胸膜疾病PPT课件

1、胸膜疾病，同煤组总医院，学时数： 2学时，2、讲义目的和要求，1 .掌握胸腔积液的临床表现、诊断和鉴别诊断2 .掌握气胸的临床表现、影像学表现和治疗3 .了解胸腔积液的病因和发病机制3 .基本内容、概况、病因、临床表现、实验室和其他检查、诊断、鉴别诊断、治疗、 理解发病机制的4，PleuralEffusion，5， 胸膜腔是肺与胸壁之间的潜在间隙.正常人胸膜腔内含有少量液体(1015ml )发挥着润滑作用.胸水的过滤和吸收是动态平衡的.因某种原因胸水的发生超过吸收会积存胸水. 胸水循环机制胸腔内的液体主要是壁层毛细血管排出过滤胸水主要是由于壁层胸膜淋巴管的再吸收而正常的情况，心层胸膜对胸水循环的作用小，胸膜腔、7、心层胸膜比壁层胸膜厚，8、胸水引起的压力梯度，单位： cmHg，9、病因和发生机制一致， 胸膜毛细血管内静水压上升2，胸膜毛细血管壁渗透性增加3，胸膜毛细血管内胶质渗透压下降4，壁层胸膜淋巴引流障碍5，损伤6，医源性，10，54034=16 cmh2o，胸膜毛细血管内静水压上升，充血性心包炎血容量增加上腔静脉阻塞奇静脉阻塞，渗漏液。 11、胸膜毛细血管通透性增加、胸膜炎症(结核、肺炎)结缔组织病胸膜肿瘤肺梗塞隔下炎症PC :肺毛细血管，12、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低、低蛋白血症肝硬化肾病综合征急性肾小球肾炎性水肿等，渗漏液，13，4、损伤引起的胸腔内出血大动脉瘤破裂、食管破裂胸导管破裂等，SC :体循环毛细血管； PC :肺毛细血管，五，壁层胸膜淋巴引流障碍，癌淋巴管阻塞发育性淋巴管引流异常等，血胸、脓胸、乳糜胸、渗出液，14， 15、一、症状(symptom )呼吸困难(dyspnea )胸痛(Chestpain )咳嗽(cough )注意：不同病因积液量不同，临床表现不同，16结核性胸膜炎症状的特点：青年人常见的发热、干咳、胸痛随胸水量的增加而缓解。 胸闷气息加重恶性胸腔积液症状的特点：多见中年以上一般无发热胸部疼痛，多见消瘦伴呼吸道及原发部位肿瘤的症状，172、生命体征(sign )气管偏向健侧患侧胸廓饱满声颤减弱， 无积液区诊断为浊音和实音积液呼吸音和声音传导减弱，胸膜摩擦感和胸膜摩擦音消失(胸水少时)，原发性体征、注意、18、一、诊断性胸腔穿刺和胸水检查对明确积液性质和病因诊断至关重要。 胸水涂膜寻找细菌和培养，有助于病原诊断。 结核性胸膜炎胸水沉淀后培养结核菌。 巧克力色脓液要用镜子检查阿米巴营养体。 实验室及其他检查，19，胸水检查：外观，1，渗漏液：透明清亮，静置未凝固，比重1.018。 3、脓性胸液：臭味(大肠杆菌或厌氧菌)。 4、血性胸水：肉水样或静脉血样，肿瘤/结核/栓塞。 5、乳状胸水：乳糜胸。 6、巧克力色胸液：因阿米巴肝脓肿破裂。 7、黑胸液：黄曲霉感染。 8、黄绿色胸液：见于类风湿性关节炎。20、胸水检查：细胞计数与分类，1、正常胸水：少量间皮细胞或淋巴细胞。 2、渗漏液：细胞数500 x106/L。 4、脓胸： WBC常达10000 x106/L。 