[医药卫生]高血压防治的规范管理

高血压防治的规范化管理,芙蓉区疾病预防控制中心陈海燕84885716,国家基本公共卫生服务规范（2011年版）,城乡居民健康档案管理服务规范健康教育服务规范预防接种服务规范06岁儿童健康管理服务规范孕产妇健康管理服务规范老年人健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范2型糖尿病患者健康管理服务规范重性精神疾病患者管理服务规范传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务规范卫生监督协管服务规范,NCCD,概述：高血压是慢性病中最具普遍性和代表性的疾病, 由高血压引 起的心脑血管在我国的疾病负担和死因顺位中均占首位, 大量研究证明：高血压是引起心脑血管疾病最重要的危险因素。 我国高血压患病率持续增长,我国高血压防治现状：三高三低94%高血压患者血压不达标,2002年中国居民营养与健康状况调查报告,三高,三低,0,5,10,15,20,25,30,35,知晓率,治疗率,控制率,百分比（）,30.2,24.7 ,6.1 ,我国2亿高血压患者应就诊区域分布；90%应分布在城镇社区和乡村高血压等慢病已成为严重危害我国公民健康的重大公共卫生问题基层（社区和乡村）是高血压防治的主战场基层医生是防治高血压的主力军,2000万人,6000万人,1.2 亿人,高血压概念,高血压基本定义高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性心血管损害疾病; 其并发症包括：脑卒中、冠心病、心力衰竭、肾功能衰竭等，具有高度的致死率和致残率，严重危害人体健康。 经非同日（一般间隔2周）三次测量， 血压140和/或90mmHg，可考虑诊为高血压。,高血压防治与规范管理的基本理念,高血压是可控的，大多数患者需长期治疗;降压治疗的好处公认，可降低高血压患者脑卒中及心脏病风险;降压治疗要达标；高血压可改变的危险因素：超重/肥胖, 高盐饮食，长期过量饮酒，体力活动过少，长期过度精神紧张。,血压水平的定义和分级,级 别收 缩 压（mmHg）/ 舒 张 压（mmHg）正常血压120和80正常高值120139和/或8089高血压140和/或901级高血压（轻度）140159和/或90992级高血压（中度）160179和/或1001093级高血压（重度）180和/或110单纯收缩期高血压140和90注：、本表摘自2005中国高血压防治指南；、若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准；、单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。,按患者的心血管危险绝对水平分层 （2009年基层版指南）,注：SBP为收缩压，DBP为舒张压。 1低 2中 5高,简化危险分层,高血压评估与管理：初诊高血压的评估干预流程,高血压治疗目标,高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率；目标血压：普通高血压患者血压降至140/90 mmHg以下；老年（65岁）患者的收缩压降至150 mmHg以下；年轻人或糖尿病及肾病，冠心病，脑卒中后患者降至130/80 mmHg以下；如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低，尽可能降至120/80mmHg。但冠心病DBP低于60mmHg时应引起关注在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况。,降压目标重要的是遵循个体化原则,目前，对于血压波动的认识逐渐深化，BPV是脑卒中和冠心病风险的强有力预测因素。平稳持久降压、有效改善BPV，将带来更多心脑益处。不过，对于BPV的测定方法和预测、评估价值仍有争议。对于降压目标的最新研究结果提示，合并糖尿病冠心病的高血压患者，血压建议控制在120139/7089 mmHg区间内，高于或低于这一区间者危险将增高。（降压并非越低越好）降压目标最重要的是须遵循个体化原则。,建立“社区慢病防治与管理工作模式”,世界卫生组织（WHO）在制定慢性病防控的一系列重要策略反复强调，要将慢性病作为一组疾病，对共同的可改纠正的危险因素进行综合干预。最重要的、可纠正的共同危险因素是三个方面： 1、不健康饮食和能量摄入过量； 2、缺乏体育锻炼； 3、吸烟。