护理不良事件原因分析与警示教育PPT参考幻灯片

护理不良事件原因分析与警示教育,门诊部：何佳孟,1,主要内容,一、我院2017年上半年护理不良事件的数据,二、护理不良事件的定义、类型、分级、“负效应”,三、护理不良事件管理质量评价标准,四、我院护理部对护理不良事件的管理制度及流程,五、护理投诉管理质量评价标准,六、我院关于投诉的管理制度及流程,七、案例分享,2,一、2017年上半年护理不良事件的数据,3,数量最多,上升最快,4,5,医院吸引病人靠医生留住病人靠护士病人可以没有县医院县医院不能没有病人,做好护理工作尤其重要！,分享一个观念，与在座的各位同仁共同领会：,6,二、护理不良事件的定义,护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。为准确体现医疗事故处理条例的内涵及减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以现以护理不良事件来进行表述。,7,CompanyLogo,压疮,其他,自杀,跌倒/坠床,给药差错,导管滑脱,护理不良事件,护理不良事件的分类,8,护理不良事件的分级,0级：事件在执行前被制止。级：事件发生并已执行，但未造成伤害。级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。级：永久性功能丧失。级：死亡。,9,护理不良事件的“经济效益”和“社会效益”负效应,A、患者：1、增加痛苦2、延长住院日3、增加经济负担B、医院及员工：1、影响护理队伍形象2、影响医院形象3、严重者可能导致恶性事件的发生4、其他.,C、长期：1、患者满意度降低2、患者对护士的信任度降低，认可度下降，护士的社会地位更低,10,三、不良事件管理质量评价标准,11,四、我院护理部对于护理不良事件管理制度,（一）、护理不良事件定义、分级（同上）,（二）护理不良事件上报程序、方式,（三）护理不良事件的防范及处理,附2.护理纠纷或事故处理流程不良事件上报程序,附3.紧急封存病历程序防范及处理,附1.不良事件的上报流程,12,（一）护理不良是事件的定义、分类、分级（上文已分享）（二）护理不良事件上报程序1.护理不良事件的上报范围:（1）可疑即报：只要护士不能排除事件的发生和护理行为无关即报；（2）濒临事件上报：有些事件虽然当时并未成伤害，但根据护理人员经验认为再次发生同类事件可能会造成患者伤害时亦需上报。,13,2.发生护理不良事件后的报告时间：（1）一般不良事件：立即报告护士长，24小时内填报护理不良事件报告单。（2）严重不良事件：当事人立即报告护士长、科主任或总值班，同时上报医务科和护理部，护士长于6小时内填报护理不良事件报告单。,14,3.发生护理不良事件后的报告方法：实行网络直报，事件发生后在要求的时间内通过网络将填报的护理不良事件报告单上传至护理部，10日内将书面处理意见上报护理部。,15,（二）鼓励护理人员通过口头、书面或网络等多种方式主动报告护理不良事件：1.对主动上报不良事件科室及责任人，根据对患者造成的后果经护理部讨论予以减免处罚。2.对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予奖励。3.对主动上报不良事件的非责任护士给予表扬。4.对未主动报告不良事件者视情节给予相应处罚。,16,（三）护理不良事件的防范及处理1.有护理风险防范制度及措施，对护理质量定期进行分析及改进。2.建立护理不良事件登记本，及时据实登记。,17,3.发生护理不良事件后应及时评估事件影响，所在科室及护理部积极采取有效措施，尽量减少或消除不良后果。4.发生护理不良事件后，科室应妥善保管有关记录、标本、化验结果及相关药品、器械等，不得擅自涂改、销毁。