急诊危重病情判断和评分PPT参考幻灯片

急诊危重病情判断和评分,北京大学第三医院郑亚安,1,急危重症评分系统概念,危重症严重程度评价：根据疾病的重要症状、体征、生理参数进行加权或赋值从而量化评价疾病严重程度,2,急诊危重病情判断和评分的临床价值,准确反映疾病严重程度及迅速变化早期识别潜在危重症评价危重患者面临的危险评价治疗措施、远期生活质量科研设计、分组对比统一的尺度,3,如何选择评分系统,根据场所急诊流水、观察室、抢救室-潜在危重病评分系统急诊病房-针对性的评分系统EICU-综合的评分系统,4,如何选择评分系统,根据诊断及病情潜在危重评分系统：诊断不明确，MEWS评分针对性的评分系统：诊断明确，PSI评分（肺炎）RANSON评分（胰腺炎）综合性的评分系统：病情复杂，多系统受累，APACHE评分系统,5,潜在危重病评分系统,6,潜在危重病评分系统,RAPS评价院前或住院病人转运风险REMS预测急诊病人的病死危险性EWS动态监测病情变化，早期发现潜在危重病人MEWS对急诊病人去向的分拣和类选治疗SIRS急危重症初筛方法，早期预测发生MODS风险SCS预测急诊病人近期，特别是30天内死亡危险性MEES动态评价院前急救和急诊复苏的效果和质量PSS各种急性中毒病人严重程度的评价和预后预测,7,RAPS和REMS,RAPSrapidacutephysiologyscore快速急性生理评分，1987，Rheeetc适用范围：16岁以上成人适用场所：院前、急诊、普通病房和ICU临床应用：评价院前转运的风险急诊非创伤病人病情的评价RAPS评分包括：血压、呼吸、脉搏、GCS四项参数每个参数赋值0-4分，总分0-16分,8,RAPS和REMS,REMSrapidemergencymedicinescore快速急诊内科评分，2003，OlssonREMS评分包括：血压、呼吸、脉搏、GCS、年龄和脉指测氧饱和度SpO26个参数，每参数赋值0-6分，总分0-26分REMS优于RAPS：可以预测急诊病人近期和远期病死率,9,RAPS和REMS,评分注意事项：参数取同一时间点动态评分24小时最差值是指总分的最差值血压最好由同一人反复测量，测量部位固定测量外周血氧饱和的部位应固定,10,11,12,EWS和MEWS,EWSearlywarningscore早期预警评分，英国，上世纪90年代MEWSmodifedearlywarningscore改良早期预警评分，2001，Subbe适用范围：成人，院前、急诊、病房优点:简单易行，床旁快速临床应用：早期预警潜在危重病人，降低人为因素对潜在危重病情的误判率合理分流急诊病人去向，如去往ICU等,13,14,15,EWS和MEWS,EWS3分：提醒医生或ICU人员进行评估，调整处理方案MEWS评分5分：是鉴别患者严重程度的最佳临界点评分9分,死亡危险明显增加需住ICU接受治疗。,16,EWS举例,男性，60岁，呼吸困难来诊既往心肌梗塞史，哮喘来诊呼吸24次/分，心率124次/分血压95/55mmHg,体温38.5呼吸-2，心率-2，血压-1，体温-1共5分去向：ICU，病情进展为脓毒症,17,SIRS,SIRSsystemicinflammatoryresponsesyndrome全身炎症反应综合症，1991，美国胸科医生学会与危重病急救学会适用范围广临床应用：初筛急诊潜在危重病人预测病人发生MODS的危险预测病人预后和住院时间,18,SIRS,认为凡是具备下列四项临床表现的两项或两项以上的即为SIRS.体温大于38度或小于36度；呼吸频率大于20次/分或PaCO212x109/Lor96%一般以TS11分轻伤总分局限性：急诊获取相关参数比较困难,51,多器官功能障评分系统,52,多器官功能障评分系统,MODS/MOF评价系统标准众多MODS评分标准、客观、简捷、准确，应用最为广泛但缺乏对胃肠道功能的评价，且心血管评价因为需要中心静脉压监测而不便或容易缺如；SOFA主要是描述器官的功能和MODS的发生、发展也可评价患者的病情，与MODS评分互为补充CIS是从细胞损伤的病理生理学基础出发通过器官细胞损伤程度来评价MODS的病情评价方法独特，评价结果良好,53,MODS评分,MODS-multiplesystemorganfailure,1995,MarshallMODS评分由6个脏器系统的评分组成:每个脏器系统的分值为04分0分-脏器功能基本正常4分-显著的脏器功能失常MODS评分的总分为024分,54,55,MODS评分,研究表明：与ICU病死率有显著的正相关关系,评分20分时，病死率达100与存活患者住ICU时间长短呈正相关关系各个变量对预后的预测价值：神经系统变量（GCS）对预后影响最大肝功能变量的影响无明显统计学意义,56,SOFA,SOFA-sepsis-relatedorganfailureassessment，序贯器官衰竭估计评分，1994原则在于:寻找一个客观而简单的方法以连续的形式描述单个器官的功能障碍评价从轻微功能障碍到重度衰竭程度反复计量单个或全体器官功能障碍发生发展由此确定描述器官功能障碍或衰竭的特征,57,SOFA,58,CIS,CIS-cellularinjuryscore，细胞损伤评分，1989HirasawaCIS由3个不同的细胞代谢变量组成：动脉血酮体比（arterialketonebodyratio，AKBR)是指动脉血中乙酰乙酸盐与-羟丁酸盐的比率它反映肝细胞线粒体内的氧化还原状态血浆渗透压差（osmolalitygap，OG）血浆渗透压的测量值与计算值之间的差值由损伤细胞溢出的溶质数量的一种最佳变量动脉血乳酸浓度是临床上常用的反映组织缺氧的一个指标每一变量的分值均为03分，总分09分。