obstetrics17(8):537-545.,中华医学会糖尿病学分会 中国医师协会营养医师专业委员会.中国糖尿病医学营养治疗指南（2010）,GDM患者MNT的治疗目标,MNT可有效改善GDM预后,Perichart-Perera O，et al. Diabetes Educ.2009;35:1004-1013.,发生率（%）,一项历史对照研究，旨在评估医学营养治疗改善妊娠期糖尿病及妊娠合并2型糖尿病孕妇的围产期预后的效果。研究共纳入88例患者，为MNT组，接受MNT饮食方案，对照组选取没有接受MNT的86例病案资料。研究发现：MNT组在子痫发生率、孕妇住院率、新生儿死亡率及低体重儿发生率方面有显著改善。,*p0.05 # p0.001,目 录,1,妊娠期糖尿病（GDM）简介,1,医学营养治疗（MNT)在GDM管理中的重要性,2,GDM医学营养治疗实施关键,GDM的医学营养治疗流程,李光辉 等.中华围产医学杂志.2011;14(4):196-199.,GMD确诊,MNT的管理贯穿整个妊娠期,GDM患者实施MNT的关键点,MNT中量的要求,GDM患者孕期的每日能量摄入量,1.中华医学会妇产科学分会产科学组 等.中华围产医学杂志.2014;17(8):537-545.2. 李光辉 等.中华围产医学杂志.2011;14(4):196-199.,孕期能量的增加主要用于维持胎儿增长极保证母儿增加的营养需要。目前尚无充分证据显示，正常及低体重GDM孕妇的孕期增重与非GDM孕妇存在不同。2,基于妊娠前体重指数推荐的孕妇每日能量摄入量及妊娠期体重增长标准1,GDM孕期三大营养素构成,1.中华医学会妇产科学分会产科学组 等.中华围产医学杂志.2014;17(8):537-545.2.中华医学会妇产科学分会产科学组 等.妊娠合并糖尿病临床诊断与治疗推荐指南(2010年版）.,GDM孕妇膳食的其它成分需求,美国膳食协会,中华医学会,美国糖尿病学会,1.中华医学会妇产科学分会产科学组 等.中华围产医学杂志.2014;17(8):537-545.2. 李光辉 等.中华围产医学杂志.2011;14(4):196-199.,500g蔬菜,160g奶,200g水果,50g肉蛋,15g硬果类,25g豆类、谷薯类,10g油脂类,90kcal的一个食物交换份,食物交换份法是将食品分为谷薯类、蔬菜类、水果类、肉蛋类、豆乳类、硬果类和油脂类，同一类中各种食物的每份重量不同， 但都是产热90 Kcal同类食物可进行交换。,食物交换份法,顾景范 等主编.现代临床营养学(第二版）.科学出版社.2009年1月.p556,MNT中质的优化,食物的选择,食物的选择,质,食物的血糖生成指数（GI）,Glucerna SR Clinical ReportDecember 2006,高GI食物进入胃肠道后消化快、吸收完全，葡萄糖迅速进入血液，血糖升高快、高;低GI食物在胃肠停留时间长，释放缓慢，葡萄糖缓慢进入血液，血糖升高相对慢、低。,常见食物GI表,水果优酸乳35,冰淇淋61,牛奶26,天然酸奶10,香蕉62,土豆65,桔子43,苹果38,番茄/绿菜15,橙汁60,苹果汁40,软饮料70,益力佳30,白面馒头88.1,大米饭80,黑麦全麦面包42,荞麦面条59.3,血糖生成指数（GI）,奶制品 水果/蔬菜 饮料 粮食制品 专用营养配方,血糖负荷(GL),血糖负荷(GL) 指食物GI乘以每份食物中实际碳水化合物的量，是食物中碳水化合物的性质和摄入量的综合反映。1,1. 黄李春 等.营养学报.2008;30(3):229-233.2. 孙建琴 等.营养学报.2006;28(1):27-31.,GL计算2,脂肪种类,1. Evert AB,et al.Diabetes Care.2014;37(S1):s120-s143.2. 中华医学会妇产科学分会产科学组 等.中华围产医学杂志.2014;17(8):537-545,MNT食谱的制定,陈伟.中国实用妇科与产科杂志.2013;29(4):246-250.,MNT的困境,陈伟.中华糖尿病杂志.2014;6(4):272-274.胡一宇.中华护理杂志.2013.48(6)：555-557.王卫庆.中华内分泌代谢杂志.2013;29(5):357-360.,有没有专业、精准、简单易行营养治疗方案？