当前我国迫切需要建立一种“社区慢病防治与管理工作模式”，高血压防治与管理工作模式是其中之一。,北京“知己健康管理模式”介绍,以健康“四大基石”（合理饮食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡）为基础，开发了慢性病管理的技术手段知己能量监测仪和知己健康管理软件，并制定了慢性病管理的一整套管理流程与个性化服务规范，该模式以独特的“能量平衡、有效运动、量化指导、规范管理”为核心，突出个体化指导，注重非药物干预；以实现医-患互动为关键，在病因治疗（控制健康危险因素，养成健康的生活方式）的同时合理用药，,（一）非药物疗法内容和目标,内 容目 标减少钠盐摄入每人每日食盐小于6克；合理饮食减少膳食脂肪；适量蔬菜水果每日1斤；规律运动每周35次中量运动；控制体重BMI24kg/m2；腰围男90cm；女85cm；戒烟坚决戒烟；限酒不提倡饮白酒；如饮酒，则每日白酒小于1两; 葡萄酒小于2两；啤酒小于5两；心理平衡调节情绪，缓解压力。,中国高血压防治指南（2005）,生活方式改变对血压的影响,（二）高血压药物治疗,高血压药物治疗的原则：小剂量开始多数终身治疗、避免频繁换药合理联合、兼顾合并症24小时平稳降压，尽量用长效药个体化治疗 高血压治疗新观点： 早期干预胜于晚期治疗（尽早降压达标）； 从单纯的控制血压进展到综合控制心血管疾病危险因素包括高脂血症、肥胖、吸烟等，提出抗动脉硬化、降脂和降压治疗在预防心血管事件方面具有协同效应。,常用降压药的种类,钙拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)利尿药受体阻滞剂低剂量复方制剂,单药治疗 vs 联合治疗,血压轻度升高低/中度心血管危险常规目标血压,血压显著升高高/极高心血管危险较低目标血压,选择治疗策略,若未达到目标血压,低剂量单药治疗,2种药物联用低剂量治疗,将剂量增加至足量,换用其他药物低剂量治疗,将联合用药剂量增加至足量,增加第3种药物低剂量治疗,23种药物联用足量治疗,足量单药治疗,23种药物联用足量治疗,若未达到目标血压,高血压的治疗药物治疗,两种药物联合参考方案,实线表示证据支持或推荐使用的组合; 虚线表示证据不足或必要时谨慎使用的组合,噻嗪类利尿剂,血管紧张素受体拮抗剂,钙拮抗剂,ACE 抑制剂,-阻滞剂,-阻滞剂,单片复方制剂，提高血压达标率,单片复方制剂如颉沙坦/氨氯地平复方制剂，适用于轻、中度高血压患者有效控制24小时血压，优于氨氯地平单药治疗组。简化治疗，减少不良反应，提高患者用药依从性，更有效、持久控制血压。,常用降压药种类, 常用降压药五类：钙拮抗剂（CCB），血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）。血管紧张素受体拮抗剂（ARB），利尿剂（噻嗪类）、阻滞剂。以上5类降压药及固定低剂量复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的选择药物。此外还有受体阻滞剂和其它降压药。根据国家基本药制度，基层降压药选择应考虑安全有效，使用方便，价格合理，可利用的原则，,降压药选择, 医生应对每一患者进行个体化治疗，根据 具体情况选择药。 首先掌握药物治疗的禁忌症和适应症，根 据病情和患者意愿选择适合该患者的药 物；治疗中随访病人，了解降压效果和不良反应。 考虑降低高血压患者血压水平比选择降压药种类更重要。,钙拮抗剂（CCB）, CCB无绝对禁忌症，降压作用强，对糖脂代谢无不良影响；我国抗高血压临床试验证据多，证实可降低脑卒中事件适合大多数类型高血压，尤对老年，单纯收缩期高血压，稳定心绞痛，冠状或颈动脉粥样硬化，周围血管病适合。可单用或与其它4种药合用，慎用于心衰，心动过速；不稳定心绞痛者不用硝苯地平。少数人可有头痛，踝部水肿，牙龈增生,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）, 降压作用明确，保护靶器官证据多，对糖脂代谢无不良影响 适用于1-2级高血压，尤对伴心衰，心梗后，心功能不全，糖尿病肾病，非糖尿病肾病，代谢综合症，蛋白尿/微蛋白尿有益。可与小剂量噻嗪利尿剂二氢吡啶类钙拮抗剂联用。对双肾动脉狭窄，高血钾，妊娠者禁用可有咳嗽，血肌酐升高，偶见血管神经水肿,血管紧张素受体拮抗剂（ARB）,降压作用明确，保护靶器官作用确切，对糖脂代谢无不良影响。