,18,5.发生护理不良事件后，所在科室须认真填写护理不良事件报告单，由本人记录发生不良事件的经过、原因、结果以及对不良事件的认识和建议。护士长应对事件发生过程及时调查，在一周内组织科内讨论，分析原因、影响因素及管理等各个环节，提出改进意见及方案并呈交科护士长，跟踪改进措施落实情况并评价效果。科护士长应对科室意见或方案提出建设性意见，并报送护理部。,19,6.护理部应及时组织护理质量管理委员会对发生的护理不良事件进行分析，确定性质，并提出整改建议及处理意见，返回给科室并督促改进。7.护理部每半年对上报护理不良事件进行分析，制定整改措施，并组织全院护理人员认真学习，严格实施，以消除护理安全隐患及缺陷。8.护理事故的管理参照侵权责任法执行。,20,附1.护理不良事件上报流程,21,附2.护理纠纷或事故处理流程,22,附3.紧急封存病历程序1、病人及家属提出封存病历要求后，医护人员应及时向科主任、护士长汇报，同时上报医务处，在医患双方在场的情况下进行病历封存。2、若发现在节假日、周末或夜间，直接通知院总值班备案，协助处理。3、封存的病历由医务科保管，需要启封时，必须有医患双方在场。4、封存方法：将病历装入文件袋内，两边开口贴上封条，注明年月日时分，由双方签字。,23,五、投诉管理质量评价标准,24,六、我院对投诉的管理制度及流程,（一）、投诉途径与渠道。1.医院设立投诉监督电话（0817-722611,、7222774）、电子邮箱（2931169225）、院长信箱、意见投诉箱，各科室、班组设意见簿（本）。2.公共事业发展科为综合接待受理、协调投诉科室，其他职能科室受理职权范围内的投诉。3.建立院总值班制度，实行24小时值班，接听电话接待来访、处理投诉。,25,（二）、受理投诉的部门和范围1.院办公室：受理行政事务与管理、职工劳动纪律方面的投诉。2.党办：受理医德医风、职工违纪反面的投诉。3.医务科：受理医疗质量、医疗纠纷方面的投诉。4.护理部：受理护理质量、护理纠纷、院内感染方面的投诉。,26,5.信息科：受理医疗收费记账，医疗物价方面的投诉。6.保卫科：受理医院安全方面的投诉。7.总务科：受理后期保障方面的投诉。8.药剂科：受理药品质量、价格及药事管理方面的投诉。,27,9.设备科：受理设备管理方面的投诉.10.各病区、科室受理本科室范围内的投诉，并负责沟通或上报患者对其他部门或科室的投诉。11.其他应该受理的投诉事件由相应的职能科室受理。12.以上各科室，要根据必要，将投诉的具体情况，分别向分管院长、院长汇报。,28,（三）、受理投诉条件1.投诉人必须是到我院诊治或工作关系过程中，因自己的合法权益直接受到侵害的患者和合法代理人。2.有明确的投诉对象，有明确的事实根据和具体要求。3.投诉人应有文字资料，或本人口述由受理部门笔录后，投诉人签字或盖章后作为投诉材料。电话方式投诉的，投诉人应报出真实姓名、联系地址、通讯方式，受理科室应做好记录。投诉的匿名信件和电话，按国务院信访工作条例和中纪委对匿名信处理规定等有关文件精神办理。,29,（四）、投诉处理1.各科室应建立群众来信来访和投诉记录本，确定接受处理投诉的工作人员2.投诉人到院领导、各科室口头投诉的，当时能够口头回复而投诉人又满意的，可以不按照程序办理，但必须做好处理记录。在自己职权范围内处理不了的，应带投诉人到相关科室，受理科室对投诉事件当时不能答复需要立案调查的，应在7日内做出是否受理的决定，并通知投诉者。3.对缺少凭证和情况不明的投诉，要及时通知投诉人，待补齐所需材料后受理。,30,4.投诉内容涉及多个科室、部门的，有为首的部门（科室）牵头，其余部门必须无条件地配合处理，不得互相推诿、影响投诉事件的办理。5.