急性缺血性脑卒中规范化治疗

急性缺血性脑卒中规范化治疗,汝阳县中医院 侯杰,脑血管病：全球第二位死因（1990）,1990年世界卫生组织报告,在我国，卒中是极其严重的问题,发病率: 120180/10万人口每年新发病例: 250万死亡率: 80130/10万人口每年死亡病例: 200万患病率: 400700/10万人口全国脑卒中存活者: 600700万无症状脑卒中是有症状的5倍,脑血管病造成的死亡日益攀升,中国脑血管疾病发病率及死亡率再创新高,European Heart Journal (2012) 33, 213220,最新流调结果表明我国脑卒中患者已达到1160万。城市居民脑卒中死亡率126.3/10万人，农村152.1/10万人。,卒中死亡率/10万人,2010中国心血管病报告,以时间计算,每12秒有一个中国人发生卒中每21秒有一个中国人死于卒中,对人性的剥夺,偏瘫失语麻木偏盲忽视情感异常吞咽困难卧床痴呆,人的本性在于脑的功能，失去了脑的功能便失去了人的本性，只有恢复脑的功能才能才能恢复人的本性。乔治布什脑的十年(Decade of Brain)1990,重要性-流行病学,目前现状：缺血性卒中的发生率逐年上升（占卒中的85%），且有年轻化趋势危害大：高发病率、高患病率、高死亡率、高致残率。抑郁症与血管性痴呆缺血性卒中防治的综合效益大：针对缺血性卒中危险因素，如高血压病、糖尿病、心脏病、高血脂、吸烟等的综合防治，为改善患者生活质量也大有益处,卒中的分类,卒中的分类,卒中,缺血性卒中,原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血,穿支动脉病（腔隙性）,心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其他,隐匿性卒中,其他不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他,动脉粥样硬化性脑血管病,低灌注,动脉源性栓塞,15%,85%,20%,25%,20%,30%,5%,卒中的分类,卒中,缺血性卒中,原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血,穿支动脉病（腔隙性）,心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其他,隐匿性卒中,其他不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他,动脉粥样硬化性脑血管病,低灌注,动脉源性栓塞,15%,85%,20%,25%,20%,30%,5%,卒中的分类,卒中,缺血性卒中,原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血,穿支动脉病（腔隙性）,心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其他,隐匿性卒中,其他不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他,动脉粥样硬化性脑血管病,低灌注,动脉源性栓塞,15%,85%,20%,25%,20%,30%,5%,卒中的分类,卒中,缺血性卒中,原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血,穿支动脉病（腔隙性）,心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其他,隐匿性卒中,其他不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他,动脉粥样硬化性脑血管病,低灌注,动脉源性栓塞,15%,85%,20%,25%,20%,30%,5%