压疮护理进展

压疮护理进展,1,课 程内容,压疮概述（定义、分期及形成的因素）压疮的预防及治疗压疮各期的护理,2,压疮的定义,又称压力性溃疡（pressure sore）是由于压力所致的营养血供与机体组织发生交换障碍的末期结果，临床表现为骨骼隆突与硬面长时间压迫后软组织渐进性的局部性区域内的细胞坏死和溃疡。或：指身体某一部位过度受压，由压力、剪力和摩擦力而导致的皮肤和深部组织的溃疡。 （国际造口治疗协会及美国国家压疮学会）,3,压力：局部长时间承受超过正常毛细血管的压力（32mmHg)毛细血管闭合、萎缩、阻止血液流动压疮,压疮相关定义,概述,4,压疮相关定义,剪切力：是由两层相邻组织表面间的滑行而产生的进行性相对移动，是摩擦力与压力相加而成，与体位有密切关系。,概述,5,剪 切 力,概述,6,摩擦力：作用于皮肤,易损害皮肤角质层。人体处于不稳定的体位，持续倾滑的趋势，则摩擦力作用于上皮组织，能去除外层的保护 性角化皮肤，增加对压疮的易感性。床面皱褶不平，存在渣屑或 搬动时拖、拽、扯、拉病人 均可产生较大的摩擦力。,压疮相关定义,概述,7,体重的承重面与骨隆突之间的局部组织长期受压导致 组织缺血缺氧坏死,O2,O2,O2,压疮发生机理,概述,8,压疮分期,皮肤受压血运障碍缺氧(乳酸、CO2堆积)皮肤表皮潮红产生红斑（皮肤完整，出现指压不退色的红印）,期：红斑期,概述,表现疼痛、变硬、表面软，与周围组织相比发热或冰凉。,9,期: 水泡期,表皮、真皮层分离与破裂，形成完整或破裂的水泡。 表皮或真皮受损，但尚未穿透真皮层（平均愈合时间8.7至38天）。 表现：疼痛、水泡、破皮或小浅坑,概述,10,期: 浅度溃疡期,表皮或真皮全部受损，穿入皮下组织，但尚未穿透筋膜及肌肉层。 表现： 有不规则形状的深凹，伤口基底部与边缘连接处可能有潜行凹洞，伤口床可有坏死组织及渗液，但基本无痛感。,概述,11,IV期: 深度溃疡期,皮肤广泛性受损（全皮层损害），涉及筋膜、肌肉，骨骼及支撑结构（、IV期压疮的愈合期平均为69天）。 表现： 肌肉或骨头暴露，可有坏死组织，潜行深洞瘘管、渗出液,概述,12,不可分期阶段表现,溃疡的底部被伤口床的腐痂和/或痂皮覆盖全层皮肤组织受损，只有足够的腐痂或痂皮剥落，才能确定真正的深度和分期。,概述,13,形成压疮的局部主要因素,持续性压力摩擦力剪切力潮湿 温度,概述,14,形成压疮全身因素,老龄化贫血、水肿、营养不良内分泌失调酗酒晚期肿瘤、终末期疾病败血症血管-神经病变躁动或主动活动性差疼痛等等,概述,15,压疮的易发部位,80的压疮发生于骶尾部和足跟部,概述,16,压疮的易发部位,仰卧时,侧卧时,俯卧时,概述,17,常规预防压疮的方法,减压,确定危险因素,皮肤护理，保持皮肤卫生，防止破损,观察皮肤的状态,护理教育,预防与治疗,18,压疮的预防,1、健康教育护士和病人/家属一起对发生压疮的可能性作出评估让病人/家属了解皮肤护理与压疮的关系，变被动为主动，积极参与自我管理2、尽早评估风险，建立翻身卡按时翻身： 入院时进行评估，37天评估一次，随时发生病情变化重新评估,预防与治疗,19,压疮发生危险部位的 皮肤护理,保持皮肤清洁、干爽，防擦伤避免用刺激性洗液，易用温水及中性洗剂避免局部受压，保持床单位整洁干燥使用防压疮皮肤护理液：赛肤润，改善皮肤微循环，营养状况，提高皮肤抵抗力在高危人群可能受压部位贴水胶体敷料,预防与治疗,20,注意：检查危险区域的皮肤 在危险区域禁止以下行为：拿捏按摩-伤害皮下组织，增加剪切力 酒精擦拭-皮肤干燥 油膏-堵塞皮肤毛孔，使皮肤排泄、呼吸功能受碍 冰敷/吹风机-改变皮肤环境，造成微血管扩张橡胶气圈-阻断四周血液循环侧身体位90-压力增大抬高床头过高-增加剪切力,压疮的预防,预防与治疗,21,压疮的预防,3、减压护理：避免局部组织长期受压 经常更换体位：缓解或移除压力源保护骨隆突处和支撑身体：使用海绵垫，充气床垫、软枕、水 床、水垫、气垫、啫哩垫、 泡沫 等行减压护理。 