气管插管技术

气管插管技术刘改红麻醉科,气管插管技术,在任何急救现场，时间就是生命，赢得时间就能使患者转危为安或死而复生。故建立人工呼吸道不只是麻醉科医师的责任，它应是全体医护人员的责任，因为许多场合不一定有麻醉科医师在场。气管插管是建立人工呼吸道，保障呼吸道通畅，达到机体氧的需求与CO2的排泄的重要措施，是现代麻醉学与现代急救医学必不可缺少的基本技术，是通气支持与呼吸治疗的关键技术，在危重疑难患者与心肺复苏抢救及治疗中发挥着关键作用。因此，建立有效人工呼吸道（气管插管）是麻醉科医师与急诊科、ICU乃至其他医务工作者也理应学会的技术。,气管插管技术,1,3,4,5,气道的应用解剖生理,气管导管、支气管导管、各型通气管,插管辅助器械用具,气管内插管方法,气管内插管并发症,5,6,气管内插管困难,2,口鼻咽喉,下呼吸道,气管支气管肺内分支支气管,上呼吸道,肺,呼吸道,气道的应用解剖生理-呼吸系统,其中口鼻咽部也是呼吸系统与消化系统的共同通道。气管插管前对呼吸系统解剖进行全面检查与评估，可避免一些在操作过程可能遇到的麻烦和困惑。,气道的应用解剖生理-口鼻咽喉的正中矢状面,气道的应用解剖生理-喉软骨及其连接,1.会厌软骨2.舌骨3.甲状舌骨膜4.喉结5.环甲韧带6.下角7.环状软骨8.气管9.杓状软骨10.环状软骨板,气道的应用解剖生理-喉腔的喉镜检查,气道的应用解剖生理-气管与支气管,气道的应用解剖生理-三轴线,OA：口轴线PA：咽轴线LA喉轴线,气管导管、支气管导管、各型通气管,为保证呼吸道通畅与施行呼吸管理（统称为呼吸管理）必须熟练掌握有关应用理论知识和技术，首先要熟悉保持呼吸道通畅的各种器械用具，以及其正确的操作技术。有关器械用具大致可分为两大类：基本器械用具麻醉面罩、口咽通气道、鼻咽通气道、喉镜、气管内导管特殊器械用具双腔支气管导管、喉罩通气管、纤维光导喉镜和支气管镜、发光棒、改良型特殊喉镜、气管导管换置器,气管导管、支气管导管、各型通气管,麻醉口罩口咽通气管（麻醉诱导期，非清醒、麻醉病人，方向）鼻咽通气管（紧急情况下，清醒、口咽通气管频发恶心、面颊部损伤病人，方向）,气管导管、支气管导管、各型通气管,气管导管：经口（型号）成年男性ID7.5-8.5，成年女性ID7.0-8.0，小儿ID=岁/4+4(深度)23cm，21cm，=岁/2+12cm经鼻（型号）成人ID7.0-7.5（深度）经口+3cm,套囊作用：1.为控制或辅助呼吸提供气道无漏气条件2.防止呕吐物沿气管导管与气管壁的缝隙流入下呼吸道（误吸）3.防止吸入麻醉气体从麻醉通气系统外逸注意：90%的患者无法维持SpO290%以上。喉镜暴露困难：在常规喉镜暴露下无法看到声门的任一部分。困难气管插管：常规喉镜下插管时间大于10分钟或尝试3次以上插管失败。,气管内插管困难-概率,视觉困难2-10%插管困难1-4%插管失败0.1-0.3%通气失败0.01-0.03%一旦发生困难气道，维持不能插管，能通气，避免不能插管，不能通气,气管内插管困难-检查方法,临床最常用的有：1、一般视诊2、张口度3、甲颏距离4、寰椎关节伸展度5、颈部后仰度：正常90度6、Mallampati分级7、直接喉镜显露喉头的情况,所有病人都必须在开始实施麻醉之前对是否存在困难气道作出估计,气管内插管困难-图片,一般视诊,下颌退缩（小下颌）下颌退缩的病人下颌间隙较小，使用刚性喉镜检查时妨碍舌体移位,气管内插管困难-图片,气管内插管困难-图片,气管内插管困难-检查方法,正常最大张口时上下门齿间距=3.5-5.6cm,平均4.5cm（三横指）=6.5厘米,插管无困难6-6.5厘米间,尚可在喉镜下插管35度,气管内插管困难-检查方法,级可看到整个喉头结构级声门被会厌部分阻挡级无法看到喉腔结构，只能看到会厌级无法看到会厌，只看到咽后壁,气管内插管困难-处理流程,ABS法则,气管内插管困难-ABS法则,A：寻求帮助（Askforhelp）任何时候寻求帮助始终应放在首要的位置。