护理病历书写规范ppt课件

医疗记录书写规范，11月杨洪生，基本概念，护理乐器统称护理活动过程中形成的文章、符号、图表等资料。这是护理人员的科学思维方式和工作水平的具体表现。是医疗记录的重要组成部分。护理乐器是什么，体温计医生的指示，手术库存记录表一般诊疗记录表，护理乐器写什么，观察到的情况，测量到的情况，患者反映的情况，其他重要的检查资料(客观状态)。为患者做了什么后，患者怎么样了(效果评价)。写作的基本要求，护理文件要客观、真实、准确、及时、完整。护理乐器除了特殊的指示外，还要用蓝黑墨水或碳墨水。写作的基本要求，护理文书应使用中文和医学术语、一般外语缩写或没有正式中文翻译的症状、征兆、疾病名称等，使用外语。书写的基本要求，书写过程中出现错别字的情况，应用印刷笔来错字字体时，不要画、修改、签名双线，不要用刮、粘贴、涂抹等方法盖住或去掉原字。如果在打印电子医疗记录后发现问题，可以在错别字上划双线，修改后签名。写作的基本要求，试用期或试用期护理人员使用的护理文件，本部门应经过工作资格、注册护士的审核，获得双重签名。作为写作的基本要求，上级护士负责审查、修改下级护士写的护理文件。修改和补充时用红笔，由修改者签名，标明修改日期。修改必须保持原始记录清晰、可识别的状态。由于急诊抢救、重症监护室患者没有立即填写护理文件，写作的基本要求必须在抢救结束后6小时内进行实际补充和说明。写作的基本要求，护理文件使用中华人民共和国法定计量单位和一般外语缩写。表格中已显示单位，您可以填写数量，而不必重复使用单位名称。体温清单，体温表用于记录患者的体温、脉搏、呼吸等情况，患者姓名、部门、住院日期、住院记录号(或医疗记录号)、日期、术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便数、进近输液主要由护士填写，住院期间体温清单放在医疗记录的最前面。体温计、体温计、体温1页为7天，页码为住院总人数。住院天数是住院第一天为“年-月-日”，每页的第一天为“月-日”，剩下的6天只记录日期。换年或月的时候用明年或月。体温清单，术后天数：手术后第二天开始，记录为术后第一天的阿拉伯数字，连续写到手术后14日。手术后14天内的第二个手术是1，2，3，4，0/5，1/6，2/7，3/8，4/9，5/10，体温目录，体温表40 42水平线之间的相应年代，可用于记录患者住院、出院、前科、手术、分娩、死亡等。记录时，住院、分娩、死亡要从正确的时间开始分钟，时间要用24小时制中文纵向写的红字记录。体温计，患者由于特殊检查或其他原因没有测量体温、脉搏、呼吸，应补充体温计对应的热量，以填充。患者在特殊情况下必须外出的人，必须经医生批准，填写医生指示，并记录在递送报告中。外出时间，护士与体温、脉搏、呼吸、回国后体温、脉搏、外出前没有联系。体温列表，体温在35(包括35)以下的人可以在35水平线下用青剑或碳墨笔写“不上升”的话，与下次考试的体温、脉搏没有联系。体温记录，体温曲线用碳墨水笔绘制，用“”表示液体和温度，用“”表示肛门温度，用“”表示水温。饭后的体温显示为红色圆圈“”，然后用红色笔画虚线连接冷却前体温，接下来要做的体温应与冷却前体温连接。脉搏记录，脉搏用红点“”标记，连接曲线用红笔绘制。脉搏与体温见面时在体温表外画红色圆圈。“”、“”、“”等。短部落脉测试由两人同时进行。一个用听诊器听心率，一个测量脉搏。心率是“红色圆圈”，脉搏是红点“”，红线分别连接“”。在心跳和脉搏两条曲线之间用红线斜线构成图像。大便记录，应在143336，000测试体温时询问患者24小时内大便次数，并在大便次数栏中用碳墨水笔填写。(143336，000以后住院的人可以不记录当天的贷记次数)。贷方失禁，用“*”标记。3天内没有大便的人将与临床酌处处理。处理后的大便次数记录在体温表中。灌肠贷记数为n/E，大便为0/E；灌肠2号排便2号写2/2 e；11/E表示自己排便一次，灌肠后再排便一次。记录其他内容，1 .出量(尿、引流)、入量记录根据医生的指示和病情，用碳墨笔如实填写24小时的量。2.