在调查核实事件时应有两人随行，要认真做好笔录并让调查人签名盖章。6.受理投诉的科室部门和办理人员要以事实为根据，以法律法规为准则，公正处理投诉，保护双方当事人的合法利益。在查清事实、分清责任的基础上进行调解处理、使投诉人和被投诉人双方互相谅解、达成协议。,31,7.对有重大影响、疑难、复杂、的事件、实行集体会审、并征询法律顾问的意见，做到定性准确、处理得当，保证办理质量。8.对投诉立案调查的投诉事件，受理部门应在30日内向投诉者做出书面答复，对疑难、复杂的案件最迟不能超过60日，并告知投诉者延期理由。书面答复要写明以下内容：调查核实情况；事实根据；责任及处理意见。,32,9.对调解无效的事件，及时告知投诉人按法律法规程序处理。10.投诉人无理取闹，经劝阻、批评教育无效的，或投诉人捏造事实，诬告陷害他人，应及时告知公安部门处理。11.投诉处理完毕后，整理与事件有关的资料，立卷归档，留档备查。,33,（五）、处罚措施有下列情形之一，造成严重后果的，按医院有关规定、国务院信访条例|国家有关法律法规进行严肃处理：1.受理投诉科室、部门应当作为而不作为，或滥用职权、侵害投诉人合法权益的：2.适用法律法规错误或者违犯法定程序、侵害投诉人合法权益的;3.对收到的投诉事项不按规定登记的；,34,4.对属于其法定职权范围的投诉事项不受理的；5.因投诉事项故意挑拨离间、激化矛盾的；6.职能科室、部门未在规定期限书面告知投诉人是否受理投诉事项的;7.推诿、敷衍、拖延投诉事项办理或未在规定期限内办结投诉事项的；8.对事实清楚，符合法律法规、规章或者其他规定的投诉请求未予支持的；,35,9.将投诉人的材料或者有关情况，未经投诉人同意外泄，或转给被投诉人的人员或部门的；10.办理部门或人员在处理投诉事项过程中，作风粗暴，激化矛盾并造成严重后果的；11.打击报复投诉人，构成犯罪的，依法追究刑事责任。,36,医院投诉处理流程,37,目的：善于主动学习和借鉴他人经验，从错误中学习，警钟长鸣,七、案例分享,38,1、别人流血得到教训，这是代价最小的教训2、自己流血得到教训，这是代价最大的教训3、自己流血别人得到教训，自己还没有得到教训，这是最可悲的教训,39,案例1,22:00一患儿以发烧收入病房，入院后护士给予入院介绍，并告知紫外线灯的开关不能随意打开。早晨6点护士巡视病房，发现紫外线灯开着，赶紧关了，并问了一句：什么时候打开了？事后，患儿和家属发生了不同程度的不良反应，多次到医院要求赔偿。思考：1、22:00夜班，什么时段？2、分级护理制度？核心制度落实情况,40,分析原因：1、紫外线的开关安装的位置不合适，未贴上警示标签。2、护士巡视不到位。3、护士的安全意识不强，宣教不到位。警示：健康指导应体现人文关怀，并了解患者的理解和接受能力。,41,案例2,22:30分一胰腺炎患者住院，医嘱持续胃肠减压，中班护士接班未开启胃肠减压装置，致使患者腹胀加重。晚11点夜班医生查房发现此事件，并立即开启胃肠减压开关，二十分钟后患者腹胀症状明显减轻。思考：1、22:30夜班，什么时段？2、交接班制度？核心制度落实情况3、医护一体化的重要性？,42,分析原因：1、护士交接班制度未落实，护士巡视病房不到位。2、未掌握胃肠减压的目的，未掌握胃肠减压对疾病治疗的重要性3、护士对患者病情掌握不全，专科护理知识缺乏，对管道护理安全意识不强。警示：严格落实交接班制度，加强病情观察及专科知识学习。,43,案例3,患者常规输液，液体未滴完，护士拔了针，发现还有液体后给患者解释，并重新进行输液。思考：查对制度核心制度落实情况？,44,分析原因：1、护士未做好三查七对。2、护士未执行操作流程。,45,案例4,有一位年过花甲的男性病人，到一个职工医院看病，医生医嘱：青霉素试敏。护士严格按操作规程配置了试敏液并做了试敏。