不管是低年资医生还是高年资医生，也不论是白天还是晚上，立即寻求帮助是对患者最负责的手段。B：呼吸通气（breathing）在寻求帮助的同时，如果还可以用声门上工具进行通气（如反复插管后导致的不能通气、不能插管状况），则立即给予喉罩类、食管-气管联合导管、喉管、口咽通气道、带套囊的口咽通气管、面罩等声门上工具进行呼吸通气（B）。然后进入下一步。S:这个S包含三个含义通气好后，等待患者恢复自主呼吸（S1，spontaneous）或者进行下一步处理，如果无法用声门上工具通气（如喉头巨大肿瘤等）或者通气无效（如喉头严重水肿），则立即进行S2：（Stickcricothyroidmembrane）穿刺环甲膜进行通气，如果因为套管针过小或者没有环甲膜穿刺套件，则立即进行S3（surgicalairway）环甲膜切开或气管切开。必要时当然即可以在穿刺环甲膜进行供氧的同时立即环甲膜切开或气管切开，也可以直接环甲膜切开或气管切开。,气管内插管困难-处理,可以分为无创、微创和有创三种方法，均可用流程中的B和S来处理：无创喉罩（B）食管-气管联合管（B）喉管（B）微创经气管喷射通气(transtrachealjetventilation)(S2)有创紧急环甲膜穿刺套件(S2)钥匙型紧急环甲膜穿刺套件(S2)Melkercricothyrotomykit(S2)外科环甲膜切开术(S3)外科气管切开(S3),气管内插管困难-喉罩,喉罩的适应证1.无呕吐反流危险的手术，尤其是气管插管困难病例2.困难插管使用喉罩之后可作为气管内插管的向导3.通过喉罩可施行纤维光导支气管镜激光烧蚀声带、气管、或支气管内小肿瘤手术4.颈椎不稳定病人最适宜使用喉罩5.眼科手术，较少引起眼压升高，闭角型青光眼病人可列为首选6.腹腔镜检查，因气腹致膈肌抬高而影响呼吸，插入喉罩有利于病人通气7.急救复苏时置入喉罩较简单，使用方便，效果可靠，能争取分秒的宝贵时间8.适用于不需要肌松的体表、四肢手术。也适用于面部烧伤病人,气管内插管困难-喉罩,1.可采用高压蒸汽消毒，并可反复使用2.操作简单、容易，只要病人无张口困难即可3.刺激及损伤小，不易出现喉头水肿、声带损伤、喉返神经麻痹等并发症4.无需使用肌松药，能保留自主呼吸，避免肌松药及拮抗药的不良副反应5.气道阻力小，病人呼吸做功小，呼吸肌不易疲劳6.所需麻醉深度较浅，麻醉药用量减少,喉罩的优点,气管内插管困难-喉罩,套囊前端紧贴食管上段扩约肌前壁套囊两侧位于梨状窝内套囊后上部紧贴舌根，并抵向前方会厌位于勺状凹陷内即使位置不佳，多数情况也可保持良好的通气效果,喉罩放置的正确位置,气管内插管困难-喉罩,喉罩的发展,根据喉罩发明先后时间和用途至今已经推出三代产品：第一代为标准喉罩通气道（又称普通喉罩通气道）（SLMA）第二代为气管插管喉罩通气道（Fastrach-LMA），属于一种专门为气管插管而设计的装置第三代即食管引流型喉罩通气道（又称双管型喉罩通气道，ProSeal-LMA，PLMA）,气管内插管困难-喉罩,Fastrach-LMA与普通喉罩的不同之处：通气管有固定的弯曲度、长度较短和管径较大，可通过管径较大的气管导管，其设计目的是解决通过喉罩行气管插管,气管内插管困难-喉罩,食管