分值越大，表明细胞受损/脏器功能受损越重，预后也越差CIS大于6.0分的MOF患者中，几乎没有存活者,59,CIS,局限性:对于病程超过2周的MOF死亡患者CIS的变化不能真实地反映其病情变化因而不能作为其细胞功能障碍严重程度的一个描述性指标,60,CIS,动态地进行CIS评分预测效果更好CIS预测病死率的最佳分割点为4分如果最大CIS5分，则病死率较大（86.3）,61,62,特定器官功能障碍评分,63,特定器官功能障碍评分,专门针对某一系统、人群或特定疾病用于综合ICU或专科病房患者病情的评价弥补非特异性器官功能障碍评分对某些特殊疾病适用性不足和病情评价的偏差,64,特定器官功能障碍评分,心血管系统疾病评分呼吸系统疾病评分消化系统疾病评分急性肾衰严重程度评分弥散性血管内凝血评分,65,心血管系统疾病评分,NSTE-ACS危险分层评估TIMI危险积分STE-ACS危险分层评估TIMI-STEMI危险评分所有类型ACS院内危险分层评估GRACE预测计分AMI患者PCI术后病死危险性评分CADILLAC危险评分心衰存活评分HFSS急性心肌梗塞的Killip分级心衰发展进程评分,66,GRACE预测计分,有关STEMI和NSTEMI的预后评价模型很多但不能广泛应用于所有ACS患者为制定适用于预测所以ACS患者死亡风险的危险因素GrangerCB于2003年提出GRACE预测计分模型,67,GRACE预测计分,68,GRACE预测计分,69,GRACE预测计分,适用于18岁以上成人适用于所有ACS患者适用于急诊、普通病房、ICU或CCU适用于各个层次医院,70,GRACE预测计分,预测远期死亡危险性指导制定住院期间的治疗策略对急性胸痛病人进行危险分层,71,GRACE预测计分,指导制定住院期间的治疗策略是否进行更强的抗凝治疗？STEMI患者是否尽早进行再灌注治疗？NSTE-ACS选择保守治疗？有创治疗？计分133分，能够从血运重建中获益计分133分，不能从血运重建中获益,72,呼吸系统疾病评分,急性肺损伤评分和急性呼吸窘迫综合征评分临床肺部感染评分（CPIS）急性肺栓塞评分肺挫伤简易评分普通胸外科术后急性呼吸衰竭的危险度评分,73,临床肺部感染评分,CPISclinicalpneumoniainfectionscorePugin等于1991年首次提出Carlos等于2003年对其进行改良主要用于评价呼吸机相关肺炎（VAP）患者病情及预后,74,临床肺部感染评分,75,临床肺部感染评分,CPIS评分越高，病情越重CPIS6分，病死危险性高CPIS评分降低，病情缓解CPIS评分升高，病情加重给予充分治疗者，CPIS评分下降,76,急性肺栓塞（APE）,特殊检查（肺通气灌注扫描、CTPA等）的开展，极大提高了急性肺栓塞的诊断水平部分患者病情来势凶险部分医院尚无法开展上述检查,77,急性肺栓塞评分,所有疑诊APE患者根据危险分度进行分组按照不同的危险度接受不同的诊断和治疗,78,急性肺栓塞评分,Wells评分Claudia评分Gennva评分SYSU评分,79,Wells评分,Wells于1998年首先制定由于临床应用中诸多不便，后进行了修改结合D-二聚体的结果其预测准确性和诊断价值更高,80,Wells评分,81,急性肺栓塞评分,各种临床评分均不能直接诊断APE但对病情轻重的评估、筛选疑似患者有重要作用,82,消化系统疾病评分,危重患者胃肠功能障碍/衰竭定量诊断/评分急性上消化道出血的Rockall评分急性重症胰腺炎的Ranson评分急性重症胰腺炎的Glasgow（Imrie）评分急性重症胰腺炎器官功能和代谢并发症的Binder评分,83,急性上消化道出血的Rockall评分,Rockall于1995年提出对病死率有可重复性预测价值,84,急性上消化道出血的Rockall评分,85,急性上消化道出血的Rockall评分,03分死亡危险很低45分死亡危险可达3068分最高死亡危险可达50以上对死亡危险性的预测准确性高于再次出血危险性的预测,86,急性重症胰腺炎的Ranson评分,Ranson于1974年提出,87,急性重症胰腺炎的Ranson评分0-2轻型3-4中型5以上重型,88,急性重症胰腺炎的Ranson评分,Ranson评分3分，判断为SAP敏感性75特异性77病死率随Ranson评分的上升而升高但是仅适用于入院48小时以内缺乏动态观察功能,89,急性肾功能严重程度评分,急性肾小管坏死个体病情严重性指数（acutetubularnecrosis-individualseverityindex，ATN-ISI）SHARF评分,90,急性肾小管坏死个体病情严重性指数,Liano等于1993年提出,91,急性肾小管坏死个体病情严重性指数,92,急性肾小管坏死个体病情严重性指数,ATN-ISI0.85死亡率达100ATN-ISI0.75均需透析治疗ATN-ISI0.580.75肾功能不能完全恢复ATN-ISI0.58肾功能能够恢复正常,93,弥散性血管内凝血评分,IS