5、恶性胸水：可调查肿瘤细胞。间皮肤细胞常变形，易误认为肿瘤细胞。 6、SLE并发胸水时，可以找到狼疮细胞。 中性粒增多，呈急性炎症的淋巴细胞主要表现为结核和肿瘤嗜酸性粒细胞增多的寄生虫感染和结缔组织病。 21、胸水生化学检查，PH正常值7.60； 结核性胸液pH值一直7.30； 脓胸、食管破裂pH7.30； 如果pH7.40，则应考虑恶性胸水。蛋白质渗漏液蛋白含量低，30g/L，以白蛋白为主，粘蛋白试验(Rivalta试验)为阴性。 渗出液蛋白质含量高，30g/L，胸水/血清比为0.5，Rivalta试验阳性。 蛋白含量为30g/L时，胸水比重约为1.018 (每增加1g蛋白，比重增减0.003 )。 22、葡萄糖正常人胸液中葡萄糖含量接近血葡萄糖含量，随血葡萄糖升降而变化。 渗漏液和大多数渗出液葡萄糖含量正常，结核性、恶性、类风湿性及化脓性胸腔积液中葡萄糖含量500U/L常提示恶性肿瘤和胸液并发细菌感染。 淀粉酶：急性胰腺炎，恶性肿瘤可见上升。 腺苷脱氨酶(ADA ) :淋巴细胞内含量高。 其诊断结核性胸膜炎灵敏度高(胸水ADA45U/L )，但HIV结核性胸膜炎不高。酶、24、肿瘤标志物、癌胚抗原(CEA ) :胸液CEA值 20g/L或胸液/血清CEAl，常表现为恶性胸液。 其敏感性为40-60%，特异性为70-88%。 端粒酶：胸水端粒酶检测对恶性胸水诊断的敏感性、特异性均超过90%。 其他：细胞角质蛋白19片段，神经元特异性烯醇化酶等，25，免疫学测定，结核性胸膜炎：干扰素多于200pg/ml。 系统性红斑狼疮：抗核抗体滴度可达1:160。 SLE及类风湿性关节炎：补体C3、C4成分降低，免疫复合体含量增高。26、2、影像学检查、x线检查极少量游离性胸腔积液，x线仅肋膈角变钝的积液量多时，呈向外弧形上缘积液影。 气胸有气液平面。 包容性液体积存不随体位变化而变化，边缘光滑丰满，多限于叶间或肺与膈膜间。 肺底积液只有假性横膈膜上升和(或)形状的变化。27、少量胸腔积液、右侧肺野一致度增高影上缘呈外高内低拱形影，28、中量胸腔积液、大量胸腔积液、29、包容性积液、30、右侧液气胸、右侧肺底积液、31、32、CT检查见少量胸水、肺内病变、胸膜间皮瘤、胸内转移性肿瘤、纵隔和气管旁淋巴右侧胸腔积液较多，壁层胸膜增厚，胸膜面光滑，右侧结核性胸膜炎伴结核性心包炎。 右胸腔和心包中量液池伴心包污染、壁层不均匀肥厚。33、3、b超检查、b超检查对胸腔积液灵敏度高、定位准确的临床用于推测胸腔积液深度和积液量，配合胸腔穿刺定位，b超检查胸腔穿刺用于包容性和少量胸腔积液，34、4、胸膜活检经皮胸膜活检对诊断胸腔积液的病因有重要意义，肿瘤、结核和其他阳性率为4075%。 五、胸腔镜或开胸活检对于上述检查不能确诊者，可视需要进行胸腔镜或开胸直视活检。 六、支气管镜、35、诊断和鉴别诊断、发病年龄、病史、临床表现、实验室检查显示，一般诊断不困难，胸腔积液的有无(定量)、漏出鉴别(定性)、胸腔积液的病因、三个阶段、36、有无积液、37、38、39、胸腔积液的病因、漏出液要求全身因素渗出液除与胸膜本身病变有关外，还起因于全身疾病。 