,穿支动脉区梗死的病因和机制,无论这个病人是否存在其他病因，譬如心源性栓塞的潜在病因（房颤、卵圆孔未闭等）譬如大动脉粥样硬化性狭窄（颅外或颅内动脉载体动脉）,因为无论是动脉到动脉栓塞还是心源性栓塞都难以进入穿支动脉,因此，最大的可能是合并穿支动脉自身病变的存在,而穿支动脉病变的存在，尤其是穿支口粥样病变的存在，能更好地解释为什么临床上穿支动脉区梗死是卒中一周内神经功能恶化最常见的原因，也能解释梗死前反复的TIA发作,以上纯属推测，因为穿支动脉的病理非常少，而现代影像又难以识别,穿支口粥样病变,卒中的分类,卒中,缺血性卒中,原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血,穿支动脉病（腔隙性）,心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其他,隐匿性卒中,其他不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他,动脉粥样硬化性脑血管病,低灌注,动脉源性栓塞,15%,85%,20%,25%,20%,30%,5%,卒中的分类,卒中,缺血性卒中,原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血,穿支动脉病（腔隙性）,心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其他,隐匿性卒中,其他不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他,动脉粥样硬化性脑血管病,低灌注,动脉源性栓塞,15%,85%,20%,25%,20%,30%,5%,PosteriorInferiorCerebellarArtery,InternalCarotidArtery,VertebralArtery,Athroscleroticplaque,Thrombus,Embolus,Occlusivethrombus,脑动脉粥样硬化引起脑缺血的机制,与颈动脉病变的关系,栓塞证据发现颈动脉远端视网膜栓子 TCD发现栓子 (Molloy 1995)许多病人血管造影发现多发动脉栓子 血流动力学原因症状性狭窄病人血流动力学障碍更为常见(Silvestrini 1995)在颈动脉闭塞病人血流动力学异常是卒中独立的危险因素 (Grubb 1998),脑动脉粥样硬化引起卒中的机制,血流动力学,斑块破裂,混合机制,脑血管狭窄的诊断,病史询问,发病时间发病体位诱发因素时间概况,血压测量,双侧血压,触诊,颈动脉桡动脉,搏动强度对称性异常搏动感,脑供血动脉听诊,合适的听诊器准确的体表标志杂音的最强部位适当加压,脑供血动脉听诊区,院前处理,卒中的识别突然发作神经功能缺损- 高级皮层功能- 运动功能- 感觉功能,识别脑卒中的症状,多为突发的下列症状 ： 偏侧肢体麻木或无力、瘫痪者 不能讲话或吐字不清 视物成双、行走不稳 头晕、剧烈的头痛、恶心、呕吐 尤其是伴有肢体感觉和或功能障碍者 口角歪斜 尤其是伴有肢体感觉和或功能障碍者 意识障碍 中老年人无诱因的突发精神异常,院前处理,缺血性卒中治疗时间窗静脉溶栓：3小时内，约11%到达动脉/静脉溶栓：6小时内，约21%到达院前处理的关键：缩短到院时间及时送至有条件的医院（有急诊CT、神经专业人员、DSA）,急诊处理,缺血性卒中的规范化治疗,近年来，由于CT、MRI、DSA、SPECT、TCD等技术的发明和临床应用，急性脑梗死的诊断已经取得了革命性的进展。虽然新疗法不断问世，新药物不断涌现，但治疗方面还没有重大突破，尤其重症脑梗死，经过多年的探索还未能证明至今所有的治疗方法有显著的疗效。