适用于（1-2级高血压，尤对伴左室肥厚心衰，房颤预防，糖尿病肾病，代谢综合征，蛋白尿，微蛋白尿有益）可与小剂量噻嗪利尿剂，二氢吡啶类钙拮抗剂合用禁用于双肾动脉狭窄，高血钾，妊娠注意血肌酐及血钾，偶见血管神经水肿,利尿剂（噻嗪类）,降压作用明确小剂量噻嗪类利尿剂适用于1级高血压，常规量适用于1-2级高血压或脑卒中二级预防，难治性高血压基础治疗药。尤对老年高血压，心衰者有益与ACEI/ARB、 钙拮抗剂合用；与阻滞剂合用注意糖脂代谢噻嗪类利尿剂禁用于痛风；慎用于糖脂代谢异常者大剂量对血钾，尿酸及糖代谢可能有一定影响。注意检查血钾，血糖及尿酸水平,受体阻滞剂,降压作用明确小剂量适用于伴心梗后，冠心病心绞痛，心率快的12级高血压；慢性心衰对心血管高危患者的猝死有预防作用可与二氢吡啶类钙拮抗剂合用禁用于哮喘，慢阻肺，传导阻滞；慎用于运动员，糖耐量异常者可有支气管痉挛，心动过缓等副作用；长期用注意糖脂水平,受体阻滞剂,适用于高血压伴前列腺增生；开始用药在睡前也用于难治性高血压禁用于体位性低血压，心力衰竭使用前、中测坐立位血压，常见副作用是体位性低血压。,基层高血压降压药物选用参考方案（范例1）1 级高血压：(低危),第一套选用方案 第二套选用方案 尼群地平10mg，每日2次 氨氯地平2.55mg，每早1次 依那普利10mg，每日1次 非洛地平缓释片5 mg， 每早1次 硝苯地平1020mg，每日23次 贝那普利1020mg， 每日12次 复方降压片12片，每日23次 拉西地平4mg，每日1次 珍菊降压片12片，每日23次 硝苯地平缓释片 20mg 每日12次 卡托普利12.525mgmg， 每23次； 氯沙坦50100mg，每日1次 降压0号 1片，每日1次； 缬沙坦80160mg，每日1次 氢氯噻嗪12.5mg， 每早1次； 替米沙坦4080mg，每日1次 吲达帕胺1.252.5mg 每日1次； 比索洛尔 2.55mg，每日1次 美托洛尔12.525mg，每日12次； 左旋氨氯地平2.5mg，每早1次 复方卡托普利12片，每日2次； 硝苯地平控释片30mg，每日1次第一套选用方案适用低收入患者临床药品应用需慎重，所用药品前须仔细阅读药物说明书，了解适应症、禁忌症、副反应等。,基层高血压降压药物选用参考方案（范例2）2 级高血压：(中危),第一套选用方案第二套选用方案 尼群地平1020mg，每日2次； 氨氯地平2.55mg+替米沙坦40mg，每早1次 依那普利20mg，每日2次； 非洛地平缓释5mg +氢氯噻嗪12.5mg 每日1次 氨氯地平5mg， 每早1次； 贝那普利10mg+氢氯噻嗪12.5mg，每早1次 非洛地平缓释510 mg， 每早1次； 拉西地平4mg+美托洛尔12.525mg，每日1次 左旋氨氯地平2.55mg，每早1次； 氨氯地平2.55mg+复方阿米洛利半片,每早1次 降压0号 12片，每日1次； 尼群地平20mg +卡托普利25mg 每日12次 贝那普利20mg， 每日12次； 氯沙坦50mg+氢氯噻嗪12.5mg，每早1次 硝苯地平缓释片 20mg， 每日2次； 缬沙坦80mg+氢氯噻嗪12.5mg，每早1次 替米沙坦80mg,，每日 1 次； 厄贝沙坦150 mg+氢氯噻嗪12.5mg，每早1次 缬沙坦 160 mg， 每早1次； 左旋氨氯地平5mg+卡托普利25mg，每日1次 氯沙坦100mg，每日1次； 比索洛尔2.5mg+氨氯地平5mg，每早1次 拉西地平48mg，每日1次； 培哚普利4mg+吲达帕胺1.25mg 每早1次 硝苯地平控释3060mg，每日1次； 缬沙坦80mg+氨氯地平5mg ，每早1次 比索洛尔2.5 5mg，每早1次 非洛地平缓释片5mg+依那普利10mg， 每日1次,临床药品应用需慎重，所用药品前须仔细阅读药物说明书，了解适应症、禁忌症、副反应等。,基层高血压降压药物选用参考方案（范例3）3 级高血压：(高危),第一套选用方案第二套选用方案 氨氯地平5mg +替米沙坦80mg，每早1次； 非洛地平缓释片510mg+美托洛尔 12.5mg，每早1次 贝那普利10mg+氨氯地平5mg，每日1次； 缬沙坦160mg+氨氯地平5mg ，每日1次 非洛地平缓释片510mg+氢氯噻嗪12.5mg，每日1次； 氨氯地平5mg +培哚普利4mg，每早1次 硝苯地平控释片30mg+依那普利10mg，每日1次； 比索洛尔5mg+氨氯地平5mg，每日1次 氨氯地平5mg+复方阿米洛利1片，每早1次； 左旋氨氯地平5mg+氢氯噻嗪12.5mg，每早1次 拉西地平4mg+依那普利20mg，每日1次； 氯沙坦100mg+氨氯地平5mg，每日1次临床药品应用需慎重，所用药品前须仔细阅读药物说明书，了解适应症、禁忌症、副反应等。