我国渗出液最常见的疾病是结核性胸膜炎，40、积液原因、渗出液、心力衰竭、低蛋白血症、肝硬化、恶性积液、良性积液、感染性、非感染性、炎性、结核性、41、结核性胸膜炎与癌性胸膜炎的鉴别，42、结核性胸膜炎与癌性胸膜炎的鉴别，43、结核性胸膜炎与癌性胸膜炎的鉴别有发热、咳嗽、咳痰、胸痛等症状。 血白细胞增高，中性粒细胞增多伴核左移。先有原发症状，后出现胸腔积液，积液量一般较少。 胸水呈草黄色或脓性，白细胞明显上升，以中性粒细胞为主，葡萄糖和pH降低。 LDH最高。 鉴别诊断，44，治疗，一，结核性胸膜炎1，一般治疗休息，营养支持，对症治疗。 2、提取液治疗，第1次排液量不超过700ml。 2以后，注意每次提取液量不超过1000ml3的大量胸腔积液每周23次4次胸膜反应(头晕、冷汗、心悸、颜色苍白、脉搏细)。 5复张性肺水肿，注意事项，45，3，抗结核化疗无肺内、外结核病灶及无细菌学发现者：一般结胸：2HRZ/4HR； 中毒症状严重，积液多：2SHRZ(E)/7HR肺内、外结核病灶或胸水发现结核菌和病理结节者：肺结核阳性化疗方案4，糖皮质激素应用适应证：重、多、粟粒、结核目的：减轻炎症，改善症状，加速吸收，减少粘连的原则和方法：泼尼松龙或泼尼松龙逐渐减重，总疗程46周，46，2，控制类肺炎性胸腔积液和脓胸、感染引流促进肺恢复，恢复肺功能治疗高能蛋白维生素，47，3，恶性胸腔积液，1，全身化疗：部分小细胞肺癌； 2、局部放疗：纵隔淋巴结有转移者3，胸腔局部化疗4，胸腔内注入机体免疫调节剂48，气胸，Pneumothorax，49，概括，胸膜腔是心脏层胸膜和壁层胸膜之间不含气体的潜在密闭间隙。 正常情况下，由于肺的向心性弹性收缩力的作用，胸膜腔内出现负压。 由于什么原因向胸膜腔内注入空气，形成胸膜腔内积气，称为气胸。 气胸可分为创伤性气胸医源性气胸自发性气胸1、原发性气胸2、继发性气胸、50、病因和发病机制、肺泡与胸腔之间产生龟裂的3类胸壁损伤的发生与胸腔内有气体发生剂微生物的原发性自发性气胸(PSP )多见于瘦壮年男性，有肺尖部胸膜下肺大泡， 病因不明的继发性自发性气胸(SSP )多见于肺部基础疾病患者，由于细支气管不完全闭塞而形成肺大泡破裂，如结核、慢性肺、肺癌等.51、临床类型、闭锁性气胸、胸膜破裂口小，伴随肺萎缩，空气不能继续进入胸膜腔，抽气后压、52、交通性气胸、破裂口较大或2层胸膜间有粘连牵引，破裂口持续开放，空气自由出入，抽气后几分钟内压力恢复到抽气前水平。53、张力性气胸、破裂口呈单向阀作用，无空气进入，抽气后即恢复。 胸腔内压持续上升，肺受压，纵隔向健侧移动，影响回心血流，急需抢救措施。 急救，54，临床表现，发病前可能有重物、屏气、剧烈运动等提高肺疱疹内压的诱因。 表现与气胸的发生速度、胸膜腔内积气状态、基础疾病及心肺功能状态有关。 有突然短暂胸痛、胸闷、呼吸困难、刺激性咳嗽。 双侧气胸者强调呼吸困难。 被迫侧卧位。 张力性气胸表现为呼吸循环衰竭(烦躁、胸闷、紧张、心律失常等)，55，取决于气量的多少和是否伴有胸腔积液。 听诊呼吸音变弱。 