无创应用指南-王长泽

王长泽5-Jun-20,飞利浦伟康学院,无创通气应用指南,问题的提出？,什么是无创通气指南？做为一名销售人员为什么要了解无创通气指南？,场景重现,某年某月某一天，某三甲医院ICU里。,销售：主任，向您推荐一款专业的无创呼吸机主任：我们科室有很多台有创呼吸机了，我们科室没有上无创的患者，而且我们现有的呼吸机都具备无创模式，所以。销售：。,场景重现,某年某月某一天，某医院呼吸科病房里。,销售：张医生，你们科新进的无创呼吸机用的怎么样？主任：你来的正好，上次培训后还没用过，我这有个患者二型呼衰，主任让上无创呢，你帮我看看。销售：。,指南解读,NPPV的基本操作程序,1患者的评估：适应证和禁忌证2选择治疗场所和监护的强度3患者的教育4患者的体位：常用半卧位（3045度）5选择和试佩戴合适的连接器6选择呼吸机7开动呼吸机、参数的初始化和连接患者8逐渐增加辅助通气的压力和潮气量（适应过程）9密切的监护（漏气、咳痰等）10治疗14h后评估疗效11决定治疗的时间和疗程12监控和防治并发症和不良反应13辅助治疗（湿化，雾化等）,NPPV的总体应用指征和临床切入点,NPPV主要适合于轻中度呼吸衰竭的患者。在急性呼吸衰竭中，其参考应用指征如下：（1）疾病的诊断和病情的可逆性评价适合使用NPPV。（2）有需要辅助通气的指标：（3）排除有应用NPPV禁忌证,NPPV的总体应用指征和临床切入点,疾病进展或急性发作,早期呼吸衰竭,严重呼吸衰竭,有创通气,撤机（稳定后）,无创正压通气,无创正压通气的临床切入点(粗箭头代表应用指征与有创通气有一定的重叠),有需要辅助通气的指标：,（1）中至重度的呼吸困难，表现为呼吸急促（COPD患者的呼吸频率24次/min，充血性心力衰竭患者的呼吸频率30次/min）；动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动；（2）血气异常pH值7.35，PaCO245mmHg（1mmHg=0.133kPa），或氧合指数200mmHg（氧合指数：动脉血氧分压/吸入氧浓度）,NPPV的禁忌证,1心跳或呼吸停止2自主呼吸微弱、昏迷3误吸危险性高、不能清除口咽及上呼吸道分泌物、呼吸道保护能力差4合并其他器官功能衰竭（血流动力学指标不稳定、不稳定的心律失常，消化道穿孔/大出血、严重脑部疾病等）5未引流的气胸*6颈部和面部创伤、烧伤及畸形7近期面部、颈部、口腔、咽腔、食道及胃部手术*8上呼吸道梗阻9明显不合作或极度紧张*10严重低氧血症（PaO245mmHg）、严重酸中毒（pH值7.20）*11严重感染*12气道分泌物或排痰障碍*,注：*属于相对禁忌证，在此类患者中，需要特别认真权衡NPPV的利弊后，再决策是否应用NPPV；1mmHg=0.133kPa,推荐意见：NPPV的主要禁忌证是：心跳或呼吸停止、意识障碍、误吸危险性高、呼吸道保护能力差、气道分泌物清除障碍和多器官功能衰竭D级。,NPPV在不同疾病中的应用,（一）慢性阻塞性肺病急性加重期（AECOPD）-A级轻度呼吸性酸中毒（pH7.35）中度呼吸性酸中毒(7.25pH7.35)重度呼吸性酸中毒（pH7.25）,NPPV治疗AECOPD,对于出现轻中度呼吸性酸中毒（7.25pH7.35）及明显呼吸困难（辅助呼吸肌参与、呼吸频率24次/分）的AECOPD患者，推荐应用NPPV。推荐级别：A级对于病情较轻（动脉血pH7.35，PaCO245mmHg）AECOPD患者宜早期应用NPPV。推荐级别：C级对于出现严重呼吸性酸中毒（pH7.25）的AECOPD患者，在严密观察的前提下可短时间（1-2h）试用NPPV。推荐级别：C级对于伴有严重意识障碍的AECOPD患者不宜行NPPV。推荐级别：D级,（二）稳定期COPD-C级,稳定期COPD中NPPV应用的指征如下：（1）伴有乏力、呼吸困难、嗜睡等症状；（2）气体交换异常：PaCO255mmHg或在低流量给氧情况下PaCO2为5055mmHg,伴有夜间SaO24h/d)、治疗有效则继续应用。,（三）心源性肺水肿,NPPV可改善心源性肺水肿患者的气促症状，改善心功能，降低气管插管率和死亡率A级。首选CPAP，而BiPAP应用于CPAP治疗失败和PaCO245mmHg的患者。目前多数研究结果认为BiPAP不增加心肌梗塞的风险，但对于急性冠脉综合征合并心力衰竭患者仍应慎用BiPAP。,（四）免疫功能受损合并呼吸衰竭,对于免疫功能受损合并呼吸衰竭患者，建议早期首先试用NPPV，可以减少气管插管的使用和病死率A级。