,在循证医学的最高证据分析评价中目前认为有四种疗法对卒中有肯定的疗效,抗血小板治疗,抗凝治疗,卒中单元,溶栓治疗,一、急性脑梗死治疗理论的进展,绝大多数脑梗死是由于血栓堵塞脑供血动脉引起的，而脑细胞是人体最娇嫩的细胞，血流一旦完全阻断，持续5-8分钟神经元就发生不可逆损害。大量研究证明，要挽救脑组织就必须在不可逆损害发生前的短短时间内恢复血流供应。,（一）、缺血阈与半暗带,1、缺血阈脑血流量为50ml/100g/分 正常30ml/100g/分临床症状20ml/100g/分电衰竭（神经元电活动衰竭，传导功能丧失)）15ml/100g/分 膜衰竭（神经细胞膜离子泵衰竭，进入不可逆损害）10ml/100g/分 细胞进入死亡,2、半暗带,急性脑梗死的早期血流并未完全中断，梗死灶中心区周围存在一个缺血边缘区，这一区域内神经元处于电衰竭状态，称为半暗带（PWI-DWI）。如果血流马上恢复，功能可恢复正常；若缺血加重细胞进入膜衰竭，成为梗死扩大部分。,缺血阈与半暗带理论为早期溶栓复流治疗急性脑梗死带来希望，临床治疗的目的就是抢救半暗带。目前认为迅速溶解血栓，恢复血流是最基本、最有希望的治疗方法。大量的研究证明：血管闭塞3-6个小时内恢复血流，半暗带还可能挽救，超过这段时间后恢复血流，不但难于挽救脑细胞，还可能引起再灌流损伤，继发出血、脑水肿，这段时间称为复流治疗时间窗（Time window）。,（二）、缺血瀑布理论,脑缺血、缺氧首先造成的能量代谢（糖）障碍兴奋性神经介质释放自由基反应 钙过量内流 细胞死亡。这一系列缺血性连锁反应，是导致缺血性脑损害的中心环节，称之为缺血瀑布。,迅速溶栓复流是大片脑梗死急性期治疗成功的前提和基础，而确实的脑保护打断缺血瀑布链则是治疗成功的基本保证，两个治疗环节相互相成，缺一不可。没有溶栓复流，即使用最有效的脑保护方法和药物，最终也不能挽救持续缺血的脑组织；而单靠溶栓复流，没有针对缺血各个不同时间、不同机制的可靠脑保护，无法扩大复流治疗时间窗，也不可能对抗缺血造成的多种代谢紊乱和再灌流损伤，真正挽救脑组织。（脑保护剂目前的状况是实验室有效，临床无效）,（三）、再灌流综合征,1、再灌流损伤：超过治疗时间窗后血管再通，脑梗塞的炎症反应使白细胞黏附于血管壁，阻塞微循环；有的白细胞甚至游出血管外，直接损伤脑组织。2、出血性梗死：血管再通后，梗塞血管通透性增加甚至坏死，血液渗出血管外，这种情况特别容易发生在治疗时间窗后血管再通。鉴于再灌流损伤和出血性梗死皆易发生在治疗时间窗后血管再通，故溶栓治疗要严格掌握治疗时间窗。,在循证医学的最高证据分析评价中目前认为有四种疗法对卒中有肯定的疗效,抗血小板治疗,抗凝治疗,卒中单元,溶栓治疗,Stroke Unit,Stroke Unit工作人员包括：临床医生、专业护士、物理治疗师、职业治疗师、语言训练师和社会工作者。,溶 栓 治 疗,静脉溶栓,发病3小时内的静脉溶栓治疗是目前临床上急性缺血性脑血管病的一个标准治疗方法。但对严重脑卒中患者，静脉内溶栓治疗的疗效并不能令人满意。如果NIHSS20分，在发病3个小时内，48%患者采用静脉内溶栓治疗仍然不可避免死亡，21%留下严重残疾。 提高溶栓治疗急性缺血性脑血管病的疗效是目前一个急待解决的重要课题。,静脉溶栓,我国陈清棠教授牵头所做国产UK静脉溶栓治疗急性脑梗死1027例，结论提出6小时以内应用UK100-150万单位静脉溶栓治疗急性脑梗死效果满意，相对安全，在严格掌握适应症的情况下值得推广应用。,静脉溶栓,溶栓治疗时间窗及用药美国及欧洲 时间：3小时以内 药物：重组组织型纤溶酶原激活物 0.9mg/kg （r-tPA）中国: 时间: 6小时以内 药物: UK 100-150万单位 r-tPA 0.9mg/kg,静脉溶栓,对发病3小时内的病人使用静脉 rtPA溶栓，剂量为0.9mg/kg，最大剂量90mg。