气胸大量时，气管向健侧移动，患侧胸部隆起，叩诊鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。 左侧有少量气胸或纵隔气肿，左心缘可闻及与心率一致的气泡破裂音，称为Hamman征。 稳定性自发性气胸：呼吸90%； 两次呼吸间隔成一句话。56、x线检查是诊断气胸的主要方法。 显示肺压缩程度、肺内病变状况、胸膜粘连的有无、胸腔积液及纵隔移位等。 胸部CT在胸膜腔内出现极低密度气影，伴有不同程度的肺组织萎缩。 辅助检查，57，右肺压缩，肺缘呈外突弧形细线状影(气胸线)。 线外透亮度增加，无肺纹理，线内为压缩肺组织。. 58、气胸量大小的判断，1 .侧胸壁至肺缘距离2cm、大量气胸2cm、少量气胸； 2 .肺尖气胸线至胸腔顶部距离3cm，大气胸3cm，少量气胸； 侧壁至肺边缘距离应在肺门水平测定，59、诊断，1 .部分患者发病前有重物、剧咳等诱因，或有慢性阻肺等。 患侧胸部有剧痛、刺激性干咳、张力性气胸者有烦躁、出汗、呼吸窘迫，重症者出现呼吸循环衰竭。 3 .气胸量大时，出现气管偏向健侧、患侧叩诊鼓音、听诊呼吸音减弱或消失等典型气胸征象。 4 .胸部x线检查可确诊，肺压缩程度明显。 重症信号：呼吸困难明显，严重紫绀皮下气肿休克，60，鉴别诊断，1 .肺大疱：位于肺周边部的肺大疱在x线下呈圆形或卵圆形透亮区，可与局限性气胸混淆，尤其是巨大肺大疱常误诊为气胸。 2 .支气管哮喘和阻塞性肺气肿：有气短和胸部压迫感，体征也类似于自发性气胸，但肺气肿呼吸困难长期缓慢加重，支气管哮喘患者多年来有哮喘反复发作史，x胸片检查可能漏诊，应行胸部CT检查。61、鉴别诊断、3 .急性心肌梗死：患者亦有急性胸痛、胸闷、呼吸困难、休克等临床表现，与气胸相似，心电图、心肌酶学和x线检查有鉴别作用。 4 .肺栓塞：剧烈胸痛、呼吸困难、发绀等酷似自发性气胸。 体检，肺血管增强CT，肺通气/灌注扫描及心脏超声检查。62、治疗、一、保守治疗症状轻、气胸量少(肺压缩不足20% )首次发生稳定性闭合性气胸。 密切监测病情(特别是发病2448小时)。 吸氧能加快胸腔内气体的吸收。 肺基础疾病的治疗。 患者年龄大，即使是少量气胸，原则上不主张保守治疗。 63，2，排气疗法，1 .胸腔穿刺少量气胸(20%以下)患侧链中线的第二肋间为穿刺点的局限性气体选择相应气胸部位的穿刺的一次吸引量小于1000ml，每天或隔天抽出一次，64，2 .胸腔闭式引流，不安气胸； 肺压缩严重者呼吸困难明显者张力、交通性气胸、重复气胸者应尽快引流患侧中心线第二肋间或腋前线4-5肋间闭式引流后胸膜破裂口不愈合，肺不能持续恢复者应负压吸引，65、3、化学胸膜固定术、 持续性或复发性气胸者双侧气胸者肺大泡合并者肺功能不全合并气胸者以上患者应采用化学固定术拒绝手术或手术，粘连脏污、壁层胸膜，消除胸膜腔间隙。 66、4、手术治疗适用于内科治疗无效气胸。 1 .胸腔镜2 .开胸手术，5 .并发症及其处理，1 .脓气胸：除原发感染及插管感染均可引起的积极抗感染外，插管引流、胸腔内冲洗，必要时应考虑手术。 2 .血气胸：胸膜愈合带内血管断裂； 给予抽气