,常用的降压中药,钩藤：清热平肝、熄风解痉。对各种高血压都具有缓和而持久的降压作用。天麻：又称“赤箭”，平肝潜阳，熄风止痉，通经活络。可广泛用于治疗肝阳上亢的头晕目眩，风湿痹痛，瘫痹不遂，肢节麻木，疼痛等症，对心肌缺血起到保护作用。菊花：又称“甘菊”，疏风清热，平肝潜阳，明目解毒。主治高血压头痛，眩晕目赤，及外感风热肿毒等。决明子：又称“草决明”。清肝明目，润肠通便。主治目赤肿痛、失明流泪、青光眼、白内障、便秘，高血压头痛等病症。何首乌：制首乌，能补肝肾益精血；生首乌能润肠通便、解毒。可使动脉粥样硬化的患者减少血栓的形成，改善、纠正并防治心、脑血管病变的发生。枸杞：补益肝肾，明目。主治肝肾阴虚型的高血压，头晕目眩，视力减退，腰膝酸软及糖尿病等，有降压、降糖作用。绞股蓝：能降血脂降血糖。对动脉硬化、冠心病、中风、糖尿病及肥胖等症的防治疗效显著。灵芝：益气补血，养心安神，养肝护肝、抗菌消炎、抗癌等。对血压有双向调节作用，改善心肌供血，预防脑血栓形成。杜仲:杜仲叶10克，绿茶3克，沸水冲泡10分钟；或水煎，每日1剂，温服。,高血压预防的健康教育, 广泛宣传高血压防治知识，提高社区人群自我保健知识，预防高血压的发生； 倡导“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”的健康生活方式，提高社区人群高血压防治的知识和技能； 鼓励社区居民改变不良行为和生活方式，减少高血压危险因素的流行，预防和控制高血压及相关疾病的发生；分类指导，易患高血压人群每6个月测血压一次。,易患高血压的高危对象的标准：,收缩压130-139mmHg和/或舒张压85-89mmHg；肥胖和/或腰围： 男90 cm，女85 cm）；长期膳食高盐。长期过量饮酒每日饮白酒100ml（2两）；男性55岁，更年期后的女性；高血压家族史（一、二级亲属）。,倡导高血压患者的自我管理,内容要点：自我监测血压的能力；自我评估血压的能力；患者对药物作用和副作用的了解；纠正不良生活习惯，如控制体重、低盐饮食、戒烟限酒等；获取健康知识的能力；患者药物治疗、随访管理的依从性；患者对高血压可防可治的信心。,高血压分层分级管理内容,高血压基层防治管理流程图,社区卫生服务中心随访管理方式： 采取门诊、上门及电话随访相结合的方式进行。对离社区卫生服务机构近、身体状况比较好的患者，采取门诊随访。对住所较近、无联系电话、行动不便的患者，采取上门入户随访。对住所较远，有联系电话且有经济条件每天自我监测血糖、血压的患者采取电话随访。,高血压患者的双向转诊,建立双向转诊制度。对患糖尿病的特殊人群（如妊娠和哺乳期妇女）、治疗效果不满意、出现相关并发症等情况的患者，根据规范管理的要求，及时转入上一级医院专科病房住院治疗或门诊治疗，病情改善或稳定后转回社区，实现社区医院一体化管理与治疗。 一 转上级医院： 1 继发性高血压 2 难治性高血压 3 伴严重并发症或病情不稳定 4 需要协助完成特殊化验检查的 5 其他 二 转回社区： 1 诊断明确 2 治疗方案确定 3 病情稳定,高血压管理工作考核,年度考核评价指标（全国慢病管理工作要求）1、工作指标：有慢性病患者早期发现和管理工作计划和实施方案。有针对慢性病患者早期发现和管理的健康教育和支持环境建设。有技术培训计划和实施方案。有工作督导、评估等过程记录和总结文件等。2、效果指标：慢性病患者的知识知晓率/数。各类慢性病患者的管理率/数。各类慢性病患者的规范管理率/数。高血压（糖尿病）的控制率/率。,年度考核评价指标与计算公式,高血压患者建档率是指社区卫生服务机构建档管理的高血压患者人数在社区高血压患病总人数的比例。计算公式：建档率=现建档管理高血压人数/社区已知高血压患者数100%辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数成年人高血压患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（全国）近期高血压患病率指标）高血压患者规范管理率（按高血压患者分级随访管理记录）是指严格按照分级规范管理的高血压患者（进行药物及非药物治疗并定期随访的患者）人数占年度建档的高血压患者总人数的比例。计算公式：规范管理率=规范管理高血压患者人数/社区建档高血压患者人数