,国内尿激酶溶栓治疗剂量及方法, UK100150万U30分钟内静脉滴注 溶栓后立即给予静滴甘露醇和低右 24小时后开始口服阿司匹林,溶栓治疗建议,对经过严格选择的发病3h内的急性缺血性脑卒中患者应积极采用静脉溶栓治疗 首选rtPA 无条件采用rtPA时，可用尿激酶替代 发病36h可用静脉尿激酶溶栓治疗，但选择应更严格 对发病6h以内的急性缺血性脑卒中患者，在有经验和有条件的单位，可以考虑进行动脉内溶栓治疗研究,溶栓适应证, 年龄1875岁 发病在6h以内 脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重（NIHSS 722分） 脑CT已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变 患者或家属签署知情同意书,DWI和PWI联合应用指导溶栓治疗, DWI能够在急性缺血性脑血管病发病数分钟内检测到缺血性改变。最初出现DWI异常虽有可能是可逆性的病变，但发病3小时后DWI所检出的异常区通常代表了不可逆性缺血区。 PWI可检测脑血流灌注状态及局部脑缺血的范围。因此， DWI和 PWI不一致区大体上代表了存在的可逆性缺血半暗带。现在一般认为， PWI异常区的面积大于 DWI异常区的面积20%，溶栓治疗即有潜在的价值。,绝对禁忌症,TIA或迅速好转的卒中以及症状轻微者 病史和体检符合蛛网膜下腔出血 两次降压治疗后血压仍高于185/110mmHg 治疗前CT检查发现有出血、占位效应、水肿、肿瘤、AVM 在过去14天内有大手术和创伤 活动性内出血 7天内进行过动脉穿刺 病史中有血液学异常以及任何原因的凝血、抗凝血疾病（PT15sec，INR1.4，PTT40sec，血小板230mmHg或舒张压140mmHg，可静滴硝普钠, 静脉溶栓后，继续综合治疗，根据病情选择个体化方案 溶栓治疗后24小时内一般不用抗凝、抗血小板药，24小时后无禁忌证者可用阿司匹林300mg/d，共10天，以后改为维持量50150mg/d 不要太早放置鼻胃管、导尿管或动脉内测压导管,基底动脉血栓形成溶栓治疗时间窗和适应证可适当放宽 超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，且会增加再灌注损伤和出血并发症，不宜溶栓，恢复期患者应禁用溶栓治疗,溶栓引起脑出血的主要危险因素 溶栓治疗距发病时间超过612小时 溶栓治疗前CT已经明显大片脑梗塞 未控制的高血压（BP180200/100mmHg） 溶栓药剂量过大 临床病情太重，NIH卒中评分37分 （范围013分，正常0分）,溶栓治疗关键 - 掌握适应症,时间窗：36 小时内发病患者年龄： 70岁以下(原则上)血压： 收缩压 180 mmHg 舒张压 100 mmHg 平均压 180/100mmHg）时，可考虑选择性使用抗凝剂：,缺血性卒中伴有蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、活性蛋白C抵 抗等 易栓症患者；症状性颅外夹层动脉瘤患者；颅内外动脉狭窄患者卧床者可使用低剂量肝素或相应剂量的LMW预防深静脉血 栓形成和肺栓塞心源性梗死（如人工瓣膜、心房纤颤，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等）患者，容易复发卒中,脑梗死出血性转化并不少见，其病因和病程不同于原发性脑出血，通常无症状或症状较轻，可继续使用抗凝药，但需要权衡利弊,降 纤 治 疗,降纤酶的药理作用 降低血纤维蛋白质浓度 降低血粘度 增加红细胞变形能力 刺激血管内皮细胞分泌t-PA,降纤药物的治疗建议,TIA患者有时存在血液成分的改变，如纤维蛋白原含量明显增高，或频繁发作患者可考虑选用巴曲酶或降纤酶治疗,时间窗 使用建议：降纤制剂于发病早期使用，包括类蛇毒制剂，隔日一次，共3次，剂量为10u、5u、5u，需在用药前后监测FIB(血浆纤维蛋白原),急性卒中的并行治疗：,控制血压治疗脑水肿注意体温与卒中的关系神经保护剂和抗拴联合治疗 这样有可能延长时间窗，为挽救脑细胞活性争取时间。