结果“阴性”。按医嘱为病人静点青霉素。扎上针不一会儿，病人感觉心慌、难受，呼吸费力，护士赶紧叫来了医生，医生诊断心脏问题，急检心电，测量血压，并立即给予药物治疗。结果无效死亡。家属不能接受这一事实，申请医疗鉴定，专家讨论认定病人死于“青霉素过敏”。并认为，护士操作无误，但医生、护士对病人的病情估计不足，诊断有误是病人死亡的原因。假如当时就确定是青霉素过敏并按青霉素过敏实施抢救，病人有可能免于死亡。思考：临床思维能力等、靠、要还是充分发挥主观能动性？,46,提示：在青霉素过敏试验结果阴性的人群当中，仍然有7%的人有发生过敏性休克的可能。皮试期间，不能离开病房，以便于观察。警示：药物过敏试验阴性者输液过程也应加强观察，首次输液速度应先调慢，观察一段时间无反应再调整速度。护士必须掌握药物过敏临床表现及抢救知识，在医生未准确判断病情时给予提示，“医生，此病人是否是药物过敏？”，以免诊断失误贻误抢救时机。,47,案例5,一位个体医生，用挺便宜的价格买了一批“先锋霉素5号”。一天，他病了，他躺在自己诊所的诊察床上，自己为自己静点他自己诊所的刚买的“先锋霉素5号”。不一会儿他夫人从里屋出来，发现丈夫静静的躺在床上没动静，走进一看：已经死了。结果：个体医生买进的、价格便宜的“先锋霉素5号”安瓶内实际装的是“青霉素”，而标签却是“先锋霉素5号”。思考：医院对外来药品的管理？科室对外来药品的管理？护士对外来药物的管理？,48,提示：护士有职业护士的职业要求，当不知道药物的确切来源时，千万不要随便为别人注射药物，出事就糟糕了。保护自己是最重要的。警示：不要为任何人注射来源不明的药物。,49,案例6,一鼻中隔术后患者，主班护士处理术后长期医嘱时只抄写了一张输液卡，而未按医嘱更改治疗单，而当天全科总医嘱已核对过了，第二天，第三天是休息日，主班都未按常规核对医嘱，致使患者两天未用止血药，她们执行的仍然是术前的长期医嘱！思考：1、如果患者出血怎么办？2、如果因此引发患者及家属医闹怎么办？,50,教训：1.处理医嘱时要养成好习惯，先转抄各种执行单，核对后再签字。2.任何时候不要有侥幸心理，查对制度不能走过场。3.必须落实每日查对医嘱的护理要求。,51,案例7,有个护士上夜班，很忙，给病人的脚上打上甘露醇，也没巡视，到拔针时，病人的注射部位都肿了，甘露醇都输在血管外，也没处理，到第二天，病人的脚又红又肿又痒，上白班的护士给他马上用50%的硫酸镁持续湿敷，一直敷了3天，才消肿。思考：1、时间的发生是不是无法避免？2、如果患者皮肤坏死怎么办?,52,防范措施：如果护士忙得实在顾不上巡视，可在输液时对病人及其家属说：“输液处千万不能肿！否则会坏死！”如此，若输液处有渗漏，病人家属会心惊胆颤地跑来告诉你：肿了！”经验总结：忙时，有劳家属代观察！警示：特殊药物输注过程加强观察，特别是输液的部位，并向患者及家属作必要的宣教以协助观察。,53,案例8,有一位无名高热病人，极度衰竭，“恶液质”状态。一日，病人烦躁，进修医生医嘱：冬眠灵一支肌肉注射。一位老一点的护士值班。护士说：医生，请你写上剂量。医生急眼了：让你打一支就打一支，你是医生还是我是医生！护士拿了一支50mg的冬眠灵给病人肌肉注射。结果病人血压下降，再也没升上来。思考：原则该不该坚持？,54,分析此护士没有坚持医疗原则。警示：原则上不执行口头医嘱，紧急情况下若执行口头医嘱，护士复述经医生核实无误后，方可执行，并保留空安瓿留做记录。,55,案例9,在同一个病房住着两位年轻的女病人。其中一位女病人的床位靠近窗户，阳光照射进来，床上很热，她和另一位女病人开玩笑：咱俩换床吧。好吧。两个人换了过来。两位女性病人同时需要输血，分别是O型血和B型血。护士推着治疗车来了，车上放着两袋血，一袋是O型血，一袋是B型血。