,目 录,1,妊娠期糖尿病（GDM）简介,1,医学营养治疗（MNT)在GDM管理中的重要性,2,GDM医学营养治疗实施关键,3,GDM医学营养治疗新策略： 代餐方案及临床研究,代餐治疗,代餐治疗（Meal Replacement），作为MNT治疗的重要组成部分，满足专业性和便携性的双重需求，有助于临床医师指导患者对MNT的执行。1,1. 王卫庆 等.中华内分泌代谢杂志.2013;29(5):357-360.2. 胡一宇.中华护理杂志.2013.48(6)：555-55,妊娠期糖尿病,中国糖尿病医学营养治疗专家共识（2013年）推荐,糖尿病患者在保证热能供给的同时也要注意营养素全面摄入，并考虑到热量摄入增加带来的血糖负担。尤其是妊娠期妇女，既要保证适度体重增长，又要达到并维持正常血糖水平，避免酮症。益力佳 SR 每3勺含110千卡热量，具体用法用量应基于临床判断和患者耐受度。,王卫庆 等.中华内分泌代谢杂志.2013;29(5):357-360.,高血糖代餐治疗方案（以益力佳SR为例）,益力佳SR营养配比完全符合ADA指南推荐的糖尿病MNT标准,1. Glucerna SR Clinical Report . December 2006 2. ADA. Diabetes Care 2004; 27:S36-S46),益力佳SR含多种营养素，可为孕妇提供多种所需营养,中国营养科学全书.人民卫生出版社.2004：附录1778-1782,雅培益力佳SR缓释系统(Slow Release）平衡血糖,73%的高MUFA（单不饱和脂肪酸）MUFA的消化及能量释放速度较慢减少碳水化合物增加MUFA的含量能改善代谢反应 改善血糖反应 降低胰岛素的需求量 改善血脂含量 ( TG and LDL; HDL) 减少心血管疾病的危险因子形成,健康的油脂组成：高MUFA,帮助平稳血糖，防止病情快速发展营养全面均衡完整的原装进口营养品符合美国糖尿病学会营养指南,37,*Fix BM,Ann Nutr Metab 2001;45(suppl l):277,国内外研究表明：雅培益力佳SR可以平稳血糖,雅培益力佳SR,益力佳SR易于列入饮食计划,1. Glucerna SR Clinical Report . December 2006 2. ADA. Diabetes Care 2004; 27:S36-S46),“以代餐取代1-2餐的正餐，可明显降低体重；但若要维持减轻后的体重，则代餐疗法须持续进行”2,1800kcal食谱举例,#237ml(6匙加200ml温开水标准冲调）*118ml(3匙加100ml温开水标准冲调）,冲调方法,1杯雅培益力佳SR,适量咖啡粉,1杯咖啡口味雅培益力佳SR,调出新口味,+,=,1,2,糖尿病专用营养配方粉用于GDM患者的研究,糖尿病专用营养配方粉对妊娠期糖尿病血糖控制及围产结局的影响重庆医科大学附属第一医院产科 余昕祥,研究一,中华医学杂志.2013;93(43):3450-3453.,专用营养配方对GDM患者血糖及妊娠结局的影响,研究目的,探讨对照普通饮食，家用糖尿病专用营养配方粉对妊娠期糖尿病餐后血糖控制水平及母儿结局的影响。,中华医学杂志.2013;93(43):3450-3453.,研究结果：益力佳SR干预组血糖控制水平优于对照组,分析发现，时间、组别以及时间组别均P0.01，说明血糖值随组别的不同而不同，即益力佳SR干预组血糖控制水平优于对照组,中华医学杂志.2013;93(43):3450-3453.,研究结果：益力佳SR干预组孕妇情况优于对照组,胎膜早破患者人数（例）,羊水过多患者人数（例）,分娩时体重平均值（kg）,p0.05,p0.05,p0.05,益力佳SR干预组孕妇胎膜早破、羊水过多患病率显著低于对照组，同时分娩时体重也明显小于对照组，两组相比均差异有统计学意义。,中华医学杂志.2013;93(43):3450-3453.,研究结果：益力佳SR干预组新生儿情况优于对照组,出生体重（g）,新生儿肺炎例数（例）,p0.05,p0.05,益力佳SR干预组新生儿肺炎患病率显著低于对照组，同时出生体重也明显小于对照组，两组相比均差异有统计学意义。,中华医学杂志.2013;93(43):3450-3453.,研究结果显示，与普通膳食相