压力分布：30度斜坡侧卧。,预防与治疗,22,压疮的预防,4、创造湿性愈合环境：优化伤口愈合环境密闭湿性愈合清除坏死组织清洁伤口应用局部伤口处理的敷料（填充死腔）吸收多余的渗液在出现伤口感染征兆时，进行细菌培养,预防与治疗,23,压疮局部治疗方法,传统换药方法高压氧治疗 红外线、紫外线、低能量激光照射局部使用的药物治疗伤口负压疗法（VAC疗法）/负压引流技术（VSD）湿性疗法手术疗法,预防与治疗,24,传统的压疮处理,吹氧红外线照灯涂红汞、紫药水外敷碘剂喷洒消炎粉骶尾部使用橡胶气圈,预防与治疗,25,干、湿愈合方法揭敷料时创面比较,新生组织造成二次破坏,容易揭除不会对新生组织造成破坏,预防与治疗,26,压疮评估,入院时进行评估，37天评估一次，随时发生病情变化重新评估,部位：大小深度（分期）基底组织,5.潜行/窦道6.深液情况7.周围组织8.感染迹象,预防与治疗,27,压疮各期护理,I期（红斑期）压疮赛肤润改善受压部位的微循环形成脂质保护膜，改善皮肤营养特别适合皮肤营养状况差，长期卧床的患者 必要时使用水胶体敷料、透明薄膜,各期护理,28,水胶体敷料使用注意事项,伤口位于背部或其它易摩擦部位，可用纸胶布四周加强固定，延长使用时间,一般57天如有渗液流出或卷边，请及时更换当水胶体敷料吸收伤口渗液后，伤口覆盖处的水胶吸收渗液后膨胀变色，变成柔软的水凝胶，勿认为是伤口化脓,各期护理,29,期压疮护理,水泡-穿刺抽液，包扎创面无破损或渗液少- 水胶体敷料创面渗液多-管理渗液（泡沫敷料、渗液吸收贴、藻酸盐敷料）换药间隔：2-7天（视渗液量而定）,各期护理,30,期、期压疮创面的处理,彻底清创：去除坏死组织切痂和切开引流：换药间隔 24小时。若不能切痂：用水凝胶与水胶体敷料自溶清创，厚痂用刀片划痕后再使用。 换药间隔2-4天。,各期护理,31,创面过于干燥或有难以清除的坏死组织水凝胶水合软化、水胶体/透明贴膜外固定，敷料换药间隔3-5天。肌腱、骨膜外露时用水胶体敷料保护。 清创时注意保护肌腱、筋膜，防二次损伤。,各期护理,32,有腔隙而渗出少的伤口 注入水胶体膏剂。有空腔而渗出多的伤口 填塞藻酸盐填充条，外用水胶体或泡沫类敷料。换药间隔 2-5天。,级、级压疮创面清创后处理,各期护理,33,不可分期阶段压疮护理,处理原则溶痂、清创伤口床评估按压疮各分期护理,各期护理,34,压疮大创面的处理,负压伤口（TNP）疗法，也称真空辅助闭合（VAC）疗法，是将吸引装置与特殊的伤口敷料连接后，使伤口保持在负压状态后，达到治疗目的VAC是一种新兴的高效、简单、经济促进创面愈合的纯物理疗法，能有效控制创面感染，刺激肉芽组织生长，及时修复组织缺损，具有创面愈合快、感染率低、更换敷料次数少等优点。,各期护理,35,压疮大创面的处理,具体操作：清创，选择合适的无菌海绵，用止血钳将带侧孔的引流管包埋在海绵内，将海绵与创面完全接触，用无菌透明贴封闭整个创面，引流管从创缘引出后与中心负压装置连接，调整负压。必要时行二期缝合或植皮。早期采用持续性吸引治疗48小时，以后采取间断性治疗，负压治疗时间至少每天22小时。负压范围在6.6726.67kPa，随着创面的愈合，压力逐渐减少。敷料更换一般为4872小时一次。,各期护理,36,感染创面的处理,使用银离子敷料：如果使用含碘敷料，注意不能长期使用，1-2次炎症控制住立即停止，否则影响创面的愈合，碘剂对肝脏有毒性作用。换药间隔 1-3天。,各期护理,37,临床目的,肉芽形成,提供适宜环境-促进肉芽生长，渗液管理,上皮生长,