护士按印象中的病人应该住的床位，麻利的为两位病人输上了血。不一会儿，一位女病人喊到：我腰疼的厉害！结果大家知道了吧？输错血了，其中一位病人发生了溶血反应。,56,警示：应严格输血查对制度，用两种识别患者的方法再次核对患者的床号、姓名、血型、（RH因子）及交叉配血试验的结果，严格执行三查十对，双人核对并签名。一旦输错血，后果极严重。各种操作前切记查对姓名，并向病人说明床位不可随意调换，不能凭过人印象。,57,案例10,一位手术后病人死于心脏病突发。医生很纳闷：不记得病人有心脏病呀。再次检查病例，发现病人的心电图提示“心动过缓”，而在体温单上脉搏记录每天每次都是80次/分左右。医生每天查房时都要看一下体温单的生命体征。医生也太粗心了。我不敢说护士有什么责任，但据说，有很多护士每天在测量病人体温时并不测病人的脉搏，只是靠目测病人的状态来估计脉搏的次数。我认为，这样的护士出事故是必然的，不出事故才是偶然的。警示：对你记录的每个数据负责。,58,案例11,一位中年晚期胃癌行“开关术”，回到病房已经中午。手术医生吃饭去了，病人家属也吃饭去了。值班护士在护理站坐着，实习护士主动去给病人量血压，回来和护士老师说：病人血压有点低。值班护士“唔”了一声，没动地方。当时值班医生也在护理站坐着，值班护士没有向医生反映病情。没有人再去看病人。不久，病人死了。判定护士有责任，结果护士做了经济赔偿。分析：护士及医生对病化病情变化麻木不仁。警示：患者有异常征象，应及时观察病情，发现病情变化应及时向医生报告，并做好护理记录。,59,案例12,有一位护士，医生下临时医嘱：西地兰0.4加入液体中静脉注射。这位护士没有执行这个医嘱，对医生说：医嘱错了，重写。医生看了半天不知道咋回事儿护士只好告诉他：剂量出了问题，我不能执行这种剂量的医嘱。医生不以为然：你给写上mg不就行了么，反正你也不会真的按这个剂量给病人打针的。护士说：那不是我的职责。我的职责是执行正确医嘱。警示：常用药物的剂量应牢记，对不熟悉的药物应向医生核对剂量。,60,案例13,：有一个年轻的护士在配药:5%葡萄糖+10%氯化钾10ML,由于500ML的葡萄糖刚用完,没来得及去搬,就让她用250ML两瓶,没有经验的她把10ML的氯化钾加在一个250ML的瓶里,结果病人出现胸闷,气逼,呕吐.幸好发现的早,处理的及时,不然后果不敢想象。警示：牢记250ml液体加钾不超7.5ml，500ml液体加钾不超15ml。,61,：医生为正输糖水的病人补开一支kcl10ml液，护士抽吸钾液后来到病床前，消毒瓶塞后将钾液注入正在补液的吊瓶内，转身离去。几分种后家属急呼病人不行了，速去病房发现病人面色苍白、心慌胸闷、胸痛，很快昏迷。经过抢救病人好转。当时不知什么原因，事后分析系护士将钾液注入倒挂的液瓶后未摇晃吊瓶，致瓶颈部高浓度钾液输入病人体内所致。,62,术中,巡回发现治疗台上有一只空氯化钾安瓶,急问:谁用的这只药?都说没有用.这时麻醉一看说:这好像是我刚才放下的.原来他把氯化钾当成氯化钠用来配麻药了.幸好还没有推药,大家都吓出了一身冷汗.后来这位医生说:如果真出了事,药房也有责任,你们护士也有责任,取药时怎么不检查?因为我是从氯化钠的盒子里拿的药.可是他拿药的时候谁也没有注意.不过我们都应该把好每一关!因为“我们是在和生命打交道。”警示：药盒里的药也有装错的时候，抽药前、抽药后、用药前切记保留安剖查对。,63,案例14,病人基本情况介绍：3床，刘丽，女，23岁，因孕足月，下腹阵痛5小时于2011-1-8入院。入院诊断：G1P0孕38W+3dLOA临产；产后诊断：G1P1孕38W+4dLOA顺产活婴。,64,事情经过：产妇于2011年1月8日晚上18时30分顺产分娩，20时30分轮椅返回病房，嘱尽早解小便。于23时，起床到卫生间