血压、体重记录血压、体重应根据医生的建议或护理惯例进行测量，每周至少用碳墨笔记录1次以上。住院当天要有血压和体重的记录。手术当天，术前常规检查血压1次，记录在体温表相应的列中，住院时或住院时因病床无法测量体重，分别标记为“平车”、“轮椅”或“病床”。医生指示，概念：医生指示是医生在医疗活动中下达的医疗指示。医生指示、医生指示内容及开始、停止时间应由医生直接写在医生指示上，并在医生签名后执行。医生指示，一般护士不履行医生下达的口头医生指示。急救需要危重患者口头接受医生的指示时，护士应再次朗诵执行。急救结束后，执行护士应在医生忠实地记录医生的指示后，注明执行时间并签名。医生指示，长期医生指示的执行时间和护士签名，首次接收相应医生指示，相应医生指示的内容处理开始时间和护士签名。医生指示、临时医生指示的执行时间、护士签名、医生指示的实际执行开始时间、护士签名；对于不把护士作为主要工作人员的各种临时医生的建议(心电图检查、各种检查、腰椎穿刺等)，护士不需要填写临时医生指示的执行时间和护士签名栏。医生指示，护士执行长期替代医生指示(P.R.N .)后，由执行护士记录在临时医生指示中，注明执行时间并签名。医生指示，医生指示的执行注意事项：1，不立即执行的临时医生指示，如第二天早晨之间执行的医生指示，如日期，时间：外科医生指示；2.不使用临时预备医生的指示。不使用就不能写“取消”。护理记录，概念：护理记录是患者出院期间按照护理程序及医生的指示，对患者的整体护理过程客观、真实、动态的记录。护理记录、护理记录的主要内容应反映患者客观病情的变化、实施的护理措施及护理效果。护理记录，患者的客观状况如下：1、患者索赔2、护士观察和测量的患者整体身心状况3、患者和家属的要求4、其他重要检查数据。护理记录，护理措施：是指根据病护理和医生的建议护理患者，与宣教相关的注意事项，健康教育的主要内容等。第一次诊疗记录，摘要病史(包括周、诊断、阳性症状和体征)过敏病史跌倒，跌倒床评估评分皮肤状态(压疮评估评分)住院后状态，每日诊疗记录，重病(伪证)患者1半记录，至少每2小时记录一次。新住院患者、手术患者、状态改变的患者、经过特殊治疗或处理的患者、出院患者等需要护理记录。大手术患者在手术后的3天内，每天至少记录一次，生命体征、引流、专业观察等。状态稳定的普通患者不需要记录。，以术前诊疗记录、手术名称病情和心理状态为对象进行的主要健康教育内容特别准备、特殊药物、特殊病变化等。术后诊疗记录、麻醉方法、手术方法术后诊断(与手术前不同)患者返回病房时间，麻醉苏醒状态：生命体征、伤口换药情况、术后位置、引流状态、出院、全员护理记录、出院记录内容：患者目前的身心状态及主要健康指导。部门转出记录了因什么原因转入哪一科。转入部门，按新患者记录。死亡护理记录是指护理死亡患者并协助急救过程的记录。护士应及时填写危重患者护理记录，动态反映患者状态发展的过程，如实记录紧急情况及死亡时间等。重病(病危)患者的护理记录是根据病护医生的指示和病情客观记录重病(病危)患者住院期间的护理过程。重病(病危)患者的护理记录要根据相关专家的护理特点写。其中包括生命体征、液量出入等病情观察、护理措施、效果等。重病(重病)护理记录必须具有动态、持续反映的特点。病(病危)患者诊疗记录、写作要能在中文、官方语言、外语缩写、无形中文译本的症状、征兆、疾病名称等方面使用外语。病历书写总是使用阿拉伯数字记录日期和时间，24小时制记录以分钟为单位。3.在写医疗记录的过程中出现错别字的情况，要利用双线写错别字，明确、明智地保存原记录，注明修改时间，注明修改者的签名。不能用划痕、粘性、涂层等方法盖住或去掉原字。出入记录，根据情况不同，每24小时的夜班护士总结(7: 00)，并在体温计的对应列中记录(夜班24小时摘要，摘要列内不写日期，只写24小时摘要)。24小时摘要的出入要用红色双线表示。手术清单是指对手术患者手术中使用的器械、敷料等的巡回护士的记录，做完手术后必须立即完成。包括患者姓名、住院医疗记录编号(或医疗记录编号)、手术日期、手术名称、手术中使用的各种设备和换药数量的清点确认、巡回护士和手术设