,神经保护治疗,神经保护剂联合溶栓,当缺血脑组织获得即时再灌注后，由于缺血半暗带区的保留大大的增加，神经保护治疗则有了用武之地。由此可见，神经保护剂和溶栓剂联合治疗理论上有着十分广阔的应用前景。,神经保护治疗,溶栓复流是治疗成功的前提和基础确切的脑保护是治疗成功的基本保证相互相成,缺一不可,使用神经保护剂可能减少细胞损伤、加强溶栓效果，或者改善脑血流但是尚没有成功的临床研究,神经保护治疗,60-70 年代，神经保护主要是低温、亚冬眠、巴比妥类药物和能量合剂等。80-90 年代，更多注意清理自由基、钙离子和兴奋性氨基酸拮抗剂。谷氨酸受体兴奋性毒性引起神经元死亡过程，需要线粒体摄取大量的钙。,临床研究：血小板膜糖蛋白IIb/IIIa拮抗剂MK-801等NMDA受体拮抗剂的大样本研究得出阴性结果。碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）和各类单克隆抗体的临床效果甚微。近来完成的甘氨酸拮抗剂、钾通道协同剂和GABA拮抗剂的研究，均未得出理想的结果。,脑保护药物：总评价是实验室有效，临床无效。1)经典的脑保护药物：钙离子拮抗剂（尼莫地平）：Ca2+拮抗剂可减轻缺血区神经细胞内Ca2+引起的脑损伤，可减轻病灶部位的血管痉挛，增加对半暗区的供血。尼莫地平作为首选药物已得到多数专家的认可。在梗死早期使用尼莫地平可明显的缩小脑缺血损害的范围，减轻脑水肿的程度。但是作为脑保护剂，临床研究无效。 兴奋性氨基酸拮抗剂:谷氨酸受体抑制剂缺血后神经细胞突触间隙谷氨酸升高是神经细胞死亡的重要原因之一，减少谷氨酸的释放或阻断其受体作用具有神经保护作用。目前，国外正在研究一种新的安全有效的谷氨酸的释放抑制剂Lubeluzole，能有效地阻止谷氨酸的释放。谷氨酸受体抑制剂Cerrstat经研究证明有明显的抑制谷氨酸受体的作用。镁离子。自由基清除剂：能防止脂质过氧化并减少梗死面积。常用的有甘露醇、糖皮质激素、过氧化物歧化酶、VitE和VitC、巴比妥类、依达拉奉。,2). 促代谢剂：脑保护机制不清，疗效不肯定，可根据情况适当选择。与蛋白代谢有关的制剂：各种动物脑蛋白水解物及小牛血清蛋白水解物。 与脂类代谢有关的制剂：胞二磷胆碱， 神经节苷酯。与糖类代谢有关的制剂：FDP与神经介质有关的制剂：脑复康。,急性缺血性脑血管病的血压调控,急性期血压缺血性卒中的急性期，为了保证脑的灌注压，原则上不主张降血压治疗，在发病后第一个24小时，维持血压在较高水平尤其重要,控制血压的原则大致如下 既往有高血压的患者血压维持在160-180/100-105mmHg水平；既往无高血压的患者，血压维持在130-150/90-100mmHg水平。 血压在180-200/90-105mmHg水平时，不用药 严密观察 血压高于200/105mmHg时，可给予 降压药,药物以ACEI和受体阻滞剂为主,血压高于220/120mmHg时，可选用卡托普利或拉贝洛尔。舒张压高于140mmHg也可慎重静滴硝普钠或硝酸甘油,为什麽急性缺血性卒中的血压不主张快速积极降至平时理想的水平，而希望维持在一个相对较高的水平？介绍最近西班牙一项临床研究结果：,研究对2500例半球缺血性卒中患者发病后24小时内的血压波动情况、神经功能缺损评分（CSS）、CT容积及死亡率进行研究，并与三个月后的结果做对照。研究发现发病当日收缩压最低组及最高组和舒张压最低组及最高组患者病后3个月神经功能损失最重，CT所示梗死体积最大。,该研究还发现：发病早期（7-8h）收缩压最低组和舒张压最低组患者神经功能损失最严重且死亡率最高。,研究提出，住院后24小时内迅速降压者，倘若收缩压降低超过30mmHg，舒张压降低超过20mmHg，同样早期出现严重神经功能损失且梗死体积增大。,该研究提示：血压过高或过低，以及迅速降压，都加重半球的缺血损伤。,有颅压增高