因为此类患者总死亡率较高，建议在ICU密切监护的条件下使用。,（五）支气管哮喘急性严重发作,NPPV在哮喘严重急性发作中的应用存在争论,在没有应用禁忌证的前提下可以尝试应用C级。治疗过程中应该同时给予雾化吸入支气管舒张剂等治疗。如果NPPV治疗后无改善应及时气管插管有创通气。,（六）NPPV辅助撤机,建议在合适的病例中，可以应用NPPV辅助早期撤机拔管，尤其是在COPD并高碳酸性呼吸衰竭的患者A级。此策略的应用需要掌握其应用指征，注意密切监护和做好再插管的准备。在非COPD患者中，NPPV辅助撤机拔管策略的有效性依据尚不足C级，指征也不明确，不宜常规应用，尤其是不适合用于气管插管操作难度大的患者。,（七）辅助支气管纤维镜检查,对于有呼吸困难和低氧血症和高碳酸血症患者，NPPV辅助支气管纤维镜检查操作过程可以改善低氧血症和降低气管插管风险B级，但应做好紧急气管插管的准备。,（八）手术后呼吸衰竭,NPPV可应用于防治手术后呼吸衰竭，在COPD或充血性心衰患者行肺切除术后的作用尤为明显B级，但不建议在上呼吸道、食道、胃和小肠术后的呼吸功能不全中应用。,（九）肺炎,NPPV治疗肺炎导致的低氧血症的失败率较高，应用需要综合考虑患者的临床状况和疾病的进展等问题，权衡NPPV治疗的利弊。对于合适的患者，可以常用在ICU中密切监护下实施NPPV治疗C级。一旦NPPV治疗失败，应及时气管插管。,（十）急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征（ALI/ARDS）,不建议常规应用NPPV治疗ALI/ARDS，但对于特别适合者可在密切监护下试行治疗C级。如NPPV治疗12h后低氧血症不能改善或全身情况恶化，应及时气管插管有创通气。,（十一）胸壁畸形或神经肌肉疾病,参考指征主要如下：（1）症状：疲劳、晨起头痛、嗜睡、恶梦、遗尿、呼吸困难等；（2）体征：肺心病；（3）气体交换指标：白天PaCO245mmHg；或夜间SaO2下降（SaO210%的总监测时间）；（4）急性呼吸衰竭恢复期但存在CO2潴留或因急性呼吸衰竭反复住院；（5）FVC90%的最低氧浓度对于刚上机时的患者可以给到80%-100%，等到血氧得到纠正后再调下来长时间使用一般应低于50%，以防氧中毒,参数适应性调节,5-20分钟,初使参数,治疗参数,IPAP:6-8cmH2O逐浙增加至15-20EPAP:4-5cmH2O,I型呼吸衰竭可适当增加5-14压力上升时间：0.1秒或者中间档位呼气敏感度：2-3L/min或者中间档位吸气时间：0.8-1.2秒备用呼吸频率：10-12次/分,潮气量的概念,潮气量（TidalVolume,Vt）平静呼吸时，每次吸入或呼出的气体量为潮气量。成人潮气量为400600mL，一般以500mL计算。运动时潮气量将增大。,无创呼吸机的潮气量,如何监测泄露系统的无创呼吸机监测的潮气量均是估算潮气量算法潮气量=流量*时间漏气的影响：计算准确的潮气量均需减去漏气的干扰，因此漏气的算法是否准确也将影响潮气量的准确性,影响潮气量的因素,患者因素疾病引起的肺顺应性变化气道阻力的变化治疗因素呼吸机可调节的影响潮气量的参数药物治疗改变顺应性、气道阻力、呼吸频率潮气量=肺顺应性*（IPAP-EPAP）,潮气量与肺顺应性,潮气量=肺顺应性*（IPAP-EPAP）肺顺应性受到肺组织弹力和气道阻力的影响肺顺应性是疾病严重程度及呼吸机通气效果的指标肺顺应性降低，潮气量小，说明疾病严重经治疗，肺顺应性上升，同一呼吸机参数下潮气量增加，说明疗效好,病例分析,已确诊COPD患者，100KG,用V60呼吸机无创通气辅助治疗，S/T模式IPAP=10cmH2OEPAP=5cmH2ORisetime=3RR=15上机20分钟后，实际监测到患者RR=30次，Vt=100ml,SPO2(血氧饱和度)=75%在呼吸机上下一步该如何调节？,问题？,在给病人设置呼吸机参数时，如果想缓慢地把气体送给病人，应该首先调节哪个参数？IPAP?EPAP?Risetime?RAMP?Ti?SpO2，PO2,PaO2,SaO2,FiO2有什么区别？SpO2:PulseOxygenSaturation脉搏血氧饱和度正常值：98%，在94%以下为供氧不足，SpO290%为低氧血症的标准PO2:partialpressureofoxygen氧分压PaO2:partialpressureofarteryoxygen动脉氧分压正常值：80-100mmHgSaO2:ArterialOxygenSaturat